Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
บทที่2 การประเมินสัญญาณชีพ
การหายใจ
การประเมินการหายใจ
วัตถุประสงค์
ตรวจสอบการทํางานของปอดและทางเดินของลมหายใจ
อุปกรณ์
ปากกาน้ำเงินและแดง
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
กระดาษและแบบฟอร์มการบันทึก
นับอัตราการหายใจเข้า และออกนับเป็น1ครั้ง นับจนครบ1นาทีเต็ม
วิธีประเมินการหายใจ
เริ่มนับการหายใจหลังจากการนับชีพจรเสรจ็คงจับข้อมือผู้ป่วยไว้เสมือนว่า กําลังนับชีพจรเพื่อป้องกันผู้ป่วยมะเร็งและควบคุมการหายใจด้วยตนเอง
ล้างมือให้สะอาด
ล้างมือให้สะอาด
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอร์ม ต่อไป
ประเมินการหายใจนับเต็ม1นาที
บอกผู้ปวยทราบและขออนญุาตจับต้องตัว
นับอัตราการหายใจ สังเกต ความลึก จังหวะ และลักษณะการหายใจ
ผู้ใหญ่ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก
เด็ก สังเกตการเคลื่อนไหวของท้อง
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
ความหมาย
การนําออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกายและขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกแบ่งได้2ขั้น ตอน
External respiratory
การแลกเปลียนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก
Internal respiratory
การแลกเปลียนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือดกับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์
สภาวะแวดล้อม
ความเจ็บป่วย
ดังนั้น การนับการหายใจ จึงไม่ควรใหผู้ป่วยรู้สึกตัว
ส่วนมากนิยมนับต่อจากการคลําชีพจร
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
จังหวะของการหายใจที่ผิดปกติ
Cheyne stocks
หายใจเป็นช่วงไม่สม่ำเสมอจะเพิ่มอัตราการหายใจหายใจเร็วลึกและตามดัวยช่วงทีหยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจอีก
Biot
การหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3 ครั้งแล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้นๆอีก
ลักษณะการหายใจผิดปกติอื่น ๆ
Dyspnea
หายใจลําบาก ต้องใช้แรงมากกว่าปกติ
Orthopnea
หายใจลําบากในท่านอนราบ ต้องลุกขึ้นนั่งหรือยืน เท่านั้น
Paroxysmal nocturnal dyspnea
หอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่งไอมีเสมหะลักษณะเป็นฟองละเอียดออกมากมักมีสาเหตุมาจากภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน
Air hunger
หายใจโดยใชทั้งทางจมูก และปากอย่างรุนแรง
พบในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
ความลึกของการหายใจที่ผิดปกติ
Hypoventilation
หายใจช้าและตื้น
Hyperventilation
หายใจเร็วและลึก
ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
Wheeze
เสียงวี๊ด ได้ยิน ขณะหายใจออก พบในผู้ป่วยที่มีหลอดลมตีบแคบ
Stridor
เสียงฟีด ที่ได้ยิน ขณะหายใจเข้าเนื่องจากมีการอุดกั้น ในหลอดลมใหญ่หรือกล่องเสียง
อัตราเร็วของการหายใจ
Brachypnea หายใจน้อยกว่า 10ครั้งต่อนาท
Apnea หยุดหายใจ
Trachypnea หายใจมากกว่ า24ครั้งต่อนาที
สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
