Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

cấp cứu chấn thương ngực - Coggle Diagram

- - - - VT thành ngực
      - VT thấu ngực
        
        VT ngực hở
        
        VT ngực kín
- - - - tai nạn giao thông là NN hàng đầu của
      - ít hơn nữa là do bị đánh bằng gậy gộc...
      - CT ngực chiếm 25% trong tai nạn ô tô -> giảm hẳn do sử dụng belt và nệm hơi
    - - dao đâm và đạn bắn là 2 NN thường gặp
- - - - do giúp thở không thích hợp
      - xẹp phổi
      - hôn mê do CTSN phối hợp
      - nhiễm độc ngoại sinh (do thuốc hoặc say rượu)
    - - do giảm tưới máu do mất máu
    - - giảm V
      - tỷ lệ thông khí - tưới máu không cân xứng
      - P lồng ngực thay đổi
      - do tắc nghẽn hô hấp
  - - - RL sự thông khí (2)
        
        đau sau CT, hoặc do mảng sườn di động và gẫy sườn
        
        BN không dám thở sâu, hạn chế động tác ho và khạc đàm => 'hiện tượng bó phổi' xh
        
        tổn thương đường thương đường thở
        
        chảy máu vào lòng khí-phế quản
        
        tăng tiết và ứ đọng đàm
        
        nếu tắc nghẽn đường thở => xẹp phổi
      - RL sự trao đổi khí (1)
        
        xẹp phổi sau chấn thương do tắc nghẽn
        
        tổn thương phổi - màng phổi: TKMP, TMMP, dập phổi và tụ máu nhu mô phổi
        
        2/3 dung tích 1 bên phổi vị tổn thương => SHH sẽ xh
    - - Giảm khối lượng tuần hoàn do choáng chấn thương (đau kết hợp với mất máu) -> tụt HA, mạch nhanh
      - tim và các mạch máu lớn bị chèn ép hoặc xoắn vặn do thương tổn trong lồng ngực
      - suy cơ tim do thiếu dưỡng khí gây nên vòng luẩn quẩn
  - - - tăng tiết, co thắt phế quản
      - phù phổi
- - - - chiếm 12%-25% CT ngực
      - xử trí: tìm NN và chú ý hút hệ thống DLMP hiệu quả sẽ giảm TKDD
      - nguyên nhân
        
        lá thành bị rách -> khí màng phổi vào khoảng trống phần mềm của thành ngực
        
        TK trung thất -> khí từ trung thất chui vào phần mềm vùng cổ nhờ sự thông thương giữa trung thất và khoang cân cơ cổ
        
        đặt DLMP mà lỗ ống nằm trong thành ngực có thể gây TKDD
        
        CT ngực kín, k gãy sườn, k dập phổi, sờ thấy 'lép bép' dưới da do CT dập thành ngực khiến khoảng trống mô mềm bị tách ra, mô lỏng lẻo bị trượt lên nhau
        
        hầu hết trường hợp do TKMP hoặc tràn khí trung thất
      - cđ dễ qua khám sờ thấy tiếng lép bép dưới da và XQ ngực
        
        TKDD lan rộng cả bên ngực che mờ thương tổn phổi- màng phổi (cả XQ lẫn LS)
    - - tiên lượng nặng, SHH, tử vong cao nếu:
        SHH nặng ngay sau CT
        MSDĐ cung trước-bên, diện tích di động > 15 cm đường kính, biên độ di dộng > 1.5 cm (các cung sau được cơ dầy bất động tốt)
        dập phổi > 1/3 diện tích 1 bên phổi
      - xử trí
        
        chỉ cần giảm đau, giúp thở (phục hồi dập phổi) hoặc phong bế tk liên sườn
        
        chỉ định thở máy P dương cuối kỳ thở ra (PEEP) khi:
        nhịp thở > 40 l/p
        P O2 < 60 mmHg
        
        chú ý tập vật lý trị liệu hô hấp -> tránh viêm phổi, NT phổi
        
        không dùng băng thun bản to và các PP mổ kết hợp xương đều không hiệu quả
      - hình thành khi gãy 2 chỗ trên 1 sườn hoặc nhiều sườn liên tiếp
        
        cơ chế CT ngực kín, cực mạnh
        
        'hô hấp đảo nghịch':
        hít vào: lồng ngực dãn ra, mảng sườn bị hút vào trong
        thở ra: lồng ngực thu nhỏ lại, mảng sườn bị đẩy ra ngoài
        
