Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Term G1P0 GA 39+2 wks. by u/s TTNB with Neonatal Jaundice,…
Case Term G1P0 GA 39+2 wks. by u/s
TTNB with Neonatal Jaundice
TTNB
แนวทางการรักษา
ในรายที่อาการคงอยู่นานเกิน 48 ชั่วโมงขึ้นไป ควรได้รับการตรวจการติดเชื้อของปอด และให้ยาปฏิชีวนะ
เพื่อป้องกันปอดอักเสบ
ให้ออกซิเจนความเข้มข้นตั้งแต่ 40% ขึ้นไป ซึ่งทั่วไปให้ออกซิเจน canular หรือออกซิเจน box บางรายอาจจำเป็นต้องใช้ออกซิเจนแรงดันบวก (continuous positive airway pressure) หรือใส่ท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะหายใจลำบากเกิดขึ้น ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลพินิจของกุมารแพทย์
ในรายที่มีภาวะความดันในปอดสูง อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและปอด (extracorporeal
membrane oxygenator: ECMO)
เกณฑ์การวินิจฉัย
โดยทั่วไปอาการจะคงอยู่ประมาณ 48-72 ชั่วโมง
ไม่มีสาเหตุความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจมาก่อน
การตรวจ chest x-ray พบน้ำคั่งบริเวณปอดและเยื่อหุ้มปอด
เริ่มมีอาการหายใจเร็วภายในระยะเวลา 6 ชั่วโมงหลังคลอด
ไม่สามารถดูดนมได้
อาการหายใจเร็วคงอยู่นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง
ปัจจัยเสี่ยง
ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภและทารกตัวโต
(Gestational diabetes mellitus and macrosomia)
การผ่าตัดคลอด
การคลอดก่อนกำหนดในระยะท้าย (Late preterm)
ความผิดปกติทางพันธุรรม
พยาธิสภาพ
การที่มีสารน้ำสะสมอยู่ในถุงลมปอดและเนื้อเยื่อนอกถุงลมปอด(extra-alveolar interstitiun) ทำให้หลอดลมตีบแคบอย่างรุนแรง(compress)เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจมีผลทำให้อากาศถูกกับและปอดมีการขยายตัวมากขึ้นด้วยขาดออกชิเจนจากการที่ถุงลมมีการกำซาบ (perfusion) แต่มีการระบายก๊าซ(ventilation) ออกไม่เพียงพอทำให้คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง
ประวัติการคลอด
Case ทารกเพศชาย Term NB G1P0 GA 39+2 wks. by u/s C/S due to CPD วันที่ 10/11/64 เวลา 11.44น. BW 3120gm. Apgar 9-10-10 ยาว 53ซม. รอบศรีษะ 34ซม. Hct 53% แรกคลอด active มี mild retraction RR = 64bpm. ตรวจร่างกายแรกคลอดมี pinkish skin ตามร่างกาย และ Moderate to severe tongue tie
ประวัติมารดา
มารดา อายุ 29ปี G1P0 ฝากครรภ์คุณภาพที่คลินิกฝากครรภ์รพ.ระยอง 11 ครั้ง GDMA1, Lab VDRL : non reactive, TPHA : neg , Anti-HIV : neg , DCIP : Positive, OF : Positive ,
Blood Gr.O Rh+ สามี normal Hb typing
Neonatal Jaundice
พยาธิสภาพและสาเหตุ
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงทางสรีรภาพ (Physiologic hyperbilibinemia )
การทำหน้าที่ของตับ ตับมีความสามารถในการเปลี่ยน UCB เป็น CB ยังไม่สมบูรณ์พอ และ ductus arteriosus ที่เปิดอยู่ จะทำให้มีการไหลเวียนเลือดลัดวงจรเข้า inferior vena cava ทำให้เลือดไปเลี้ยงตับ บิลิรูบินจึงถูกเปลี่ยนเป็นชนิดที่ละลายนํ้าได้น้อยลง
มีการดูดซึมบิลิรูบินกลับ จากกลไกของการเผาผลาญบิลิรูบิน จะมี บิลิรูบินบางส่วนถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดและย้อนกลับไปยังตับอีกครั้ง ทำให้การสะสมของบิลิรูบินเพิ่มขึ้น
