CANDIDIASIS SISTÉMICA EN PACIENTES CRÍTICOS, PREDICTORES DE RIESGO
GENERALIDADES
Las infecciones por hongos se dividen en superficiales y profundas, dentro de las superficiales se encuentran las infecciones de la piel, uñas y mucosas orofaríngeas y vaginales y en cuanto a los órganos de compromiso profundo, mucosa gastrointestinal o torrente sanguíneo.
presente estudio aborda principalmente las infecciones invasivas causadas por Candida sp, es decir, las de origen profundo.
se han asociado a infecciones sistémicas en pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), lo que ha provocado un aumento de la morbimortalidad, especialmente la especie Candida
Especies del género Candida sp. son hongos en forma de levaduras ovales que coexisten como microorganismos comensales, en el individuo inmunocompetente, ya que forman parte de la flora normal de piel y mucosas en la mayoría de los sistemas del cuerpo humano (gastrointestinal, respiratorio y genitourinario)
La candidemia es la forma más común de candidiasis invasiva
Los conceptos de candidiasis y candidiasis invasiva deben quedar claros para el estudio correspondiente
La candidemia consiste en la presencia de al menos un hemocultivo periférico positivo para Candida sp. obtenido en pacientes con signos y síntomas clínicos compatibles.
La candidiasis invasiva diseminada consiste en un síndrome febril sin foco claro y sin respuesta al manejo con antibióticos de amplio espectro, en un paciente con factores de riesgo y con dos hemocultivos positivos para esta especie
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial, la candidiasis es una causa común de morbilidad y mortalidad.
Un estudio prospectivo en los Estados Unidos que analizó 24,179 casos de infecciones nosocomiales encontró que era la cuarta causa más común de ingreso hospitalario
En Suiza, un estudio que duró aproximadamente 10 años informó que Candida sp era la séptima causa más común de infección del torrente sanguíneo intrahospitalario en hospitales de complejidad media
En Colombia, los estudios muestran una distribución similar a los datos obtenidos en el resto del mundo, siendo la quinta causa de infección del torrente sanguíneo
En los distintos estudios revisados se encontró que el principal agente etiológico de la candidiasis invasiva es C. albicans con una frecuencia del 44% al 58% en hemocultivos, seguido por las especies de Candida no albicans, las cuales han aumentado en la última década. , lo que podría explicarse por la aparición de resistencias a los tratamientos farmacológicos
Es de destacar que en América Latina, y específicamente en Colombia, existen pocos estudios que indiquen las cifras específicas de morbilidad y mortalidad para su región y al mismo tiempo no existen estudios de costos asociados a la atención en salud de pacientes con candidiasis invasiva.
FACTORES DE RIESGO
Se pueden dividir en dos grandes grupos
Los relacionados con la atención médica:el uso de catéteres, nutrición parenteral total, cirugía y uso de fármacos antimicrobianos
Los asociados con la edad del paciente: Enfermedades inmunosupresoras, deterioro clínico y comorbilidades
Factores de riesgo para infección invasiva por cándida spp
• Hospitalización prolongada
• Estancia prolongada en uci
• Ventilación mecánica
• Catéter intravascular
• Sonda vesical
• Nutrición parenteral total
• Cirugías
• Antibioterapia
• Corticosteroides
• Inmunosupresión
• Sepsis
• Shock
• Baja función renal
• Hemodiálisis
• Diabetes mellitus
• Transfusión de glóbulos rojos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La presentación clínica de la candidiasis puede simular una infección causada por bacterias.
La infección por hongos puede compartir algunos factores de riesgo que conducen a infecciones causadas por bacterias multirresistentes
No existen signos o síntomas patognomónicos o específicos que permita diferenciarlos
El diagnóstico oportuno y el tratamiento exitoso son vitales para prevenir un aumento de la mortalidad en pacientes críticamente enfermos.