        XQ chỉ dùng để tham khảo và đánh giá dập phổi kèm theo
        tất cả MSDĐ đều có dập phổi kèm theo
    - - thương tổn thường gặp nhất trong CT ngực kín, cđ qua XQ ngực
      - chú ý
        
        ở trẻ em: khó phát hiện trên XQ ngực do xương sườn TE đàn hồi tốt, phải theo dõi các thương tổn nặng bên trong
        
        gãy sườn 11-12 thường kèm
        
        bên T: tổn thương lách hoặc thận T
        
        bên P: gan hoặc thận P
        
        2 xương này chỉ dính vào ngang cột sống, đầu tự do dễ di động, khó bị gãy
        
        gãy sườn 1->3 thường có tổn thương mạch máu lớn đi kèm:
        
        chụp CT san, MRI hoặc mạch đồ nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu + theo dõi sát
      - xử trí
        
        vật lý hô hấp: thông thoáng khí đạo, ho khạc và dùng thuốc long đàm, nhất là BN cao tuổi
        
        chỉ dùng giảm đau dạng chích hoặc uống; theo dõi tổn thương kết hợp và phối hợp khi sd thuốc giảm đau
        
        không dùng băng keo thun bản rộng -> tránh loét da và gây hc bó ngực
  - - - nguyên nhân
        
        CT ngực kín hoặc VT ngực gây rách thành ngực, rách phổi hoặc vỡ rách các phế nang, tổn thương khí - phế quản
      - phân loại
        
        dựa trên tính khẩn cấp chia làm 3 loại:
        
        TKMP đơn thuần
        
        TKMP hở: đang còn phì phò khí
        
        TKMP có chèn ép cấp hay TKMP áp lực:
        TKMP có van gây xẹp phổi và SHH, NN thường là TKMP có van:
        'van trong': khí thoát ra 1 chiều, từ chỗ rách của nhánh khí - phế quản, bên trong phổi
        'van ngoài: khí thoát ra 1 chiều, từ chỗ hở của thành ngực, trung thất dễ bị đẩy lệch sang bên đối diện, dễ tử vong
        
        trên hình ảnh học, phân loại: nhẹ, vừa, nặng
      - chú ý
        
        TKMP bên P thg tử vong cao hơn, vì khả năng chèn ép hồi lưu TM, dễ gây ngưng tim đột ngột
      - LS
        
        điển hình: hc '2 giảm, 1 tăng'
        
        rung thanh giảm
        
        âm phế bào giảm
        
        gõ vang
        
        khác:
        
        +- tràn khí dưới da đi kèm
        
        +- tràn khí trung thất kết hợp, trên phim XQ: chú ý, loại trừ tổn thương khí phế quản
        
        dấu hiệu đẩy lệch trung thất sang bên đối diện, kèm theo tc SHH cấp: thường gặp trong TKMP nặng, đặt dẫn lưu khẩn cấp và hút hệ thống dẫn lưu màng phổi liên tục dưới áp lực từ 15-20 cm H2O, k cần đợi XQ
      - xử trí
        
        TKMP áp lực: chọc hút khẩn cấp cứu mạng và đặt dẫn lưu tại phòng cấp cứu
        
        TKMP lượng ít: theo dõi
        
        TKMP lượng vừa trở lên: đặt DLMP ở liên sườn 4-6 đường nách giữa, tốt nhất hút liên tục hoặc cách quãng
    - - LS: thường kèm khó thở nhiều hoặc ít
      - XQ: bóng mờ với bờ viền rõ
        
        thg kèm theo vs dập phổi -> TC dập phổi chiếm ưu thế, trừ TH tụ máu quá lớn
      - biến chứng: abscess phổi nếu không đt đúng đủ
      - đt bảo tồn: kháng sinh, giảm đau, vật lý hô hấp - thông thoáng khí đạo
        
        thở máy hỗ trợ nếu có hd SHH và giúp thở dự phòng nếu > 1/3 1 bên phế trường bị dập trên XQ phổi 6 h đầu
      - máu chảy từ từ tách khoang màng phổi
        
