Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 1 เด็กชายอายุ 10 ปี Dx : Severe head injury with post arrest…
กรณีศึกษาที่ 1 เด็กชายอายุ 10 ปี
Dx : Severe head injury with post arrest with respiratory failure
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่สำคัญ
เสี่ยงต่อการเกิดปอดติดเชื้อจากการสูดสำลักน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อโรค
มีอุณหภูมิร่างกายต่ำเนื่องจากร่างกายมีการสูบเสียความร้อน
มีภาวะ repiratory failure เนื่องจากมีพื้นที่ในการเเลกเปลี่ยนเเก๊สลดลงจากการสำลักน้ำเข้าไปในปอด
เสี่ยงต่อการเกิดพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากสมองมีการขาดออกซิเจนเเละมีความพิการทางสมองหลังจมน้ำ
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IICP เนื่องจากมีเลือดออกในสมอง
7.เสี่ยงต่อมีการไหลเวียนเลือดล้มเหลวเเละเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์จากการจมน้ำ
8.เสี่ยงต่อการเกิเเผลกดทับ ดกล้ามเนื้อลีบ ข้อติด เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมองทำให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
1 more item...
หลักการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับอุบัติเหตุ
Inital Assessment and Management in Trauma Patient
Airway and cervical spine stabilization
ประเมินการอุดกั้นทางเดินหายใจ โดยให้ทำการสังเกตลักษณะการหายใจว่ามีการหายใจลำบากหรือมีการหายใจเเบบ stridor หรือไม่ มีอาการเขียว ซึมลงจากการขาดออกซิเจนในเด็กที่ไม่รู้สึกตัว โดยเฉพาะการบาดเจ็บที่ศีรษะทำให้ลิ้นตกหรืออาจนำไปสู่การสูดสำลักเลือดได้ หรือมีสิ่งเเปลกปลอมในปาก
Breathing
การตรวจการหายใจว่ามีการหายใจลำบากหรือไม่ โดยนับอัตราการหายใจ มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจหรือไม่ มีการดึงรั้งของการหายใจ ( Retraction ) สีผิวเขียว เช่น อุบัติเหตุจากการจมน้ำ การได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะหรือทรวงอก หรือการสำลักสิ่งเเปลกปลอม การบาดเจ็บที่ทรวงอก
Secondary Survey
การซักประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ระยะเวลา การช่วยเหลือเบื้องต้นรวมถึงประวัติอื่นๆ ตามหลัก AMPLE ได้แก่
P - Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
L - Last meal รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย
M - Medications ยา ประวัติเกี่ยวกับการแพ้ยาหรือยาที่ใช้ประจำ
E - Event proceeding injury เหตุการณ์ที่ได้รับบาดเจ็บ
A - Allergies ซักประวัติเกี่ยวกับภูมิแพ้
ประเมินสัญญาณชีพ (Vital signs) และการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Monitoring EKG)
ประเมินระดับความรู้สึกตัวหรืออาการทางระบบประสาท (Consciousness level)
การประเมินสภาพร่างกายโดยละเอียดทุกระบบ (Physical examination)
ประเมินบาดแผล (Wound assessment)
ประเมินอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บว่ามีการบวมผิดรูป (Deformity)
การสูญเสียการเคลื่อนไหวต่างๆ (Limited of movement)
ประเมินการเคลื่นไหวของแขนขาในกรณีศึกษารายนี้เป็น Abnormal flexion (decorticate rigidity)
ประเมินความปวดโดยใช้เครื่องมือประเมินตามวัย (Pain assessment) โดยกรณีศึกษารายนี้จะใช้แบบประเมิน Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) เครื่องมือความเจ็บปวดสำหรับผู้ป่วยหนัก
การตรวจพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น X ray, CT-scan, Ultrasound (U/S), CBC, BUN, Cr, Electrolyte และ Blood Group match โดยเฉพาะในแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉินมักทำการ FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Pediatric Triage Assessment
ระดับที่ 2 ได้แก่การเจ็บป่วยที่มีภาวะเร่งด่วน คือ ต้องได้รับการดูแลภายใน 30 นาที ได้แก่ การมีไข้สูงมาก หายใจหอบ ความดันโลหิตสูงหรือความดันโลหิตต่ำ และกลุ่มที่มีอาการซึม ปวดท้องมาก หรือมีจ้ำเลือดออก อาเจียนเป็นเลือด
ระดับที่ 3 ได้แก่ ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน เช่น มีไข้ ท้องเสีบ ไอ ผื่นคัน ลมพิษ การเจ็บป่วยเฉียบพลัน
ระดับที่ 1 ได้แก่ ภาวะวิกฤต คือ ผู้ป่วยเด็กต้องได้รับการรักษาทันทีโดยแพทย์ โดยเฉพาะภาวะหัวใจหยุดเต้น หยุดหายใจ หายใจลำบากหรือเขียว ช็อค ไม่รู้สึกตัว
