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TUMORI GASTRICI - Coggle Diagram
TUMORI GASTRICI
FATTORI PREDISPONENTI
ALIMENTARI
- Consumo cibi ricchi di grasso, nitrati (usati per conservare alimenti senza refrigerazione), sotto aceto, sotto sale ed affumicati.
- Scarso consumo frutta, verdura e vitamina C
- Importante consumo di aspirina.
GENETICI
Alcuni esempi:
- Delezione/soppressione p53
- Iperespressione della COX2
LESIONI PRE-MALIGNE
- Polipi
- Gastrite cronica
- Metaplasia intestinale
- Ulcera
INFETTIVI
- Epstein-Barr
- Helycobacter Pylori anche se African Enigma = il continente con maggiore incidenza di infezione da HP è anche quello con minor incidenza di tumore allo stomaco.
CLASSIFICAZIONE
BORMANN (macroscopica morfologica)
- Tumore polipoide o vegetante
- Ulcera con margini rialzati
- Ulcera che infiltra la parete gastrica
- Lesione diffusamente infiltrante
SIEWERT (neoplasie delle giunzione gastro-esofagea)
- TIPO 1 da 5 a 1 cm al di sopra della Z line
- TIPO 2 da 1 cm sopra alla Z line fino a 2 com sotto
- TIPO 3 da 2 cm a 5 com sotto la Z line
LAUREN (microscopica)
- ADENOCARCINOMA DIFFUSO: per lo più donne in giovane età, importante familiarità e più aggressivo. Organizzazione in cordoni mal organizzati, nessuna analogia con la mucosa gastrica normale.
- ADENOCARCINOMA INTESTINALE: più nell'uomo, fattori predisponenti alimentari ed infettivi, maggiore differenziazione con formazioni che assumono strutture ghiandolari e tubulari.
GIAPPONESE
EARLY GASTRIC CANCER
- Early = curabile
- Coinvolte solo mucosa e sottomucosa. Possibile coinvolgimento anche di alcuni linfonodi in questo caso la prognosi peggiora.
- Se diagnosticato in questo stadio 85-100% di guarigione.
-
TIPO 2 A DIFFUSIONE SUPERFICIALE RILEVATO, PIATTO O DEPRESSO
-
ADVANCED GASTRIC CANCER
- Non solo mucosa e sottomucosa ma anche muscolare e sierosa.
- Sopravvivenza a 5 anni = 5-20%.
TRATTAMENTO
-
COSA SI FA SUI LINFONODI
IN EUROPA ED IN AMERICA
Per fare una buona linfoadenectomia è necessario rimuovere 16 o 26 linfonodi praticando rispettivamente una D1 ed una D2 (dissezione).
IN GIAPPONE (MARUYAMA)
D1 e D2 non vengono distinte in base al numero di linfonodi asportati ma in base alla vicinanza con il tumore: es --> se il tumore riguarda la regione antrale i linfonodi paracardiali dx sono una seconda stazione e fanno parte del gruppo N2 per essere asportati, se il tumore fosse invece in regione cardiale farebbero parte del gruppo D1.
E' OPPORTUNO TOGLIERE ALTRI VISCERI? In passato i Giapponesi pensavano che contestualmente alla D2 dovessero essere asportati anche milza e coda del pancreas, si è però visto come questo aumentasse la comorbidità della D2.
EPIDEMIOLOGIA
- 5° tumore più diffuso nel mondo, particolare incidenza in Asia, America centrale e del Sud (soprattutto versante pacifico in cui diffuse infezioni da HP), meno diffuso in America del Nord e Nord Europa.
- Mortalità = 70-80% tranne in Giappone dove è del 40%.
- Sopravvivenza a 5 anni = 28%
LOCALIZZAZIONE
- 50% regione antrale
- 30% corpo
- 20% fondo
MA si è assistito ad un progressivo shift in senso prossimale di questo tumore soprattutto nel mondo occidentale forse per la maggiore incidenza del reflusso gastro-esofageo.
DIFFUSIONE
- LOCO-REGIONALE infiltrazione organi circostanti come pancreas, colon trasverso e peritoneo perietale.
- PER VIA LINFATICA
- PER VIA EMATICA
- METASTATIZZAZIONE TRANS-CELOMATICA: quando tumore invade tonaca sierosa le cellule neoplastiche piovono nella cavità peritoneale intaccando prevalentemente grande omento, e scavo pelvico (tipica metastati ovarica = tumore di Krukenberg)
SINTOMI E SEGNI CLINICI
- SINTOMI tutti tardivi e piuttosto aspecifici, unico sintomo più precoce è dispepsia che però viene spesso sottovalutata. I sintomi comprendono calo ponderale per anoressia e sazietà precoce, dolore epigastrico, vomito e disfagia se vicino al cardias.
- SEGNI CLINICI:
DIAGNOSI
- In passato rx con bario che vedeva bene le forme vegetative, ulcerative ed infiltrative.
- Oggi vengono eseguite endoscopia (elevata accuratezza diagnostica), TAC (poco utile nel valutare quanto la lesione si approfonda nella parete gastrica, quali sono i linfonodi colpiti e se siano presenti eventuali metastasi, soprattutto formatesi per metastatizzazione transcelomatica --> serve laparoscopia diagnostica), ecoendoscopia (fa quello che la TAC non riesce a fare) e laparoscopia diagnostica (incisione sopra ombelico, sulla fascia muscolo-aponeurotica e sul peritoneo, quindi si infila telecamera e si va a vedere se nella pelvi e nelle cupole diaframmatiche c'è malattia. Se presente prima di essere sottoposto ad intervento chirurgico deve sottoporsi a chemioterapia neoadiuvante). PET soprattutto se si sospettano localizzazioni a distanza.
TERAPIA MULTIMODALE
- USA ED ASIA = chemio o radioterapia post-operatoria
- EUROPIA: chemio o radiotp perioperatoria.
Non esiste ancora un consenso globale, prima si pensava che la più efficiente fosse la tp post-operatoria, in seguito si è rivelata efficace anche quella pre-operatoria che presenta inoltre molti vantaggi tra cui: radiazioni funzionano meglio in tessuti ossigenati (ossigenazione migliore prima intervento), precoce trattamento delle metastasi e riduzione del tumore di modo tale da fare un intervento meno aggressivo.