        thg gặp trong VT thấy ngực và CT ngực kín mạnh
    - - định nghĩa
        
        hiện tượng bầm dập nhu mô phổi
        
        bh trên đại thể:
        bầm dập thành mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi dưới dạng li ti (xh phế nang, mô kẽ và phế quản) gây tắc nghẽn
        hiện tượng phù nề do chấn thương
        
        trong dập phổi, các cấu trúc còn nguyên vẹn
        
        gặp trong CT ngực mạnh, thg kèm theo gãy sườn
      - LS
        
        ho ra máu
        
        nghe ran nổ nơi tổn thương
      - XQ
        
        cđ tốt nhất
        
        hình ảnh đám mờ phế nang không rõ nét
        
        hoặc hình ảnh đông đặc lan tỏa tại nơi chấn thương
      - biến chứng
        
        viêm phổi, NT phổi
      - đt bảo tồn: kháng sinh, giảm đau, vật lý hô hấp - thông thoáng khí đạo
        
        thở máy hỗ trợ nếu có hd SHH và giúp thở dự phòng nếu > 1/3 1 bên phế trường bị dập trên XQ phổi 6 h đầu
    - - nguyên nhân
        
        rách phổi, rách đm liên sườn
        
        TH nặng: tổn thương đm vú trong, các mạch máu lớn hoặc tổn thương buồng tim
      - chẩn đoán
        
        TC toàn thân dựa vào lượng máu mất: ít, vừa, nhiều
        
        hc 3 giảm
        
        XQ
        
        XQ ngực thẳng tư thế đứng -> mờ góc sườn hoành nếu lượng máu vào khoang màng phổi 200-300 ml -> chia làm 3 mức độ:
        
        từ dưới lên vòm hoành
        
        từ vòm hoành lên rốn phổi
        
        từ mức độ 2 lên trên
        
        XQ ngực nằm: khó thấy nếu dịch vào khoang < 1 l
        
        TKMP nặng, trung thất có thể bị đẩy lệch sang bên đối điện
      - phân loại
        
        TMMP tiếp diễn: NN chảy máu chưa đc kiểm soát, máu còn tiếp tục chảy (nhiều hoặc ít). chiếm 8-15%
        
        TMMP cũ, ổn định: máu vào khoang màng phổi đã tự cầm hoặc có khuynh hướng ổn định
        chiếm đa số TMMP của CT ngực kín và VT thấu ngực (85%)
        
        TMMP đông: tình trạng máu chảy ra r đông lại, đóng bánh trong khoang màng phổi (8-10% trường hợp)
        yếu tố thuận lợi: VT thấu ngực; CT ngực kín dập nát cấu trúc thành ngực MP, nhu mô phổi
  - - - tổn thương mạch máu lớn
        
        tổn thương nhiều gây chèn ép trung thất cấp: TC giống vs chèn ép tim cấp nhưng diễn tiến chậm hơn và thg trầm trọng hơn do phát hiện trễ
        
        cđxđ: siêu âm, CT scan, MRI hoặc mạch đồ
    - - thg gặp trong CT ngực kín nặng như xe cán ngang người
        phế quản P gần chỗ chia 2 thg bị chèn ép giữa xương ức và cột sống, bị xé toạc ra
        hoặc rách ngang khí quản
      - TC thường gặp:
        TK trung thất và vùng cổ sâu
        hoặc TKMP lượng nhiều
        ho ra máu
        TKMP
        TKDD
        thường có TC SHH
      - cđxđ tổn thương khí quản chỉ dựa trên nội soi khí phế quản
        
        xử trí chậm trễ gây chít hẹp dẫn đến xẹp phổi, nhiễm trùng... và sau cùng nhu mô bị tiêu hủy sau này phải cắt phổi
      - xử trí:
        VT nhỏ: đt bảo tồn và theo dõi
        VT to nên mở tại chỗ hoặc mở ngực khâu lại VT, tránh hiện tượng mô hạt mọc lấp bít hẹp khí quản
    - - thường gặp trong CT khí áp, trong các trường hợp thở máy với P dương
        
        trong trường hợp CT thủng vỡ khí-phế quản
      - LS
        
        TK trung thất tự phát thường rõ hơn trong CT
        
        đột ngột đau vùng sau xương ức và trước tim, lan ra sau lưng, lên cổ hoặc lên vai và lan ra cánh tay
        