Cyanosis
พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำบ่งบอกถึงการขาดออกซิเจนเนื่องจากปรมิาณออกซิเจนในเลือดลดลง
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
การวางแผนการพยาบาล
การวางแผนการพยาบาลเพื่อใหผู้ปวยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ
ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูงและใหผู้ปวยสุขสบายขึ้น
การปฎิบัติการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิชีพจร หายใจ ความดันโลหิต
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติหรื่อต่ำกว่าปกติ
มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
การประเมินสภาพ
ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
จากผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ
กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
ผู้ปวยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพ อยูใ่นเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
สัญญานชีพ
ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
ก่อนและหลังการวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปในร่างกาย
ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด
ก่อนและหลังการผ่าตัด
เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง
ความรู้สึกตัวลดลง
มีความรุนแรงของอาการปวดเพิ่มขึ้น
วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฎิบัติของโรงพยาบาล
ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ
ก่อนให้ผู้ป่วยที่เดิม Bed rest มีการ ambulate หรือก่อนให้ผู้ป่วยออกกําลังกาย
รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
ค่าปกติของสัญญาณชีพ
เกณฑ์การประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
อุณหภูมิ= 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส
ชีพจร = 60-100 ครั้ง/นาที
หายใจ= 12-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต
Systolic = 90-140 mmHg
Diastolic = 60-90 mmHg
ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ (vital signs) เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต สามารถสังเกตได้โดยการตรวจพบได้จากอุณหภูมิชีพจรการหายใจ และความดันโลหต
อุณหภูมิของร่างกาย
ปัจจัยที่มีผลต่ออุณหภูมิของร่างกาย
การออกกําลังกาย
การออกกําลังกายจะเพิ่ม การไหลเวียนโลหิต และอัตราการหายใจ
รวมทั้ง ส่งผลใหอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น
อารมณ
ความเครียดจะกระตุ้น sympathetis nervous system เพิ่มการหลั่ง Epinephrine และ Nor-epinephrine เพิ่มอัตราการเผาผลาญในเซลล์ (BMR) และจะผลิตความร้อนมากขึ้น
อายุ
เด็กและผู้สูงอายุมีการเปลียนแปลงอุณหภูมิง่าย
ฮอร์โมน
เพศหญิงมีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิร่างกายมากกว่าเพศชาย
ความผันแปรในรอบวัน
เปลี่ยนแปลงได้ถึง 2 องศาเซลเซียส
ช่วงเช้าและช่วงบ่ายอุณหภูมิสูงสุด
ช่วงนอนหลับอุณหภูมิต่ำ
อื่น ๆ
สิ่งแวดล้อม
ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
การติดเชื้อในร่างกาย
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย
วัดอุณหภูมิทางรักแร(้Axillary temperature)
ข้อเสีย
ใช้เวลานาน ต้องจับไว้ท่าเดิม
ถ้าเพิ่ม ทําความสะอาดรักแร้หรืออาบนาเสร็จ ใหนัดเวลาวัด ออกไปประมาณ15-30นาที
ข้อห้าม
ห้ามวัด อุณหภูมิทางรักแร้ในผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดไม่ดี
หรือผู้ป่วยที่ผอมมากๆ
ข้อดี
รบกวนจิตใจน้อยกว่าวัดทางทวารหนัก
วัดได้ทุกช่วงวัย
ปลอดภัยและแพร่เชื้อจุลินทรยีน์อย
วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก(Rectal temperature)
มักวัดในเด็กต่ำกว่า 3ปีที่ไม่สามารถอมปรอทได้หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางทวารหนักในเด็กที่ท้องเสีย มีรอยโรคที่ทวารหนัก ได้รับการผ่าตัดทางทวารหนัก ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจหรือหลังผ่าตัดหัวใจ มีเกล็ดเลือดต่ำ
วัดอุณหภูมิทางปาก(oral temperature)
ข้อห้าม
ห้ามวัดอุณหภูมิทางปากในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว โรคชัก หรือเกรง โรคในช่องปาก ผ่าตัดในบรเิวณจมูกหรือปาก ในบุคคลที่ดื่มน้ำร้อนหรือเย็น สูบบุหรี่ หรือเคี๊ยวหมากฝรั่ง ต้องรอ15- 30นาทีจึงจะวัดค่าได้
สิ่ง สําคัญคือ ผู้ปวยจะต้องปดปากสนิทเมื่อออมเทอร์โมมิเตอร์และหากใช้ชนิดเป็นแท่ง แก้วบรรจุปรอทต้องสลัดปรอทลงไปอยู่ในกระเปาะให้หมดก่อน แล้วจึงวางกระเปาะปรอทไว้ใต้ลิ้น ข้างใดข้างหนึ่งปิดปากให้สนิท นาน 2- 3นาที
ใช้อปกรณ์ที่เรียกว่า ปรอทวัดไข้ชนิดอมในปาก
วัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์
(Electronic temperature)
วัดทางหู
เป็นการวัด อุณหภูมิแกนกลางของร่างกายเนื่องจากอยู่ใกล้
Hypothalamus
ข้อห้าม
มีรอยแผลที่แก้วหู
มีขี้หูหรือมีหูน้ำหนวก
ผู้ป่วยที่แก้วหูทะลุ
วัดทางผิวหนัง
ซอกคอ
หน้าผาก
หลังหู
ปัจจัยที่มีผลต่อการสรา้งความร้อน
และระบายความร้อนออกจากร่างกาย
ร่างกายมีกลไกการปรับตัวอุณหภูมิเพื่อรักษาความร้อนให้คงที่
โดยการทํางานของศูนย์การควบคุมอุณหภูมิที่ต่อม Hypothalamus
กลไกของร่างกาย
การพาความร้อน
เป็นการระบายความร้อน โดยอาศัยตัวกลาง เช่น การเช็ดตัวลดไข้น่าจะเป็นตัวพาความร้อนออกจากร่างกายทําให้ไข้ลดลง
การแผ่รีงสี
เป็นการส่งผ่านความร้อนในรูปของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จากพื้นผิวหนึ่งไปยังอีก พื้นผิวหนึ่ง โดยไม่มีการสัมผัสกันของทั้ง 2 พื้นผิว เช่น การยืน ผิงไฟจะทําใหไ้ด้รับความร้อนจากการแผ่รังสีความร้อน
การนําความร้อน
เป็นการระบายความร้อน โดยร่างกายต้องสัมผัสโดยตรงกับสิ่งที่เย็นกว่า เช่น การดื่มน้ำขณะมีไข้เมื่อปัสสาวะ นาน ๆ จะนําความรhอนออกจาก ร่างกายทําให้ไข้ลดลง
การระเหยเป็นไอ
เป็นการระเหยความร้อน โดยการระเหยจากพื้นผิวของร่างกายหรอืโดยการระเหยของน้ำไปเป็นไป
ทางผิวหนัง ร้อยละ87.5
ทางลมหายใจ ร้อยละ10.7
ทางอุจจาระปัสสาวะ ร้อยละ1.7
กลไกของการเกิดพฤติกรรม
เป็นการกระทําเมื่อรู้สึกร้อนหรือหนาว
ลดกิจกรรมต่างๆ
ถอดเสื้อผ้า
เคลื่อนย้ายไปอยู่ในสภาพแวดล้อมทีเยน