อัตราการสร้างบิลิรูบิน ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบิน ที่สูงขึ้น 6-8/กก./24 ชม. จากการที่มีเม็ดเลือดแดงที่มากกว่าและมีอายุสั้นกว่า คือ ประมาณ 90 วัน ในขณะที่เด็กโตหรือผู้ใหญ่อายุ 120 วัน
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงจากพยาธิสภาพ (Pathological hyperbilibinemia)
มีความช้าในการเปลี่ยนบิลิรูบิน
ทารกคลอดก่อนกำหนด ทำให้ระดับเอนไซม์ที่จะเปลี่ยนบิลิรูบินในเลือดตํ่ากว่าปกติ
ขาดเอนไซม์บางชนิดแต่กำเนิด
ได้รับยาบางชนิดที่มีผลยับยั้ง glucuronyl transferase ทำให้ขัดขวางการเปลี่ยน บิลิรูบิน UCBเป็นCB ภาวะการไม่
มีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าปกติ
ภาวะที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดงในทารกแรกเกิด เป็นภาวะทีที่ทำให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าปกติ เกิดจากทารกที่มีหมู่เลือดที่ไม่เหมือนกันกับหมู่เลือดของมารดา ที่บ่อยคือ การไม่เข้ากันของระบบ ABO รองลงมาคือหมู่เลือดระบบ Rh
มีโครงสร้างหรือความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง ที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย มีอายุสั้นกว่าปกติ
มีภาวะเลือดออกในร่างกายเช่นเลือดออกในสมอง เลือดออกบริเวณผิวหนัง หรือมีเลือดออกในลำไส้จำนวนมาก ทำให้มีการสลายของเม็ดเลือดแดงจากเลือดที่ออกมีบิลิรูบินเข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มมากกว่าปกติ
ภาวะเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น การมีเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นก็เป็นสาเหตุชักนำทำให้มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นมากด้วย
การได้รับยาบางชนิดที่มีผลให้เม็ดเลือดแดงของทารกแตกง่ายขึ้นเช่นได้รับ oxytocin ช่วยเร่งคลอด
มีการขับบิลิรูบิออกได้น้อย หรือการดูดซึมบิลิรูบินจากลำไส้กลับเพิ่มขึ้น
ลำไส้มีการเคลื่อนไหวน้อย หรือ จากทารกดูดนมน้อย
มีการอุดตันของลำไส้
ท่อนํ้าดีอุดตัน
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงกับนํ้านมมารดา
จากการได้รับนมน้อยทำให้การขับถ่ายน้อยลงจึงมีการดึงสารบิลิรูบินกลับมากขึ้น มักพบภายในสองวันแรก
นํ้านมมารดามีสารชนิดหนึ่งที่ขัดขวางการทำหน้าที่ของตับในการเปลี่ยนบิลิรูบินรวมทั้งกรดไขมันอิสระ และฮอร์โมนบางตัวนอกจากจะขัดขวางการทำหน้าที่ของตับแล้ว ยังเพิ่มการดูดซึมกลับของ บิลิรูบิน ทำให้ระดับบิลิรูบินในเลือดสูงได้
การรักษา
การรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด ( Exchange Transfusion )
การใช้ยาในการรักษา
Phenobarbital ช่วยลดการขนส่งบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับ มีเมตาบอลิซึมของบิลิรูบินและการขับถ่ายออกทางนำดีมากยิ่งขึ้น
Agar,Charcoal ที่ช่วยยับยั้งการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้
การรักษาโดยการส่องไฟ
อาการและอาการแสดง
อาการตัวเหลือง
มักเห็นที่บริเวณใบหน้าก่อน ถ้ากดลูบบริเวณดั้งจมูกจะเห็นได้ชัดยิ่งขึ้น อาการตัวเหลืองจะเห็นชัดมากขึ้นลามมาที่ลำตัวและแขนตามลำดับถ้าอาการเหลืองเห็นได้ที่ใบหน้าที่หน้าอกเหนือสะดือ ระดับบิลิรูบินสูงประมาณ 12 มก./ดล. หรือตํ่ากว่า ถ้ามือและเท้าเหลืองระดับบิลิรูบินมักจะสูงเกิน 15 มก./ดล.