        đau tăng khi ho, nuốt hoặc hít sâu hoặc lúc nằm nghiêng
        
        BN dễ chịu khi thở nông và ngồi ngả ra trc
        
        15% kèm theo đau bụng
        
        50% kèm theo khó thở
      - hình ảnh học
        
        XQ ngực thẳng: vệt khí mỏng bọc ngoài bóng tim, quanh quai đm chủ hoặc đm phổi
        
        TKMP và TK trung thất:
        TKMP: thường lên cao trong khoang màng phổi và khoang màn ngoài tim
        TK trung thất: khí thường tụ ở khoảng kẽ, chỗ có NN gây ra
        
        XQ chụp nằm: dễ nhầm vs TKMP trước trong và khí trong màng bao tim
        
        CT scan thấy rõ nhất
    - - NN thg gặp là hóc xương, vết thương
        
        do chấn thương vỡ TQ ít hơn nhưng thường nặng
      - cđ dựa vào cơ chế chấn thương + nội soi thực quản + chụp thực quản cản quang +CT scan sau khi uống chất cản quang
      - biến chứng thg gặp: viêm trung thất cấp, nặng, dễ tử vong nếu can thiệp trễ, sau 48h, hoặc gây ra tràn mủ màng phổi nặng
      - xử trí:
        tổn thương vùng cổ: mở cổ đường dọc trc cơ ức-đòn-chũm thám sát và khâu lại sớm và khâu lại sớm và nuôi ăn qua ống thông mũi - dạ dày
        với thực quản ngực:
        nếu phát hiện sớm, nên mở ngực khâu lại vết thương, dẫn lưu kỹ, tưới rửa 3 ngày sau mổ và mở dạ dày nuôi ăn
        muộn: viêm mủ trung thất, mở ngực lấy hết mô hoại tử, rửa sạch rưới rửa nhiều ngày và mở dạ dày nuôi ăn
    - - do chèn ép ngực kéo dài 2-10p
        
        hoặc do dẫm đạp lên nhau trong các cuộc chạy loạn
      - sinh lý bệnh: P tm vùng đầu mặt cổ tăng lên đột ngột 100-200 lần -> hiện tượng tm trướng dãn tối đa và hồng cầu thoát mạch
      - ls: tím sẫm vùng đầu cổ, do chèn ép tm chủ trên cấp tính
      - xử trí:
        chỉ cần hồi sức và oxy liệu phát (thở oxy 3lit/p)
        chú ý tổn thương kết hợp (ở lồng ngực) và phối hợp (CTSN,...) là NN chính gây tử vong
    - - lỗ vào của VT nằm trong vùng định vị của tim hoặc hướng VT đi xuyên ngang vùng tim
        
        TC ngạt thở nặng, mặt nạn nhân tím sẫm lại, tm cổ phồng, dấu mạch nghịch, tiếng tim xa xăm kèm HA tuột (HC chèn ép tim cấp)
      - hc chèn ép tim cấp
        
        hiện tượng máu (hoặc dịch) chảy quá nhanh vào khoang màng tim -> chèn ép cấp -> đè sụp các buồng tim, rl huyết động
        
        gặp trong đa số TH: 80% VT do dao đâm, 10-20% do đạn bắn
        
        chiếm đa số trong VT tim, bh tam chứng Beck (chiếm 30-40% BN thủng vỡ hương tim):
        HA tụt
        tm cổ nổi (gia tăng P tm trung tâm)
        tiếng tim xa xăm
        
        dấu kussmal kinh điển: tm cổ dãn khi BN hít vào
        
        VT tim mà mất máu nhiều -> tm cổ có vẫn xẹp (trừ tamponade quá nặng); khi bồi phụ đủ dịch, dấu tm cổ nổi sẽ thoáng hiện ra
        
        XQ ngực ít giá trị cđ vì màng bao tim ít đàn hồi nên dù có tamponade nặng, bóng tim hiếm khi dãn trên XQ
        
        soi trên màng huỳnh quang cho giá trị tốt nhất nhưng gây chậm trễ xử trí
        
        ECG ít có cơ hội dùng trong tình huống khẩn cấp; nếu có dh thiếu máu cơ tim -> nghĩ đến tổn thương đm vành
        
        echo tim làm ngay tại phòng cấp cứu: đk tốt nhất cđ chèn ép tim cấp, xđ có máu trong màng ngoài tim, hầu có chỉ định mổ kịp thời, cứu sống BN
        