ใส่สิ่ง ตกแต่งที่ทําให้อุ้นๆ
เพิ่มพื้นผิวให้ส้ามารถระบายความร้อน
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกาย
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติ
อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า ปกติ(Hyperthermia)
เป็นภาวะที่ร่างกายมีการผลิตหรือรับความร้อนมากแต่หม่สามารถระบายความร้อนออกไปนอกร่างกายได้
อุณหภูมิกายสูงมากกวา่ 37.5 องศาเซลเซียส เรียกว่าเป็น ‘ไข’้(Fever)ไข้แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
ระยะเริ่มต้น
เป็นกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายพยายามที่จะเพิ่ม อุณหภูมิร่างกายใหสู้งขึ้น
ระยะสิ้น สุดไข้
เมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายทํางานเพิ่ม ขึ้นพยายามที่จะลดอุ ณหภูมิร่างกายไปสู่อุณหภูมิใหม่ ต่ำกว่าจุดที่กําหนดไว้ อาการและอาการแสดง คือ ผิวหนังแดงและรู้สึกอุ่น มีเหงื่อออก
ระยะไข้
การผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ที่กําหนดไว้
อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ(Hypothermia)
การผลิตความร้อนไม่สมดุลกับการสูญเสียความร้อน
ศูนยค์วบคุมความร้อนเสียหน้าที่จะมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วย
ภาวะอุณหภูมิแกนกลางของร่างกายต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส เรียกว่า Subnormal temperature เกิดจากร่างการสูญเสียความร้อนมากเกินไป
การลูบตัวลดไข้มี4 วิธี
ลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด
ลูบตัวด้วยน้ำเย็น (ต่ำกว่า 15 องศาเซลเซียส) จะทําให้ความร้อนภายในรา งกายถ่ายเทที่ผิวหนังเพิ่มขึ้น และผิวหนังก็จะระบายความร้อนออกจากร่างกายโดยอาศัยน้ำเป็นตัวกลาง
ลูบตัวกรณีที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงมากเกิน 40 องศาเซลเซียส ต้องการให้ไข้ลดลงเร็ว ใช้น้ำแข็งผสมน้ำเย็น ในอัตราส่วน 1:1 15 องศาเซลเซียส
ใช้หลักการเช็ด ตัวเดียวกันกับ(Tepid sponge)
ลูบตัวด้วยน้ำอุ่น
ลูบตัวด้วยน้ำอุ่น อุณหภูมิประมาณ 40 องศาเซลเซียส น้ำอุ่นจะทําหลอดเลือดขยายตัวและระเหยได้เร็วกว่า ใช้น้ำธรรมดาจึงพาความร้อนได้เร็ว
ทําให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ขณะเช็ดตัวไม่มีปัญหาการปรับตัวมากเพื่อใหเ้ข้ากับอุณหภูมิของน้ำเหมือนกับการเช็ดตัวด้วยน้ำเย็นจัด
ลูบตัวด้วยน ; าธรรมดา
เช็ด ตัวด้วยผ้าเปียกจะทําให้หลอดเลือดบรเิวณผิวหนังขยายตัว เลือดจะพาความร้อนมายังผิวหนังมากขึ้น ผิวหนังที่เปียกน้ำจะมีการระเหยออก
ใช้ผ้าเปียกประคบผิวหนังร่วมด้วย บรเิวณศรีษะ ซอกคอ รักแร้ขาหนีบ ข้อมือและข้อพับ ทําให้การระบายความร้อนออกจากร่างกายได้ดีขึ้น เพราะมีหลอดเลือดขนาดใหญ่ไหลผ่านใช้ใ้นกรณีที่มีอุณหภูมิร่างกาย สูงกว่า 38องศาเซลเซียส
ลูบตัวด้วยน้ำอุณหภูมิประมาณ30องศาเซลเซียส แต่ถ้าน้ำเย็น เกินไปต่ำกว่า15 องศาเซลเซียส จะทําให้หลอดเลือดหดตัว
เช็ด ตัวด้วยแอลกอฮอล์
ลูบตัวด้วยแอลกอฮอล์ 25% ให้ไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว
เนื่องจากแอลกอฮอล์ระเหยได้ง่ายสามารถพาความร้อนออกได้เร็ว
