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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA E CÂNCER DE PRÓSTATA, Tutora Niedja Grupo…

- - - - Testìculos
        
        Exercem uma função dupla que é produzir hormônios sexuais masculinos e espermatozoides. Sendo a testosterona o principal hormônio produzido nos testículos e seu metabólito, a di-hidrotestosterona, são de suma importância para a fisiologia do homem
        
        Túbulo seminífero
        
        Produção de espermatozoides
        
        Célula de Sertoli
        
        Fornece suporte estrutural para os gametas em desenvolvimento
        
        Célula de Leydig
        
        Produção de testosterona
      - Ductos genitais
        
        Produzem secreções que impulsionadas por contração de músculo liso transportam o espermatozoide para o exterior, ou seja, produzem a porção não celular do sêmen, o qual constitui um fluido para liberar os espermatozoides e promover a sua nutrição
      - Glândulas acessórias
        
        Produzem secreção e armazenam para expulsa-lás durante a ejaculação , sendo essa secreção parte do sêmen, sendo rico em lipídios e proteínas proteolíticas
      - Pênis
        
        Possui uma função dupla de eliminar espermatozoides e urina, sendo um órgão excretor e reprodutor
  - - - A HBP envolve hiperplasia de ambos os compartimentos, epitelial e estromal. O processo hiperplásico começa nas zonas periuretrais e de transição da próstata. Em contraste, o câncer de próstata desenvolve-se preferencialmente nas zonas periféricas.
        
        Ao longo do tempo, múltiplos nódulos hiperplásicos pequenos crescem e coalescem em um amplo adenoma central, comprimindo o tecido mais periférico contra a cápsula prostática fibrosa. Este tecido comprimido pode criar uma cápsula cirúrgica que se conecta ao adenoma central. A cápsula cirúrgica serve de plano de ressecção para uma prostatectomia aberta.
    - - À medida que ocorrem estreitamento e alongamento do lúmen da uretra prostática, o fluxo de urina é progressivamente obstruído. Aumento da pressão associado à micção e distensão vesical pode causar hipertrofia do detrusor, trabeculação, formação de células e divertículos vesicais.
        
        O esvaziamento incompleto da bexiga provoca estase e predispõe à formação de cálculos, assim como infecção. A obstrução do trato urinário prolongada, mesmo se incompleta, pode causar hidronefrose e comprometer a função renal.
    - - periférica, que corresponde a cerca de 75% do total da glândula, região de origem predominante do câncer;
      - central, que corresponde a cerca de 20% do volume prostático, de origem e função pouco conhecida;
      - zona de transição, que representa 5% do volume total junto às glândulas periuretrais.
      - HPB começa como proliferação do estroma fibromuscular e do epitélio glandular na região periuretral e na zona de transição. A relação estroma-epitélio, que normalmente é de 2:1, torna-se 4:1 na hiperplasia prostática
        
        sintomas decorrentes da HPB resultam de três componentes básicos:
        
        a. componente mecânico, no qual o aumento volumétrico da próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência uretral, com consequente dificuldade de esvaziamento vesical;
        
        b. componente dinâmico, representado pela atividade alfa-adrenérgica aumentada nessa região em virtude da presença na cápsula, no estroma prostático e no colo vesical de altos níveis desses receptores, causando elevação da resistência uretral;
        
        c. componente vesical, decorrente das alterações secundárias à obstrução produzidas pela HPB na musculatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento ou por hipoatividade, resultando em falência muscular detrusora em fases mais avançadas da doença.
  - - - realizam-se exame de urina e cultura de urina e dosagem do nível sérico do antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen).
        
        Homens com sintomas moderados a graves de obstrução também podem ser submetidos a urofluxometria (um teste objetivo de volume e fluxo urinário) com medida do volume residual pós-micção por ultrassonografia.
        
        Um fluxo < 15 mL/segundo sugere obstrução e um volume residual pós-miccional > 100 mL sugere retenção.
        