        TH nặng, nạn nhân vật vã k chịu hợp tác -> mổ khẩn mà k chờ siêu âm
        
        chọc dò màng ngoài tim là động tác hết sức quan trọng đê cđ tràn máu màng ngoài tim; chọc hít máy ra để giải phóng tamponade trong lúc đợi mở ngực để khâu VT tim
      - hc shock mất máu cấp
        
        đa số gặp trong VT do đạn bắn, 20% do dao đâm
        
        VT xé rộng: máu từ các 'buồng tim thủng' thoát ra khỏi 'khoang màng tim', chảy nhiều ra ngoài hoặc các khoang tự nhiên kế cận (màng phổi, ổ bụng), gây tình trạng shock mất máu nặng -> k có hiện tượng chèn ép tim cấp xảy ra
        
        tỷ lệ tử vong cao
    - - VT từ vú đến ngang rốn (80%)
      - dấu gián tiếp:
        VT chột vùng ngực mà lại có HC xh nội ở bụng hoặc hội chứng viêm phúc mạc
        VT vùng bụng mà lại có HC tràn máu hoặc tràn khí màng phổi
      - XQ ngực thẳng, nghiêng: hình ảnh mất liên tục vòm hoành, bóng hoành nâng cao
      - xử trí VT thủng hoành:
        tổng trạng tốt và huyết động ổn định: phẫu thuật nội soi cđ, đg tổn thương
        vết thủng hoành đơn giản, khâu lại qua nội soi
        không xử lý dc qua nội soi -> chuyển sang mổ mở (đường mổ giữa bụng)
      - xử trí chung CT kín và VT thủng hoành:
        
        gđ cấp (48h): mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi để khâu hoành và xử trí tổn thương tạng bụng nếu có
        
        gđ chuyển tiếp (48h-2 tuần): mở ngực khâu hoành và xử lý tổn thương kết hợp
        
        gđ trễ (> 2 tuần):
        chỉ có mở ngực gỡ dính mới có thể khâu hoành;
        TH lỗ rách hoành to -> ghép bằng màng bao tim hoặc màng cân cơ thành ngực hoặc dùng chất tơ nhân tạo (như plastic mech, dracron, teflon) để phục hồi cơ hoành càng sớm càng tốt hoặc các PP cầm máu tạm thời
        bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu)
        sau khi đánh giá hồi sức cấp cứu như trên -> truyền ngay dd muối ấm, đẳng trương, là 1 phương tiện hồi sức đầu tiên
        D: disability: khám xét kỹ đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức 1 cách phung phí, tốn kém
        E: exposure: bộc lộ tổn thương, khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn khác trên ng nạn nhân
    - - XQ ngực thẳng có hình ảnh thoát vị hoành:
        mất liên tục viền hoành
        nâng cao cơ hoành
        bóng hơi bất thường (của dạ dày) trên vùng ngực
      - cơ chế chấn thương nặng, như té cao, xe đụng trực tiếp hoặc xe cán ngang vùng ngực bụng hoặc vùng bụng trên
      - xử trí: đa số nằm trong bệnh cảnh đa thương nặng
        
        hối sức chống độc
        
        mở bụng khâu hoành và xử lý các tổn thương kết hợp
      - xử trí chung CT kín và VT thủng hoành:
        
        gđ cấp (48h): mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi để khâu hoành và xử trí tổn thương tạng bụng nếu có
        
        gđ chuyển tiếp (48h-2 tuần): mở ngực khâu hoành và xử lý tổn thương kết hợp
        
        gđ trễ (> 2 tuần):
        chỉ có mở ngực gỡ dính mới có thể khâu hoành;
        TH lỗ rách hoành to -> ghép bằng màng bao tim hoặc màng cân cơ thành ngực hoặc dùng chất tơ nhân tạo (như plastic mech, dracron, teflon) để phục hồi cơ hoành càng sớm càng tốt hoặc các PP cầm máu tạm thời
        bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu)
        sau khi đánh giá hồi sức cấp cứu như trên -> truyền ngay dd muối ấm, đẳng trương, là 1 phương tiện hồi sức đầu tiên
        D: disability: khám xét kỹ đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức 1 cách phung phí, tốn kém
        E: exposure: bộc lộ tổn thương, khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn khác trên ng nạn nhân