ไม่ควรเช็ด บริเวณใบหน้า เพราะผิวหนังละเอียด น้ำยาอาจเข้าตาได้ และไม่นิยมใช้วิธีนี้ผู้ป่วยบางรายอาจเหม็นแอลกอฮอล์
เด็กไม่ควรเช็ดตัวลดไข้ด้วยแอลกอฮอล์เนื่องจากอาจได้รับ อันตรายจากการหายใจเอาแอลกอฮอล์ที่ระเหยเข้าไป ทําให้เด็กเกิดอาการเป็นพิษ หมดความรู้สึกและถึงแก่กรรมได้
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ภาชนะใส่สําลีและกระดาษชำระที่สะอาด ชามรูปไต
วาสลีนสําหรับหล่อลื่น
ปากกาน้ำเงิน และแดง กระดาษบันทึก
ถาดพร้อมแก้วที่บรรจุน้ำสบู่ และน้ำยาฆ่าเชื้อ ตามลําดับ
เทอร์โมมิเตอร์
ข้อควรระวังในการวัด อุณหภูมิของร่างกาย
วัดทางทวารหนัก ต้องทาวาสลีนให้ลื้น
สลัดเทอร์โมมิเตอร์ให้ต่ำกว่า ระดับ 35 องศาเซลเซียส
ก่อนวัด ทุกครั้ง
วัดทางรักแร้ต้องเช็ด รักแร้ให้แห้งเสียก่อน และหุบรักแร้ให้แน่น
เช็ด เทอร์โมมิเตอร์ ด้วยสําลีหรือกระดาษชา 1 ระทันทีเมื่อเอาออกจากผู้ป่วย
แยกภาชนะใส่เทอร์โมมิเตอร์ทางปากและทวารหนัก
ห้ามนําเทอรโมมิเตอรไปวางไว้นอกภาชนะที่ใส่เทอร์โมมิเตอร์
ห้ามนําเทอร์โมมิเตอร์ที่วัดทางปากไปวัดทวารหนัก
ถ้าวัด ได้ค่าผิดปกติมากใช้วัดซ้ำถ้ายังผิดปกติอีกให้รายงานหัวหน้าเวรทราบ
ไม่ควรวัด ทางปากหลังจากดืมน ; าเยน็ หรอืรอ้ นใหม่ๆ
ต้องบันทึกผลการวัด ทันทีเพื่อป้องกันการลืม
วิธีการปฎิบัติ
จัดท่าผู้ป่วย ทางปากและรักแร้ให้นั่งหรือนอน ทางทวารหนักให้นอนตะแคงขาบนงอ ขาล่างเหยียดตรงกันม่านหรือปิดประตูเปิดเฉพาะส่วนทวารหนัก
วัดอุณหภูมิร่างกาย
ทางปาก
ให้ผู้ป่วยอ้าปาก กระดกลิ้นขึ้น วางเทอร์โมมิเตอร์ให้กระเปาะอยู่ที่โคนลิ้น
หุบปากให้สนิท 2-3 นาที
ทางรักแร้
ปลดแขนเสื้อหรือตลบแขนเสื้อขึ้นไปจนถึงรักแร้ซับรักแร้ให้แห้ง
วางเทอร์โมมิเตอร์ให้กระเปาะอยู่ตรงกลางรักแร้หุบแขนให้สนิท 5นาที
ทางทวารหนัก
ทาวาสลีนที่ปลายปรอทใช้มือข้างที่ไม่ถนัดดึงก้นด้านบนขึ้น เพื่อเปิดให้เห็น รูทวารหนัก ใหผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆ แล้วสอดปรอท เด็กสอดลึก 0.5-1นิ้ว นาน1-2นาทีจับเทอร์โมมิเตอร์ไว้ผู้ใหญ่สอดลึก2นิ้ว นาน1-2นาที
ทางหู
จับใบหูผู้ป่วย สอดปลายของปรอทเข้าไปในหูระวังโดนผิวรอบๆรูหู
เมื่อเสียงสัญญาณดังให้อ่านค่าอุณหภูมิ
ทางผิวหนัง
บรเิวณหน้าผาก หลังใบหูซอกคอ
ใช้เทอร์โมมิเตอร์สัมผัสแล้วอ่านค่าที่วัด ได้
ตรวจสอบระดับปรอท โดยจับปรอทในระดับสายตาแนวนอน ถ้าอยูสูงกว่า 35 องศาเซลเซียส ให้สบัดปรอทลงต่ำกว่า
เอาเทอร์โมมิเตอร์ออกเช็ด ด้วยกระดาษทิชชูจากบนลงปลายด้วยวิธีการหมุน
บอกใหผู้ป่วยทราบ
อ่านค่าอุณหภูมิที่ได้
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้
นําอุปกรณ์ไปล้างให้สะอาดและเก็บเข้าที่
ล้างมือให้สะอาด
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
อุณหภูมิส่วนแกนกลาง(core temperature)
อุณหภูมิผิวนอก(surface temperature)
ชีพจร
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ความหมาย
การหดและขยายตัวผนังหลอดเลือดซงเกิดจากการบีบตัวของหวัใจหอ้ งล่างซ้ายทําใหค้ ลนความดันเลือดไปดันผนังเส้นเลือดแดงใหข้ ยายในขณะทีเลือดไหลผ่านไปตามเส้นเลือด ถ้าใชน้ ิว+ มือกดเส้นเลือดไว้จะรูส้ ึกเส้นเลือดมีการเต้นเป%นจังหวะ(Pulsation)จังหวะการเต้นของเส้นเลือดจะสัมพันธก์ ับการเต้นของหวัใจโดยตรง