        Níveis de antígeno prostático específico: A interpretação dos níveis de PSA (prostate-specific antigen) pode ser complexa. O PSA está moderadamente elevado em 30 a 50% dos pacientes com HPB, dependendo do tamanho da próstata e do grau de obstrução, e está elevado em 25 a 92% dos pacientes com câncer da próstata, dependendo do volume do tumor.
    - - Ainda, HPB e câncer podem coexistir. Apesar de uma próstata palpável e dolorosa sugerir infecção, os achados de HPB no toque retal e no câncer geralmente se sobrepõem.
        
        Apesar de o carcinoma poder produzir uma próstata endurecida, pétrea e nodular e irregular, a maioria dos pacientes com câncer, HPB, ou ambos apresenta próstata aumentada com consistência benigna.
        
        Assim, os testes devem ser considerados para pacientes com sintomas ou anormalidades prostáticas palpáveis.
  - - - Sintomas de esvaziamento
        
        Redução do calibre e da força do jato urinário
        
        Jato fraco, bífido ou intermitente
        
        Hesitação
        
        Esforço miccional
        
        Gotejamento terminal
        
        Intervalo entre as micções inferior a 2 horas
      - Sintomas pós-miccionais
        
        Tenesmo vesical
        
        Gotejamento pós-miccional
      - Sintomas de armazenamento
        
        Polaciúria
        
        Noctúria
        
        Urgência/ incontinência urinária
        
        Enurese noturna
    - - :check: I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos)
  - - - Quadro moderado : 8 < I-PSS < 19; Resíduo pós-miccional < 60 ml; 10 ml/min < Fluxo < 15ml/min
        
        Farmacológico:
        Bloqueadores alfa-adrenérgicos, essa medicação atua nos receptores presentes no tecido estroma da glândula que determina sua contração e, consequente, obstrução da uretra e colo vesical. Há 2 subtipos de receptores, alfa-1a específicos da próstata e alfa-1b específico de vasos sanguíneos. Logo, bloqueadores alfa-1a são urosseletivos com poucos efeitos sistêmicos adversos. Maior exemplo é a tansulosina (0,4 mg). Outro medicamento muito utilizado é a doxazosina (2-8 mg), ela tem também maior afinidade por receptores alfa-1 e efeitos colaterais leves.
        Inibidores 5-alfarredutase já vimos sua função na produção de DHT. Possui tipos 1 e 2, sendo o tipo 2 o mais específico da próstata. Um exemplo de medicação desse grupo é a finasterida (5 mg/dia) mantida por tempo prolongado, cerca de 6 meses.
        
        Quadro grave : I-PSS > 20; Resíduo pós-miccional > 60 mL; Fluxo < 10 mL/min; Hidronefrose; ITU; Hematúria; IRA
        Ressecção transuretral da próstata: padrão-ouro. Taxa de sucesso elevado + curva de aprendizado curta + reabilitação rápida do paciente. No entanto, pode apresentar complicações como síndrome da intoxicação hídrica em que há muita absorção da solução hipotônica utilizada, cursando com confusão mental, hiponatremia, náuseas, vômitos, hAS, bradicardia, distúrbios visuais.
        
        Terapia a laser por via endoscópica: procedimento caro porém com menores taxas de sangramento peroperatório, de evolução para incontinência urinária e disfunção erétil a longo prazo.
        
        Endoprótese
        Prostatectomia é a técnica com melhores taxas de melhora dos sintomas porém com maior morbimortalidade na tentativa de diminuir o quadro clínico. Realizada mediante contraindicação à RTU ou por complicações após realização da RTU ou próstata muito volumosa (100-120 g). Pode-se realizar pela técnica suprapúbica (cirurgia de fácil aprendizado e melhor abordagem de próstatas volumoses, porém abre a parede da bexiga com risco de fístula urinária)
        
        Associação das drogas:
        Combina-se o benefício do primeiro grupo de aliviar rapidamente os sintomas e o do segundo grupo que é manter esse alívio por longo prazo.
        
