Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หลักการและเทคนิคการรับการจำหน่าย การส่งต่อผู้ป่วย และการบันทึกอาการ -…
หลักการและเทคนิคการรับการจำหน่าย การส่งต่อผู้ป่วย และการบันทึกอาการ
การรับใหม่
ประเภทของการรับใหม่
1) ประเภทไม่รุนแรง เป็นการรับผู้ป่วยที่มีการวางแผนล่วงหน้าว่าจะต้องเข้ารับการรักษา และมักอยู่ในโรงพยาบาลระยะเวลาสั้นๆ ได้แก่การผ่าตัด การตรวจพิเศษ การคลอดบุตร
2) ประเภทรุนแรงและเร่งด่วน เป็นการรับผู้ป่วยที่เจ็บหนัก อยู่ในภาวะฉุกเฉิน ได้แก่ อุบัติเหตุ เสียเลือดที่ต้องผ่าตัดทันที หมดสติ หัวใจล้มเหลว ปวดท้องอย่างรุนแรง ผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบที่ต้องผ่าตัดเร่งด่วน
ขั้นตอนการรับใหม่
1) การประเมิน ซึ่งจะเริ่มประเมินตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
2) การวินิจฉัยทางการพยาบาล ซึ่งการวินิจฉัยทางการพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการรับผู้ป่วย
เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจะมาจากการจัดกลุ่มข้อมูลที่ได้จากการประเมิน ข้อมูลดังกล่าว
3) การวางแผนการพยาบาล ซึ่งการวางแผนการพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับเป้าหมายที่มีผู้ป่วย
เป็นศูนย์กลาง และขึ้นกับข้อวินิจฉัยการพยาบาล
4) การปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลได้ปฏิบัติกิจกรรมตามแผนการพยาบาลที่ได้กำหนดไว้
5) การประเมินผล พยาบาลควรประเมินผลหลังให้การพยาบาลผู้ป่วยแล้ว
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายขณะพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เพื่อรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการดูแลรักษาผู้ป่วย
เพื่อสร้างสัมพันธภาพของพยาบาล ผู้ป่วย และญาติ
การส่งต่อ
วัตถุประสงค์
1.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยตลอดระยะเวลาการย้ายหรือส่งต่อ
เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงเหตุผลและความจำเป็นในการย้ายหรือส่งต่อ
3.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
ขั้นตอนการส่งต่อ
1) การประเมิน พยาบาลควรประเมินข้อมูลต่อไปนี้ เหตุผลของการย้ายหรือส่งต่อผู้ป่วย ภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ระดับความเข้าใจของผู้ป่วยต่อการย้ายหรือส่งต่อผู้ป่วย และวิธีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
5) การประเมินผล พยาบาลควรประเมินผลก่อนการย้ายหรือการส่งต่อผู้ป่วย
2) การวินิจฉัยทางการพยาบาล ในการวินิจฉัยทางการพยาบาลเรื่องการย้ายหรือการส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งพยาบาลสามารถนำข้อมูลดังกล่าวมาจัดกลุ่ม เช่น มีความวิตกกังวล มีความกลัว มีความรู้สึกไม่
แน่นอน มีโอกาสเกิดความไม่ปลอดภัยหรือได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น
4) การปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลได้ปฏิบัติกิจกรรมตามแผนการพยาบาล
3) การวางแผนการพยาบาล สำหรับการวางแผนการพยาบาลเพื่อการย้ายหรือส่งต่อผู้ป่วย จะเน้นที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และเป็นไปตามการวินิจฉัยการพยาบาล
การจำหน่ายผู้ป่วย
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลและรู้สึกปลอดภัย
2.เพื่อให้ผู้ป่วยได้เรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และยอมรับสภาพความเจ็บป่วยตามความเป็นจริง
3.เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติทราบข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งบริการสุขภาพที่สามารถไปรับบริการได้ใกล้บ้าน
ประเภทของการจำหน่าย
1) จำหน่ายเมื่อผู้ป่วยทุเลา จะต้องได้รับอนุญาตจากแพทย์ผู้ทำการรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร
2) จำหน่ายโดยไม่สมัครใจรักษาต่อในโรงพยาบาล พยาบาลจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่า ถ้ามีอะไรเกิดขึ้นกับผู้ป่วย แพทย์จะไม่รับผิดชอบใดๆ ทั้งสิ้น และต้องเซ็นชื่อเป็นหลักฐานไว้ว่าไม่สมัครใจอยู่ในใบเซ็นไม่สมัครใจรับการรักษาต่อในโรงพยาบาล
3) จำหน่ายเมื่อผู้ป่วยหนีกลับ ในกรณีที่ผู้ป่วยหนีกลับพยาบาลจะต้องลงบันทึกไว้เป็นหลักฐานในแบบฟอร์มบันทึกทางการพยาบาล และแจ้งเหตุที่จำหน่าย เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นกับพยาบาล
ขั้นตอนการจำหน่าย
บอกผู้ป่วยและญาติให้ทราบเตรียมตัวจำหน่ายผู้ป่วยพร้อมทั้งให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวหาก
เตรียมยา อุปกรณ์ต่างๆ ที่ผู้ป่วยจะได้รับกลับไป เช่น ยาที่ต้องรับประทานต่อเนื่องที่บ้าน อุปกรณ์
การลงบันทึกสรุปจำหน่ายผู้ป่วย แพทย์จะสรุปการจำหน่ายผู้ป่วยตามแบบฟอร์มการจำหน่าย
ผู้ป่วยในแฟ้มประวัติผู้ป่วย
4) บอกวันนัด ชื่อแพทย์ สถานที่
5) บอกอาหารที่ควรรับประทานและไม่ควรรับประทาน
6) บอกข้อจำกัดในการออกกำลังหรือปฏิบัติกิจกรรม
7 บอกวิธีการดูแลเฉพาะ โดยสรุป
หลัก D-METHOD
D-Diagnosis การให้ความรู้เรื่องโรคที่เป็นอยู่ถึงสาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
M-Medication การให้ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยา ยาที่ต้องรับประทานต่อเนื่อง วิธีการใช้ยา
E-Environment and Economic สิ่งแวดล้อมเมื่อกลับไปอยู่อาศัยที่บ้านเป็นอุปสรรคหรือมีความ
ปลอดภัยเกี่ยวกับ โรคที่เป็นหรือไม่
T-Treatment สาธิตหรือแนะนำทักษะเกี่ยวกับการดูแลตนเอง และให้อธิบายหรือสาธิตย้อนกลับ
H-Health teaching ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพ เช่น แนะนำการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ให้
ข้อมูลเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง ภาวะแทรกซ้อนของโรคต่างๆ
0-Outpatient referra อธิบายเกี่ยวกับหน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลต่อเนื่อง หรือในกรณีฉุกเฉิน
ติดต่อขอความช่วยเหลืออย่างไร
D-Diet อธิบายเกี่ยวกับอาหารที่ควรรับประทาน หรือรับประทานจำกัด หรืออาหารที่ควรหลีกเลี่ยง
เช่น แนะนำอาหาร
การบันทึกการพยาบาล
วัตถุประสงค์
เพื่อเป็นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจัย และพัฒนาคุณภาพของการพยาบาล
เพื่อเป็นเครื่องมือในการติดตามประเมินผล และเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลผู้รับบริการ ช่วย
เพื่อเป็นข้อมูลที่สามารถนำมาใช้ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้
เพื่อเป็นประโยชน์ในการค้นหาปัญหาผู้รับบริการและการปฏิบัติการพยาบาล
เพื่อเป็นหลักฐานแสดงถึงกิจกรรมพยาบาลในการดูแลผู้รับบริการ
ประโยชน์ของบันทึกการพยาบาล
ช่วยให้เกิดความร่วมมือในการดูแลผู้รับบริการจากเจ้าหน้าที่หลายๆ ฝ่าย
ช่วยป้องกันไม่ให้ผู้รับบริการได้รับการกระทำช้ๆ ในเรื่องเดิมโดยไม่จำเป็น เช่น การซักประวัติ การ
ช่วยส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลถูกต้องมากขึ้น และช่วยลดความผิดพลาดที่จะเกิด
ทำให้ผู้รับบริการได้รับการบริการที่สมบูรณ์ ต่อเนื่อง ถูกต้อง
เป็นเครื่องมือในการประเมินคุณภาพการปฏิบัติงานของบุคลากร เพราะจากการบันทึกจะทำให้ทราบ
บันทึกทางการพยาบาลที่มีคุณภาพ
ช่วยให้เกิดความร่วมมือในการดูแลผู้รับบริการจากเจ้าหน้าที่หลายๆ ฝ่าย
ช่วยป้องกันไม่ให้ผู้รับบริการได้รับการกระทำช้ๆ ในเรื่องเดิมโดยไม่จำเป็น เช่น การซักประวัติ
ช่วยส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลถูกต้องมากขึ้น และช่วยลดความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นจากการ
ทำให้ผู้รับบริการได้รับการบริการที่สมบูรณ์ ต่อเนื่อง ถูกต้อง
5.เป็นข้อมูลในการศึกษาค้นคว้า วิจัยต่างๆ
เป็นเครื่องมือในการประเมินคุณภาพการปฏิบัติงานของบุคลากร เพราะจากการบันทึกจะทำให้ทราบ
หลักการเขียนบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกจะต้องเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ และองค์กรที่สังกัด
มีการบันทีกในเวลาที่ถูกต้อง โดยเขียนวัน เวลา ที่บันทึกให้ชัดเจนในแต่ละเหตุการณ์ตามล้ำดับ
บันทึกโดยใช้ภาษาที่ถูกต้อง กระชับ ชัดเจน มีการบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ให้ผู้ป่วยถูกต้อง
ใช้สัญลักษณ์ หรือตัวย่อที่เป็นสากล สามารถสื่อสารให้บุคลากรในทีมสหสาขาวิชาชีพเข้าใจใน
ความหมายเดียวกัน
5.เขียนบันทึกด้วยปากกาหมีกสีดำ หรือสีน้ำเงินเท่านั้น
ไม่เขียนแทรกระหว่างหั หากเขียนผิด ห้ามใช้ ยางลบ หรือปากกาลบคำผิดลบตัวอักษรให้ขีดเส้น
ผ่าน ตัวอักษรเดิม 1 เส้น แล้วลงลายมือชื่อกำกับ
เขียนบันทึกให้จบบรรทัด อย่าปล่อยช่องว่าง หากเขียนจบก่อนหมดบรรทัดให้เขียนเส้นจบก่อนลง
ลายมือชื่อ
บันทึกข้อมูลตามความเป็นจริง เหมาะสมและเกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วย
ในการบันทึกทางการพยาบาลทุกครั้งต้องลงลายมือชื่อที่อ่านได้ชัดเจน
ข้อมูลทุกอย่างของผู้ป่วยถือเป็นความลับส่วนบุคคลไม่อนุญาตให้บุคคลอื่นอ่านบันทึกทางการ
พยาบาสโดยไม่ได้รับความยินยอมจากตัวผู้ป่วย
บันทีกสิ่งที่สำคัญเกี่ยวกับการเจ็บป่วย