IDENTIFICAÇÃO:
J.S.S.S, sexo Masculino,pardo,casado,57 anos, natural e procedente de Bogocó- PE, residente de Araguaína há 20 anos, trabalha em uma empresa particular de Ferros e Aços na função de serviços gerais.
QUEIXA PRINCIPAL:
Dor na perna
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente refere dor constante em MIE do tipo ´´fisgada e cansada´´ associado a parestesias e redução da força muscular, tem como fator de melhora o uso de medicamentos ( AAS,Sinvastatina e Sebrelat) e como fator de piora o exercício físico e o período noturno. Refere que essa dor apareceu a cerca de um ano e meio e vem evoluindo de forma gradual com piora, queixa- se que a 6 meses a dor intensificou e passou a irradiar-se para MID. Paciente refere que no início do quadro a dor aparecia na deambulação de longas distancias (100 mts) e que atualmente doi em poucas distancias (30mts) com melhora dos sintomas com a interrupção do movimento. No momento da anamnese paciente refere dor em MIE. Nega Sincope, edema, dor em outras regiões e outros fatores associados.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Paciente hipertenso em uso regular de Enalapril 10 Mg a cerca de 1 ano, nega Diabetes e outras comobidades. Medicamentos em uso: AAS,Sinvastatina, Sebrelat e o Enalapril. Nega alergias, cirurgias prévias, acidentes, necessidade de transfusão sanguínea, cartão de vacinação em dias (SIC)
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR
Pai: faleceu de AVE
Mãe: Sem comorbidades conhecidas,como HAS, DM, neoplasias, dislipidemia e doença coronariana.
HISTÓRIA FISIOLÓGICA SOCIAL
Paciente nega ingestão de bebidas alcoólicas, tabagista por 25 anos, em uso de fumo de corda, 20 cigarros dias, refere ter interrompido hábito a 2 anos após orientação médica. Alimentação balanceada, redução de massas e gorduras. Paciente sedentário por conta da dor na perna.
ECTOSCOPIA
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ativo e colaborativo. Postura atípica.Corado,hidratado,eupnêico,acianótico,anictérico e apirético.Bom estado geral e nutricional. Fascies atípica/ enchimento capilar satisfatório
SINAIS VITAIS
FC:95 FR:18 SAT:98% T: 36.6 PA: 140x10
EXAME FÍSICO
CABEÇA E PESCOÇO:
Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros. Mobilidade da traqueia normal.
APARELHO RESPIRATÓRIO
Tórax atípico,eupnêico,sem esforço respiratório. Expansibilidade preservada bilateralmente.FTV uniformemente palpável bilateralmente. Som claro timpânico à percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventícios.
APARELHO CARDIOVASCULAR
Precórdio normodinâmico. Ictus de VE invisível, palpável em em 5º
EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos. RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de turgência de jugular patológica
ABDOME
Abdome plano,sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral.Presença de hérniações em região hipogástrica.Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais.Traube livre.Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos.Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda.
MEMBROS
Ausência de edema, presença de escoriações na pele em região de joelho causados por queda, ausência de sinais de insuficiência venosa.
Panturrilhas livres.
Pulsos periféricos de MIE não palpáveis (Poplíteo, tibal posterior e pedioso). Pulsos femorais palpáveis simétricos e amplos. Pulso poplíteo de MID palpável com amplitude reduzida, pulsos tibal posterior e pedioso de MID palpáveis. Tempo de preenchimento capilar maior que 3 segundos em MIE, e menor que 3 segundos em MID.
HIPÓTESE DIAGNOSTICA PRINCIPAL
Doença arterial periférica - inclui uma série de síndromes arteriais que são causadas por obstrução
aterosclerótica das artérias das extremidades inferiores.
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FISIOPATOLOGIA
Diversos processos patológicos levam à obstrução arterial, provocando sintomas de insuficiência arterial devido à redução do fluxo sanguíneo. O acúmulo subintimal de material lipídico e fibroso (ou seja, placa) estreita o lúmen do vaso, que pode cursar com trombose ou rompimento da placa aterosclerótica, causando oclusão dos vasos a jusante. Vários fatores contribuem para a patogênese da aterosclerose, incluindo disfunção endotelial, dislipidemia, fatores inflamatórios e imunológicos e tabagismo associado.