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ภาวะไข้
ชีพจรเพิ่มขึ้นเพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ำลงซึ่งเป็นผลมาจากเส้นเลือกส่่วนปลายขยายตัวทําให้อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น(เพิมอัตราการเผาผลาญ)
ยาบางชนิด
Digitail ทําให้ชีพจรช้าลง
การออกกำลังกาย
การออกกําลังกายเพิ่มความต้องการออกซิเจน ชีพจรจะเร็วขึ้น
อารมณ์ความกลัว
ความกลัว โกรธ ตื่นเต้น กระตุ้น Sympathetic nervous system
ทําให้หัวใจบีบตัวเร็วขึ้น
เพศ
เพศหญิงจะเร็วกว่า เพศชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
ท่าทาง
ท่านอนชีพจรจะช้าลง
ท่ายืน ชีพจรเร็วขึ้น
อายุ
เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
ผู้ใหญ่=60-100(เฉลี่ย 80ครั้ง/นาที)
ภาวะเสียเลือด
ชีพจร จะเบาเร็ว
การประเมินชพี จร
Popliteal pulse
อยู่บริเวณกลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เข้ากับนิ้วชี้
Dorsalis pedis pulse
อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหวัใจ
Femoral pulse
อยู่บรเิวณขาหนีบตรงกลางๆส่วนเอ็นที่ยึดขาหนีบ
Apical pulse
อยู่ที่ยอดของหัวใจ หน้าอกด้านซ้ายบริเวณที่ตั้งของหวัใจ
Radial pulse
อยู่ที่ข้อมือด้านในบรเิวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ
Posterior tibialpulse
อยู่บริเวณหลังปุมกระดูกข้อเท้าด้านใน
Brachial pulse
อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ Bicep คลําได้ที่บรเิวณข้อพับแขนด้านใน
วัตถุประสงค์
ประเมินอัตรา จังหวะ และความแรงในการเต้นของชีพจรใน 1 นาที
ตรวจสอบการทํางานของหัวใจเบื้องต้น
Carotid pulse
อยู่ด้านข้างของคอ คลําได้ชัดเจนที่สุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง
อุปกรณ์
นาฬิกาที่มีเข็มวินาที
ปากกาน้ำเงินและแดง
กระดาษและแบบฟอร์มบันทึก
Temporal pulse
จับที่เหนือและข้างๆตา บรเิวณTemporal bone
วิธีปฎิบัติการประเมินชีพจร
นับชีพจรใช้เวลา 1 นาทีสิ่งทีต้องสังเกตคือ อัตรา (จํานวน/ต่อนาที)จังหวะมีความสม่ำเสมอ ปริมาตรความแรง(เบาหรือแรง)
วางนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบาๆตรง radial artery
รู้สึกถึงการหดตัวและขยายตัวของเส้นเลือด
ในเด็กใชวิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทนการคลําชีพจรเพราะในเด็กเล็กคลําชีพจรได้ไม่ชัดเจน
บอกใหผู้ป่วยทราบและขออนุญาตจับต้องผู้ป่วย
บันทึกลงกระดาษที่เตรียมไว้และบันทึกในแบบฟอรม์ ต่อไป
ล้างมือให้สะอาด
ล้างมือให้สะอาด
ข้อควรจําในการวัดชีพจร
วัดชีพจรหลังทํากิจกรรม 5-10นาที
อธิบายแนะนําผู้ป่วยไม่ควรพูดขณะวัดชีพจรเพราะรบการได้ยินเสียงชีพจรและอาจทําให้สับสน
ไม่ใช้นิ้วหัวแม่มือเพราะหลอดเลือดที่หัวแม่มือเต้นแรงอาจทําให้สับสนกับชีพจรของตนเอง
สามารถคลําได้ 9 ตําแหน่ง แต่ Radial artery จะได้Radial pluseซึ่งอยูที่ข้อมือด้านนิ้วหัวแม่มือเป็นตําแหน่งที่ง่ายต่อการจับและสะดวกสําหรับผู้ปวย
ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
จังหวะ(Rhythm)
Arrhythmia/Irregular pulse เต้นไม่เป็นจังหวะช่วงพักไม่สม่ำเสมอ
อาจมีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอสลับกับไม่สม่ำเสมอ
ช่วงพักระหว่างจังหวะเท่ากัน ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ=Pulse regularis
ถ้าพบต้องทําการประเมินที่Apical pulse 1นาทีเต็มหรือประเมินด้วยเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram;EKG)
ปริมาตรความแรง(Volume)
ระดับ 2
Weak ชีพจรแรงกว่า ระดับ 1 ค่อนข้างเบา
ระดับ 3
Regular ชีพจรเต้นจังหวะสม่ำเสมอ
ระดับ 1
Thready ชีพจรแผ่วเบา
ระดับ4
Bounding ชีพจรเต้นเเรง
ระดับ 0
ไม่มีชีพจร คลําชีพจรไม่ได้
อัตรา(Rate)การเต้นของชีพจร
ภาวะที่มีอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่มากกว่า 100ครั้ง/ต่อนาที
ภาวะที่อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ใหญ่น้อยกว่า 60ครั้ง/ต่อนาที
ความยืดหยุ่นของผนังหลอดเลือด
ปกติผนังหลอดเลือดจะมีลักษณะตรงและเรียบมีความยืดหยุ่นดี
ผู้สูงอายุผนังหลอดเลือดแดงมีความยืดหยุ่นน้อยขรุขระและไม่สม่ำเสมอ
ความดันโลหิต
การประเมินความดันโลหติ
การวดั ความดันโลหติ โดยทางออ้ ม
วัดความดันของหลอดเลือดแดง มี2 วิธีคือการฟุง และการคลํา
เครอื่งมือ
หูฟ,ง(stepthoscope)
เครอื่งวดั ความดันโลหติ (sphygmomanometer)
แบบแท่งปรอท
แบบดิจิตอล
การวัดความดันโลหิต โดยทางตรง
โดยใส่สายสวนเข้าไป Superior vena cava
และใชเ้ครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหวัใจหอ้ งบนขวา
วธิปี ระเมิน
จัดท่าใหส้ บาย อาจนั่งหรือนอน เหยียดแขนข้างที่จะวัด
อยู่ในท่าสบายหงายมือขึ้น
วางเครื่องวัด อยูในระดับเดียวกับหัวใจ ผู้วัด ควรอยู่ในท่านั่งหรือยืน เครื่ององวัด อยู่ตรงระดับสายตาห่างจากตาไม่เกิน3ฟุต เพื่อจะได้มิงเส้นระดับของปรอทได้ถูกต้องชัดเจน
แจ้งผู้ปวย จะวัด ความดันโลหติ ที่บรเิวณใด เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
ไล่ลมออกจากผ้าพันแขนออกให้หมด
เพื่อป้องกันการอ่านค่าคลาดเคลื่อน
คลําชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน หาเส้นเลือดแดงที่จะวัด เพราะเมื่อดันลมเข้าไปในผ้าพันแขนจะทําใหเ้ส้นเลือดตีบเลือดผ่านไปเลี้ยงปลายแขนไม่ได้
พันรอบแขนเหนือข้อขึ้นไป1นิว ไม่ให้แน่นหรือหลวมจนเกินไป ให้ตำแหน่งชีพจรที่คลําได้อยู่ระหว่างสายยาง2สาย เพื่อฟังเสียงความดันเลือดได้ชัดเจน
เหน็บปลายผ้าให้เรียบร้อย แรงดันปรอทที่บีบขึ้นไปไม่ควรมากจนเกินไป
ใส่หูฟังและวางแป้นของหูฟังตรงตําแหน่งชีพจรที่คลําได้
บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขนดันให้ป้ รอทสูงกวา่ ค่าปกติของความดัน systolic ประมาณ20mmHg
ค่อยๆคลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน ให้ระดับปรอทค่อยๆลดลงช้าๆ และให้ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือด ในตอนแรกจะยังไม่ได้ยิน เสียงการเต้นของผนังเส้นเลือด แต่เมื่อปรอทถึงระดับหนึ่งจะได้สินเสียงตุบๆ ของแรงดันเลือด เสียงตุบแรกที่ได้ยิน ระดับปรอทอยูที่ตําแหน่งใด ก็คือค่าความดันสูงสุด ขณะทีหัวใจบีบตัวหรือความดันซิสโตลิค(systolic)