        Procedimentos: Pode-se pensar na realização de incisão prostática, que é baseada em 2 incisões posteriores, promovendo melhora dos sintomas mas por período limitado de 2 anos. Algumas terapias alternativas, como balão dilatador ou termoterapia foram consideradas inadequadas por sua inconstância em resultados.
        
        Contraindicações:
        
        Absolutas:
        IRA pós-renal e/ou resíduo pós-miccional elevado.
        
        Relativas: doença cerebrovascular, história de síncope, de hipotensão postural, ITU recorrente, retenção aguda.
  - - - Testículos
        
        É uma estrutura de forma ovóide, que possui cerca de quatro a seis centímetros de comprimento.
        
        É o local de produção dos espermatozóides
        
        A artéria testicular é a principal forma com que o sangue flui para a área, da qual é drenado pelo plexo pampiniforme. Os vasos linfáticos sobem juntamente com os vasos testiculares, e drenam para os linfonodos/gânglios linfáticos lombares.
        
        Epidídimo
        
        O epidídimo consiste em uma estrutura alongada localizada na face posterior do testículo. é formado por minúsculas alças (ou ductos) extremamente compactados.
        
        Nesse trajeto, os espermatozoides são armazenados e amadurecem, até serem expelidos da cauda do epidídimo para o ducto deferente.
        
        Ducto deferente
        
        O ducto deferente é a continuação do ducto do epidídimo, a porção final por onde são liberados os espermatozoides maduros que estavam armazenados.
        
        O ducto deferente tem paredes musculares relativamente espessas e um lúmen muito pequeno, o que confere a ele firmeza semelhante à de um cordão.
      - Glândulas seminais
        
        O ser humano possui um par de glândulas seminais. São estruturas alongadas situada entre o fundo da bexiga e o reto. Encontram-se em posição oblíqua superiormente à próstata e não armazenam espermatozoides.
        
        São responsáveis por secretar um líquido alcalino espesso com frutose e um agente coagulante que se mistura aos espermatozoides no seu trajeto para os ductos ejaculatórios e a uretra.
        
        Ductos ejaculatórios
        
        Ducto curto, de paredes delgadas que se origina no colo da bexiga e atravessa a parte posterior da próstata. Embora atravessem a porção glandular da próstata, seguem sem contato com a secreção produzida nesta glândula, mantendo o líquido seminal inalterado em todo percurso até seu término, na porção prostática da uretra.
        
        Próstata
        
        A próstata tem aproximadamente 3 cm de comprimento e é a maior glândula acessória do sistema genital masculino. Apresenta consistência firme, do tamanho de uma noz e circunda a parte prostática da uretra.
        
        A próstata divide-se em lobos direito e esquerdo, separados anteriormente pelo istmo e posteriormente por um sulco longitudinal central e pouco profundo. Além disso, possui cerca de 30 ductos que se abrem nos seios prostáticos, na parte prostática da uretra.
        
        O líquido prostático é fino e leitoso, representa aproximadamente 20% do volume do sêmen e participa intrinsecamente da ativação dos espermatozoides.
        
        Outra característica importante da próstata é a sua divisão em zonas: a zona periférica, zona de transição, zona central e o estroma fibromuscular. A zona periférica está situada posterolateralmente, é a maior porção da glândula, inclusive em quantidade de tecido glandular. Já a zona de transição é aquela situada em torno da uretra. E a zona central, que é atravessada pelos ductos ejaculatórios.
      - Glândulas bulboretais
        
        Também podem ser chamadas de glândulas de Cowper e tem o tamanho de uma ervilha cada. Ficam localizadas posterolateralmente à parte membranácea da uretra.
        
        São glândulas exócrinas que liberam uma secreção mucosa na uretra, durante a excitação sexual como forma de limpar e lubrificar a uretra, por onde os espermatozoides passarão.
        
        Uretra
        
        A uretra masculina é um tubo muscular que mede 18 a 22cm e que conduz urina do óstio interno da uretra na bexiga urinária até o óstio externo da uretra, localizado na extremidade da glande do pênis em homens.
        