DIAGNÓSTICO
Imagem vascular geralmente não é necessária para estabelecer o diagnóstico de DAP; no entanto, pode ser indicado para diferenciar DAP de outras etiologias vasculares.A imagem vascular é necessária para identificar os alvos apropriados para a intervenção e para a vigilância contínua após a intervenção.
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATORIA ANGIOPLASTIA
Uma vez escolhida a abordagem cirúrgica, deve-se fazer a preparação pré-operatória do mesmo. Estratificar e avaliar os riscos da cirurgia.Solicitação de exames laboratoriais Uréia,creatinina, ECG,Raio X de tórax e demais exames de rotina, que podem variar de acordo com o protocolo seguido no centro de atendimento.
PRESCRIÇÃO PARA OPERAÇÃO NO DIA SEGUINTE
Dieta zero
Jelco salinizado
SF0.9% 500 ml de 12/12H
Dipirona 500Mg/Ml 2Ml EV 6/6H
Tramal 100Mg =100 Ml de SF 0,9% EV6/6H (Se dor intensa)
Ondasetrona 8Mg EV 8/8H ( Se nauseas ou vomitos)
Omeprazol 20 Mg 1 Cp VO 12/12H
Enalapril 10Mg 1 CP VO 12/12H
Tricotomia no ato anestésico
Higienização do paciente
SSVV+CCGG 6/6H
PLANOS DE CUIDADOS DE ALTA
Seguir as orientações médicas quanto a: uso de medicamento ( continuar tomando as medicações diárias de forma regular), restrição alimentar de acordo com a dieta para hipertenso, antiplaquetário AAS, deambulação precoce, limpeza e curativo no local da cirurgia, e retorno na consulta médica no ambulatório. Controlar fatores de risco, como a cessação do tabagismo e controle da hipertensão.
Orientar o paciente para relatar ao médico caso apresente qualquer sinal de infecção, como febre,
dor excessiva no local operado, vermelhidão, calor local ou secreção
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Índice tornozelo-braquial
Deve ser realizado um ITB em pacientes que apresentem sintomas ou responderem positivamente a uma
revisão de perguntas sobre DAP. Um ITB ≤0.9 é diagnóstico da presença de DAP. Sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. Pode não ser tão preciso em pacientes com artérias não comprimíveis ( Ex: diabéticos crônicos)
Índice hálux-braquial (IHB)
O IHB deve ser usado para estabelecer o diagnóstico de DAP em pacientes com suspeita clínica da
doença no membro inferior, mas nos quais o exame do ITB não é confiável em decorrência de vasos não comprimíveis.
Arteriografia de contraste
Continua sendo o padrão ouro para a avaliação do membro ameaçado. A técnica de subtração digital fornece resolução superior, já que elimina artefatos de ossos e de tecidos corporais densos. Entretanto, é um procedimento invasivo que requer contraste.
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EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de DAP aumenta com a idade, começando após os 40 anos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor,cãibras na panturrilha ou no pé ao caminhar, as quais são aliviadas quando em repouso, Disfunção erétil, Dor mais intensa em uma perna, pulso reduzido.
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FATORES DE RISCO
Tabagismo, diabetes, hiperlipidemia e uma história de doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular
CLASSIFICAÇÃO DE FONTAINE do paciente
I-Assintomático
II A- Claudicação a longas distancias
II B- Claudicação a curtas distancias
- III- Dor isquêmica em repouso
IV- Úlcera ou gangrena
Paciente apresenta Arteriografia de membro inferior esquerdo realizada em 30/10/2019 tendo como resultado: Estenose discreta de artéria ilíaca comum esquerda e oclusão total de artéria femural superficial esquerda. e Doppler arterial de membro inferior esquerdo com dta de 08-10-2019 tendo como resultado: oclusão do segmenrto proximal da arterial femoral esquerda
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