Los espectros clínicos de candidiasis invasiva más frecuentemente descritos en la literatura son: candidemia, endoftalmitis, peritonitis, esofagitis, meningitis y endocarditis infecciosa
La candidiasis crónica diseminada (CDC) se observa a nivel hepatoesplénico y se presenta principalmente en pacientes oncohematológicos
La esofagitis por cándida es una complicación muy común en personas inmunodeprimidas, generalmente acompañada de afectación oral
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Aunque en la literatura el hemocultivo es el estándar de oro para el diagnóstico de candidiasis, tiene una baja sensibilidad (30% -50%) y requiere mucho tiempo para dar resultado.
Los tiempos medios para que el cultivo sea positivo varían según la especie
se requieren entre 35,3 ± 18,1 horas para el crecimiento de colonias de Candida albicans
Se requiere 80,0 ± 22,4 horas para el crecimiento de Candida glabrata aproximadamente.
El mejor sistema de cultivo para el diagnóstico de candidiasis es el desarrollo de tubos con lisis y centrifugación y la monitorización automatizada de viales de hemocultivo, que son mucho más sensibles, tienen un mejor rendimiento diagnóstico, pero aumentan los costos, generan alta carga de trabajo y son fácilmente contaminado
Para diagnosticar la candidiasis se han utilizado otras técnicas de diagnóstico como las pruebas se encuentra la detección de β D glucano que sirve solo en hongos que tienen este componente en su pared celular, tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 73%.
Las pruebas serológicas, aunque son una opción para el diagnóstico de candidiasis, no tienen el nivel deseado de sensibilidad y no reportan un mejor desempeño en términos de diagnóstico temprano de laboratorio en comparación con otras pruebas.
La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RPC-TR) de ADN es una prueba molecular que tiene un buen rendimiento diagnóstico con un tiempo entre -1 y +5 días, tiene una sensibilidad del 87%, una especificidad del 100% y un valor predictivo negativo. del 99,6%. su sensibilidad disminuye al 72% cuando se estudian pacientes clasificados como casos probables
El examen histopatológico de las secreciones tisulares es un método confiable para el diagnóstico de candidiasis, pero la detección del hongo patógeno depende de la cantidad de tejido comprometido por el germen y esto para la prueba de candidiasis no es factible en la mayoría de los pacientes que ingresan a la UCI.
Debido a las dificultades con los métodos de diagnóstico para identificar infecciones causadas por cándida y segun la evidencia científica se establece el inicio temprano de la terapia antimicótica profiláctica o empírica temprana, este mejora el pronóstico de los pacientes, mediante el uso de índices clínicos predictores de candidiasis que ayudan a identificar pacientes con alta probabilidad de desarrollar candidiasis invasiva.
TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS INVASIVA EN LA UCI
En el tratamiento de la candidiasis en UCI se han perfilado tres grupos de fármacos, utilizados en diversas estrategias de manejo:
Los azoles que constituyen los fármacos de primera elección con fluconazol como principal exponente
El polen como la anfotericina B
El grupo de equinocandinas con caspofungina, que se caracterizan por un riesgo reducido de resistencia a los antifúngicos
Para el manejo profiláctico, primero se debe analizar si el paciente está expuesto a factores de riesgo.
Estudio de expertos como la IDSA (Infectious Disease Society of America), entre otros, han propuesto el uso de fluconazol como primera opción, seguido de las equinocandinas, especialmente caspofungina
Especies como Candida krusei y Candida glabrata han mostrado signos de disminución de la susceptibilidad y resistencia al fluconazol, en cuyo caso se recomienda el uso de equinocandinas y anfotericina B en caso de fracaso del tratamiento
Un problema importante que está surgiendo en el tratamiento de la candidiasis es el desarrollo de resistencia a los antifúngicos . El uso repetido y prolongado de azoles sin justificación terapéutica es una práctica que debe evitarse, ya que ha sido uno de los motivos de tal resistencia
CONCLUSION
La candidiasis invasiva como una de las principales causas de infección y complicaciones en los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos, pero debido a que las pruebas de laboratorio existentes no identifican estos gérmenes. De manera rápida y oportuna, diversos índices predictivos de candidiasis invasiva que utilizan parámetros tanto clínicos como bioquímicos para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar una infección por hongos.
La importancia de estos índices radica en la capacidad de encontrar el valor predictivo negativo, es decir, reconocer a los pacientes que no se benefician del inicio de la terapia antifúngica precoz