        Escroto
        
        Consiste em um saco fibromuscular, revestido por tecido cutâneo fino que reveste e protege os testículos e as estruturas a ele associadas. Localiza-se posteroinferiormente ao pênis e abaixo da sínfise púbica.
        
        Pênis
        
        Consiste no órgão masculino responsável pela cópula. É atravessado pela uretra e fornece via de saída comum para a urina e para o sêmen.
  - - - Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas parece ser multifatorial e estar sob controle endócrino.
        
        Envelhecimento: É o principal fator de risco para desenvolvimento da HPB e seus sintomas. No envelhecimento masculino ocorre processo de remodelação prostática significativo, especialmente na zona de transição. Interferência no delicado equilíbrio entre fatores de crescimento celular e morte celular programada (apoptose) provocaria aumento do volume prostático.
        
        Alteração hormonal: Embora o andrógeno testicular testosterona não cause HPB, ele é necessário durante o desenvolvi- mento prostático na puberdade e até no envelheci- mento. Proliferação de células prostáticas ocorre pela ação intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT), metabólito ativo da testosterona
        
        Inflamatório: Nos últimos anos, o papel da inflamação crônica tem se destacado na patogênese da HPB. Acredita-se que o processo inflamatório crônico induza o crescimento fibromuscular prostático. Nesse contexto baseado na remodelação tecidual do processo inflamatório, hipóxia resultante da maior demanda de oxigênio exigida pela inflamação tem papel importante na proliferação celular da próstata.
        
        Genético: Alguns estudos sugerem predisposição genética para HPB. Cerca de 50% dos homens com menos de 60 de idade anos submetidos a cirurgia prostática apresentariam consistente herança autossômica dominante.
- - - - Dosagem de PSA
        
        A dosagem de PSA é um exame de sangue para avaliar a quantidade do antígeno prostático específico (PSA).
        
        Trata-se de uma proteína produzida pelo tecido da próstata, mas também pelas células cancerosas.
        
        Os valores sugeridos como referência variam ao longo da vida:
        
        até os 49 anos, considera-se de 0 a 2,5 ng/ml como normal;
        
        entre 50 e 59 anos, o limite sobe para até 3,5 ng/ml;
        
        entre 60 e 69 anos, até 4,5 ng/ml;
        
        entre 70 e 79 anos, até 6,5 ng/ml.
        
        Além disso, o valor do PSA também aumenta (em cerca de 10%) se houver relação sexual no dia anterior ao exame. Por isso, o preparo para o exame exige a abstinência sexual de 2 a 3 dias.
      - Toque retal
        
        O toque retal é um exame clínico que detecta alterações na próstata, como a presença de nódulos, endurecimentos ou quaisquer irregularidades.
        
        Apesar de desconfortável, o procedimento dura apenas alguns segundos. Para realizá-lo, o médico introduz o dedo indicador (usando uma luva lubrificada) no ânus do paciente.
        
        Em seu livro, Dr. Maluf explica que o exame é considerado fundamental na avaliação prostática, bem como na escolha da melhor forma de tratamento. Isso porque, cerca de 20% dos tumores diagnosticados na próstata estão em homens com níveis de PSA normais. Geralmente, são tumores agressivos, que produzem pouco PSA.
      - Exames complementares:
        
        Se a suspeita do tumor continuar, a partir de alterações na forma da próstata e nos níveis de PSA, o médico pode pedir o exame de biópsia da próstata. Nesse procedimento, obtém-se uma amostra do tecido prostático, com o intuito de identificar as células cancerígenas.
        