ซีดหรือบวม
พบได้ในเด็กที่มีการทำลายของเม็ดเลือดแดงอย่างมากมักเป็นอาการที่พบได้เฉพาะราย hydroph fetallis จาก Rh incompatibility หรือซิฟิลิสแต่กำเนิด
ตับหรือม้ามโต
พบได้ใน hemolytic disease of the newborn หรือโรคติดเชื้อในครรภ์ เกิดขึ้นเนื่องจาก การสร้างเม็ดเลือดแดงมาก เพื่อชดเชยส่วนที่ถูกทำลาย ไปใน ABO incompatibility จะมีการแตกสลายของเม็ดเลือดแดงที่มักจะไม่รุนแรง ตับและม้ามจึงไม่ค่อยโต
ซึม
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากๆมักจะทำให้ทารกซึม ต้องแยกจากทารกติดเชื้อหรือเป็น galactosemia
จุดเลือดตามตัวหรือมีรอยเลือดออกบนผิวหนัง
อาจพบเป็น petichii หรือ purpuric spoth ตามผิวหนัง พบในทารกที่มีการติดเชื้อในครรภ์ หรือมีผิวหนัง ชํ้า หรือมี cephalhematoma หรือ subgaleal hematoma ที่เกิดจากการคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟ
ข้อมูลสนับสนุน
O: MB= 16.8mg/dl
O: ทารกมีผิวและตัวเหลือง
O: On photo 2ay
O: DOL ที่ 4 BW ลดลง 4.3%
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตุความผิดปกติที่ดวงตาและผิวหนังว่ามีผื่นขึ้น หรือสีผิวเปลี่ยนหรือไม่
ปิดไฟก่อนเปิดผ้าปิดตาทุกครั้ง
ดูแลปิดตาทารกและเปลี่ยนผ้าปิดตา
ทุก 8 ชั่วโมง หรือเมื่อสกปรก
ให้ทารกนอนใน crib อยู่ในห้องที่อากาศถ่ายเทได้สะดวก
ประเมิน v/s ทุก 4 ชม. โดยเฉพาะภาวะไข้
ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ำและนมอย่างเพียงพอ
สังเกตลักษณะการขับถ่ายว่ามีถ่ายเหลวสีเหมทอน bile หรือไม่
พลิกตัวทารกทุก 2 ชั่วโมง
ดูแลให้ On photo อย่างมีประสิทธิภาพ ระยะที่เหมาะสม
การพยาบาลผู้ป่วยก่อนกลับบ้านตามหลัก D-METHOD
ข้อมูลสนับสนุน
O: Pt on photo 2 day
O: Pt ทำ lingual frenectomy
O: plan D/C 16/11/64
O: มารดา G1P0
กิจกรรมการพยาบาล
D : ให้ความรู้มารดาเกี่ยวกับภาวะหายใจเร็วแรกเกิด, ตัวเหลือง และพังผืดใต้ลิ้นให้มารดาเข้าใจถึงการดำเนินของโรคและการรักษา
M : แนะนำมารดาหากบุตรมีอาการป่วยไม่แนะนำให้ซื้อยาทานเองควรได้รับการตรวจจากแพทย์
E : แนะนำการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้สะอาดเหมาะสม ไม่ก่อให้เกิดการติดเชื้อและอุบัติเหตุแก่ทารก
T : แนะนำเกี่ยวการรักษา และแนะนำให้มารดาสังเกตความผิดปกติของทารกที่ควรเฝ้าระวังและควรมาพบแพทย์ก่อนนัด เช่น มีตัวตาเหลืองมากขึ้น ที่พังผืดใต้ลิ้นมีเลือดหรือหนองซึม ทารกดูดนมได้ลดลง ทารกมีตัวซีด ปากซีด และมีหายใจเร็วอกบุ๋มเป็นต้น
H : แนะนำมารดาให้ประเมินและกรุตุ้นพัฒนาการของบุตรตามสมุด DSPM และพาบุตรไปรับวัคซีนครบตามวัยทุกครั้ง
O : แนะนำให้มารดาพาบุตรมาตรวจตามนัดทุกครั้ง และสามารถติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้บ้านในกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินตลอดเวลา
D : แนะนำมารดาให้บุตรทานนมแม่อย่างเดียวจนอายุ 6เดือน และแนะนำการกระตุ้นดูดนม การเก็บสต๊อคนมแม่ให้ถูกวิธี รวมถึงอาหารเสริมตามช่วงวัยต่างๆของทารก
Moderate to severe tongue tie
การวินิจฉัย
เกณฑ์ของศิริราช
แบ่งความรุนแรงของภาวะลิ้นติดตามกายวิภาคของลิ้น เป็น 3 ระดับ
Severe tongue-tie คือ พังผืดใต้ลิ้นเกาะที่บริเวณตั้งแต่ fimbrinated fold ออกไปทางปลายลิ้น จนถึงด้านบนของลิ้น
Moderate tongue-tie คือ พังผืดใต้ลิ้นเกาะที่ครึ่งบนค่อนไปทางปลายลิ้น แต่ไม่ถึง fimbrinated fold
Mild tongue-tie คือ พังผืดใต้ลิ้นเกาะที่ครึ่งล่างค่อนมาทางโคนลิ้น
การรักษา
Frenectomy เป็นการผ่าตัดทำโดยการตัดแยก เนื้อเยื่อที่ยึดระหว่างใต้ลิ้นกับพื้นล่างของช่องปากที่สั้นออกทั้งหมดเทคนิคการทำโดยใช้คีมหนีบ (clamp)
Frenotomy หรือ frenulotomy เป็นการผ่าตัดรักษา
ที่นิยมใช้ในทารกแรกเกิด
Frenuloplasty มักใช้ผ่าตัดในเด็กอายุ -2 ปีขึ้นไป และผู้ใหญ่ซึ่งขั้นตอนการผ่าตัดจะผ่าตัดแยกเนื้อเยื่อที่ยึด
ระหว่างใต้ลิ้นกับพื้นล่างของช่องปากออกทั้งหมด และเย็บตกแต่งส่วนที่แยกออกให้ได้ตามลักษณะกายวิภาค
ความหมาย
ภาวะที่มีเนื้อเยื่อที่ยึดระหว่างใต้ลิ้น (lingual frenulum) กับพื้นล่างของช่องปากผิดปกติ มีลักษณะหนา ตึง หรือสั้น ทำให้เกิดการจำกัดของการเคลื่อนของลิ้นไปทางด้านหน้าหรือด้านข้าง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
กิจกรรมกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพทั่วไปของทารกหลังกลับจาก OR
วัดสัญญาณชีพ หลังกลับจาก OR
ประเมินแผลหลังการผ่าตัด Frenotomy
ประเมินการดูดนมของทารก
observe bleeding
Obs sign infecton ที่แผล เช่นแผลมีบวมแดง มีหนองซึม เป็นต้น
ข้อมูลสนับสนุน
O: Pt มี Moderate to severe Tongue tie
O: ทำ lingual Frenectomy 15/11/64
มารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากการเจ็บป่วยของบุตร
ข้อมูลสนับสนุน
O: มารดาโทรสอบถามอาการของบุตร และการรักษาทุกวัน
O: มารดามีน้ำเสียงกังวล
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ข้อมูลแก่มารดาถึงอาการเจ็บป่วยของบุตรด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย และแผนการดูแลรักษา
ประเมินความวิตกกังวลของมารดาและครอบครัวต่อความเจ็บป่วยของทารกและการต้องอยู่โรงพยาบาลนาน พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกต่าง ๆ รวมทั้งยอมรับท่าทีและปฏิกิริยาที่ตอบสนองต่อความเครียดนั้น
ให้กำลังใจและสนับสนุนส่งเสริมให้มารดามีส่วนร่วมในการดูแลบุตร โดยการบีบเก็บนมมารดา และมาส่งนมที่โรงพยาบาลได้
โทรแจ้งอาการของทารกให้มารดาทราบเป็นระยะ ๆ