ค่อยๆปล่อยลมออกจากลูกยางช้าๆสังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะๆ เรียกว่า เสียงโครอทคอฟ(korotkoff’s sounds จนเสียงจะเริ่ม เป็นเสียงฟู่ๆหรือหยุดหายไปเลย ให้นับเป็นค่าความดันปรอทที่เสียงเริ่ม เปลี่ยน หรือเสียงหยุดหายไปเลย เป็นค่าความดันขณะที่หัวใจคลายตัวหรือ ความดันไดเเอสโตลิค(diastolic)
เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด
ให้ปรอทอยู่ในตําแหน่งที่เริ่มต้น ปลดผ้าพันแขนออก พับเก็บให้เรียบร้อย
ทําความสะอาดหูฟังและแป้นของหูฟังด้วยสําลีชุบ70%แอลกอฮอล์
เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
ล้างมือให้สะอาด
บันทึกผลเพื่อประโยชน์ในการวางแผนการดูแล
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ความหมาย
แรงดันของเลือดไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง
หน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท mmHg
Diastolic pressure
เป็นความดันที่วัดเมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวจึงเป็นความดันที่ต่ำสุด และจะอยูร่ะดับนี้ตลอดเวลาภายในหลอดเลือดแดง
Pulse pressure
เป็นความแตกต่าง systolic pressure กับ diastolic pressure เรียกว่า ความดันชีพจร มีค่าประมาณ 30-50 mmHg มีความสัมพันธโ์ดยตรงกับจํานวนเลือดที่ออกจากหวัใจในระห่วางที1หัวใจบีบตัว
Systolic pressure
เป็นค่าความดันที่เกิดจากการหดรัดตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย
เพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจจึงเป็นความดันที่สูงสุด
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
อรยิาบถขณะวดั และการออกกําลังกาย
ท่านั่งและยืน BPสูงกวา่ ท่านอน
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
ความเจ็บปวด ตื่นเต้น กลัว โกรธ วิตก กังวล
จะกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติทําให้หัวัใจบีบตัวแรง
อายุ
เด็กแรกเกิดจะมีความดัน systolic 40-70 mmHg ผู้ใหญ่ปกติจะมีความดัน systolic ระหวา่ ง 90- 140 mmHg diastolic ระหวา่ ง 60-90 mmHg
ผู้สูงอายุBPสูงขึ้น เพราะความยืดหยุ่น ของหลอดเลือดลดลง ความดันsystolic ไม่ควรเกิน100+อายุ
ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ
เพศ
ผู้ชายมักมีBPกว่า เพศหญิงในวัยเดียวกัน ยกเว้นในเพศหญิงในวัยหมดประจําเดือน การเปลี่ยนแปลงระดับฮอรโ์มน ผลให้BPสูงกวา่ เพศชายในวยั เดียวกัน
ยา
ยาทีมีผลต่อการหดรดั ตัวของหลอดเลือดBPสูง ยาทีมีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือดBPต @ า
รูปร่าง
คนอ์วนมBPมักสูงกวา่ คนผอม
ลักษณะความดันโลหิต ที่ผิดปกติ
Hypotension
ความดันโลหติต่ำโดน systolic ต่ำกว่า
90mmHg และdiastolic ตำ กว่า 60mmHg
Orthostatic hypotension
ความดันโลหติ ตกจากการเปลี่ยนท่าทันที
ดังนั้นควรแนะนําใหม้ ีการเปลี่ยนท่าทาง อรยิาบถอยา่ งชา้พอประมาณ
Hypertension
ความดันโลหิต สูง โดย systolic สูงกวา่ 140และ diastolic สูงกว่า
90mmHg