        Quando o diagnóstico de câncer de próstata é confirmado, alguns exames de imagem são usados para avaliar a extensão da doença.
        
        tomografia computadorizada;
        
        ressonância magnética;
        
        cintilografia óssea.
  - - - Todavia, outros métodos podem ser empregados de forma conjunta, tais como a vigilância ativa, radioterapia por feixe externo com ou sem braquiterapia e terapias hormonais adjuvantes
        
        Cada caso deve ser estudado individualmente para se ter uma melhor terapêutica do paciente, devendo se estratificar o risco do câncer nesse paciente
  - - - Podem se apresentar por sintomas urinários como hematúria ou hematoespermia
        
        Esses sintomas são mais comuns associados a condições não malignas, como hiperplasia prostática benigna
    - - Hematúria
        
        Incontinência urinária
        
        Disfunção erétil
        
        Perda de peso
        
        Fraqueza ou dor devido à compressão da medula espinhal
        
        Dor devido a fraturas patológicas
        
        Fadiga causada por anemia
        
        Sintomas associados a insuficiência renal crônica
  - - - A discussão sobre o rastreamento deve ocorrer:
        
        Aos 50 anos de idade para homens com risco médio para câncer de próstata e expectativa de vida de pelo menos mais 10 anos.
        
        Aos 45 anos de idade para homens com alto risco para câncer de próstata. Isso inclui afrobrasileiros e homens com um parente de primeiro grau (pai ou irmão) diagnosticado com câncer de próstata com menos de 65 anos.
        
        40 para homens com risco ainda maior para aqueles com mais de um parente de primeiro grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.
        
        Após essa discussão, os homens que optarem pelo rastreamento devem fazer o exame do antígeno prostático específico (PSA) no sangue. O toque retal também pode ser feito como parte do rastreamento.
        
        O nível de PSA no sangue é medido em unidades de nanogramas por mililitro (ng/ml). A chance de ter câncer de próstata aumenta à medida que o nível de PSA aumenta,
        
        A maioria dos homens que não tem câncer de próstata tem um nível de PSA abaixo de 4 ng/ml no sangue. Quando o câncer de próstata se desenvolve, o nível de PSA geralmente ultrapassa esse valor. Ainda assim, um nível abaixo de 4 não garante que o homem não tenha câncer. Cerca de 15% dos homens com PSA abaixo de 4 terão câncer de próstata se fizerem uma biópsia.
        
        Homens com nível de PSA entre 4 e 10 ng/ml têm cerca de 1 em 4 chances de ter câncer de próstata.
        
        Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%
        
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  - - - A história natural do tumor de próstata é relativamente imprevisível, com casos que evoluem rapidamente para doença metastática, apesar do tratamento, e casos de evolução lenta e indolente que raramente produzem metástases.
        
        Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta evolução lenta, permitindo que o tratamento, mesmo sem intenção curativa, possa controlar a doença com sucesso em grande parte dos casos.
      - As alterações hereditárias no DNA de determinados genes são responsáveis por 10% dos casos de cânceres de próstata. O câncer causado por genes hereditários é denominado câncer hereditário. Vários genes mutados hereditários foram associados ao câncer de próstata hereditário, incluindo:
        
        BRCA1 e BRCA2. Esses genes supressores de tumores normalmente reparam erros no DNA da célula. As mutações hereditárias nesses genes causam comumente câncer de mama e câncer de ovário em mulheres. Mas as alterações nesses genes (principalmente no BRCA2) representam uma pequena porcentagem dos cânceres de próstata.
        
        CHEK2, ATM, PALB2 e RAD51D. Mutações nesses genes podem ser responsáveis por alguns tipos de câncer de próstata hereditários
        
        Genes de reparação de incompatibilidade do DNA (MSH2, MSH6, MLH1 e PMS2). Esses genes geralmente corrigem erros no DNA que são feitos quando uma célula está se preparando para se dividir em 2 novas células. Homens com mutações hereditárias nesses genes têm uma condição conhecida como síndrome de Lynch, também conhecida como câncer colorretal hereditário não poliposo e têm um risco aumentado para câncer colorretal, câncer de próstata e outros tipos de câncer.
        
        RNASEL (antigo HPC1). A função normal desse gene supressor do tumor é ajudar às células a morrer quando ocorrer algo errado dentro delas. As mutações hereditárias nesse gene permitem que células anormais vivam mais do que deveriam, o que pode levar a um risco aumentado de câncer de próstata.
        
        HOXB13. Esse gene é importante no desenvolvimento da próstata. As mutações nesse gene têm sido associadas ao câncer de próstata em estágio inicial. Felizmente, esta mutação é rara.
        
        Essas alterações são encontradas apenas em células que vêm da célula mutante original e são denominadas mutações adquiridas. A maioria das mutações genéticas relacionadas ao câncer de próstata parece ser adquirida ao longo da vida, em vez de serem herdadas.
    - - O câncer da próstata é geralmente o adenocarcinoma.
        
        As influências hormonais contribuem para a evolução do adenocarcinoma, mas quase com certeza não contribuem para os outros tipos de cânceres de próstata.
    - - Carcinoma intraductal da
        próstata
        
        Na maioria dos casos representa a disseminação intraductal de um carcinoma prostático agressivo
        
        proliferação epitelial neoplásica intraductal ou intra-acinar que tem algumas características semelhantes ao PIN de alto grau mas exibe uma atipia arquitetural e/ou citológica muito maior
        
        Carcinoma intraductal
        
        Carcinoma intraductal de próstata está associado a achados adversos na prostatectomia radical: score de Gleason alto, estadio avançado e grande volume tumoral
        
        Invasão perineural
        
        Invasão perineural se correlaciona com estadiamento patológico da prostatectomia radical , e é um fator independente associado ao prognóstico (em algumas, mas não em todas as séries)
        
        Invasão vascular
        
        Assim como outras características patológicas adversas identificadas na PR (alto grau de Gleason, margens positivas, extensão extraprostática e invasão da vesícula seminal) a IV pode estar associada à diminuição do
        tempo de:
        
        Recorrência bioquímica
        
        Metástases à distância
        
        Sobrevida após PR
  - - - É importante ressaltar que o homem que sofre de HPB não tem predisposição a desenvolver câncer de próstata. Por outro lado, é possível ter HPB e câncer de próstata ao mesmo tempo.
  - - - Idade : Observa-se uma relação clara entre o aumento da idade e o aumento da incidência de câncer de próstata. Raramente o diagnóstico é feito antes dos 40 anos, mas a incidência aumenta rapidamente a partir dessa idade, atingindo pico entre 65 e 74 anos.
        
        História familiar e fatores genéticos :
        O câncer de próstata tem um forte componente herdado. Homens com histórico familiar de câncer de próstata em ambos lados da família, particularmente aquele com um parente de primeiro grau diagnosticado com idade <65 anos possuem um risco maior.
        
        Os fatores hereditários que contribuem para o risco genético de câncer de próstata podem ser divididos em alterações deletérias raras que interrompem a função do gene conhecido; e variantes mais comuns, geralmente polimorfismos de nucleotídeo único identificados, por exemplo, em regiões reguladoras ou codificadoras de proteína de um gene.
        
        Dieta : Uma dieta rica em gordura animal pode ser um importante fator no desenvolvimento de câncer de próstata, em particular o ácido alfa-linolênico e baixas quantidades de ácido linoleico. Além disso, uma dieta pobre em legumes e tomate pode ser outro fator de risco.
      - Etnia
        O câncer de próstata é mais comum em homens negros do que em brancos ou hispânicos, talvez relacionado a fatores genéticos combinado a fatores alimentares. Além das taxas de incidência mais altas, a idade de início nos homens afro-americanos é anterior ao dos outros grupos, ocorrendo em menos de 50 anos em 8,3% dos negros e 3,3% dos brancos.
    - - Podemos dividir os cânceres de próstata em dois grupos: os de origem epitelial e os de os de origem estromal (não-epitelial).
        
        De origem epitelial podemos falar em adenocarcinoma acinar e não-acinar. Entre os adenocarcinomas não acinares temos o adenocarcinoma ductal. O qual apresenta um pior prognóstico. O tumor de próstata mais agressivo, no entanto, é o tumor de pequenas células.
        
        Tumores de bexiga podem também se alojar na próstata, porém são menos comuns. O adenocarcinoma multifocal corresponde a 95% dos cânceres de próstata, enquanto os outros 5% correspondem a sarcomas, linfomas e carcinomas uroteliais.