ระดับที่ 4 กลุ่มที่ไม่มีภาวะเร่งด่วนและไม่มีภาวะเฉียบพลัน ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาในวันที่มารับการตรวจที่ห้องฉุกเฉิน
หลักการช่วยกู้ชีพ (CPR : Cardiopulmonary Resuscitation)
ใช้หลัก A B C
B - Breathing การหายใจ เมื่อเด็กหยุดหายใจต้องรีบช่วยหายใจ โดยใช้ Ampu face mask ต่อเข้ากับ Resuscitation bag บีบลมเข้า 15 ครั้งต่อนาที
C - Circulation การไหลเวียนของเลือด ประเมินการทำงานของหัวใจ โดยการคลำpulse ในเวลา 5-10 นาที ถ้าไม่มีแสดงว่าหัวใจหยุดเต้น ให้ทำการนวดหัวใจทันที (External chest compression) เพื่อช่วยปี๊มเลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงสมองและส่วนต่างๆของร่างกาย
A - Airway ทางเดินหายใจ จะต้องเปิดให้ทางเดินหายใจโล่ง อย่าให้ลิ้นตกมาอุดกั้นทางเดินหายใจ
ขั้นตอนก่อนการ CPR
ขั้นตอนที่ 2 ปลุกเรียก/ตบไหล่
ขั้นตอนที่ 3 ฟังเสียงการหายใจและดูจังหวะการหายใจที่หน้าอก
ขั้นตอนที่ 1 สังเกตดูความปลอดภัย
ขั้นตอนที่ 4 ร้องขอความช่วยเหลือและโทรแจ้ง 1669
ขั้นตอนการทำ CPR
วางมือในตำแหน่งหัวใจ คือ กึ่งกลางกระดูก Sternum ส่วนล่าง บริเวณระหว่างหัวนมสองข้าง (Nipple line)
การกดใช้สันมือเดียวหรือสองมือก็ได้ขึ้นอยู่กับรูปร่างของผู้ป่วยเด็ก
กดลึก 1/3 Anteroposterior diameter ความลึกอยู่ที่ 5 เซนติเมตร หรือ 2 นิ้ว อัตราเร็วในการกดหน้าอก 100-120 ครั้งต่อนาที หยุดกดหน้าอกให้น้อยกว่า 10 วินาทีเพื่อคลำชีพจร ไม่ควรหยุดถ้าไม่จำเป็น
การกดต้องปล่อยมือให้สุดหลังกด เพื่อให้หน้าอกขยายสู่ตำแหน่งเดิมทุกครั้ง เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ
กดหน้าอก 30 ครั้ง สลับกับการเป่าปาก 2 ครั้ง เรียกว่า 1 รอบ ประเมินซ้ำทุก 5 รอบ
การประเมิน GCS
Eye opening
E1 = ไม่ลืมตาเลย
E2=ลืมตาเมื่อเจ็บ
E3=ลืมตาเมื่อเรียก
E=4ลืมตาเอง
Verbal respone
Verbal respone
V1=ไม่ส่งเสียง
V2=ส่งเสียงไม่เป็นคำพูดครวญคราง
V3=ส่งเสียงเป็นคำๆ
V4=พูดได้เป็นประโยคแต่สับสน
V5=พูดตอบคำถามได้ไม่สับสน
Vt=ใส่ท่อช่วยหายใจ
Motor response
M1=ไม่มีการเคลื่อนไหว
M2=แขนและขาเหยียดผิดปกติ
M3=แขนงอเข้าหาลำตัวส่วนขาทั้ง2ข้างเหยียดงอ
M4=เมื่อทำให้เจ็บชักแขนขาหนี
M5=เอามือปัดต่ำแหน่งที่เจ็บ
M6=ทำตามคำสั่งได้
การแบ่งระดับความรุนแรง
1.บาดเจ็บศรีษะระดับเล็กน้อย (Mild head injury) มีคะแนน >13คะแนน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
2.การบาดเจ็บที่ศีรษะปากลาง (moderate head injury) 9-12 คะแนน ความรู้สึกตัวลดลง
3.บาดเจ็บศีรษะระดับรุนแรง(severe head injury) 3-8คะแนน รู้สึกตัวน้อยมาก
จากกรณีศึกษา GCS = E2VtM4 =6คะแนน อยู่ในระดับ severe head injury รู้สึกตัวน้อยมาก
การพยาบาลผู้ป่วยตามข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วย Head injury เพื่อป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เสี่ยงต่อการเกิดพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากสมองมีการขาดออกซิเจนเเละมีความพิการทางสมองหลังจมน้ำ
ข้อมูลสนับสนุน
เเรกรับ ER ไม่รู้สึกตัว ไม่ลืมตา ส่งเสียงคราง อืออา หายใจเฮือก ตัวเย็นซีด
O2 saturation 82 % room air
เป้าหมายทางการพยาบาล
ไม่เกิดพัฒนาการล่าช้าจากสมองขาดออกซิเจน
เกณฑ์ในการประเมินผล
เด็กรู้สึกตัวมากขึ้น ลืมตาได้ ไม่หายใจเฮือก ไม่มีตัวเย็นซีด
O2 saturation 95-100 %
กิจกรรมการพยาบาล
ดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามเเผนการรักษาของเเพทย์
ดูเเลความสุขสบายทั่วไปเเละส่งเสริมให้เด็กช่วยเหลือตนเองในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การรับประทานอาหาร การขับถ่าย เเละคอยเฝ้าระวังป้องกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้
ประเมิน ส่งเสริมหรือคอยกระตุ้นให้เด็กมีพัฒนาการอย่างเหมาะสมตามวัยของเด็ก
ทำการพูดคุยกับเด็ก โอบกอดเด็กอย่างสม่ำเสมอ
คอยเฝ้าระวังภาวะเเทรกซ้อนเเละอาการผิดปกติที่เกิดกับเด็ก เช่น อาการไข้ ซึม ทานอาหารได้น้อย ให้รีบรายงานเเพทย์ในทันที
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IICP เนื่องจากมีเลือดออกในสมอง
ข้อมูลสนับสนุน
ศีรษะกระแทกกับหินใต้น้ำ
วัด BP ไม่ได้
คลำ pulse ไม่ได้
E2VtM4
Severe head injury with post arrest with respiratory failure
เป้าหมายทางการพยาบาล
เกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงลดลง
เกณฑ์ในการประเมินผล
ประเมิน Vital signs อยูในระดับปกติ
Glasgow coma scale คะแนนดีขึ้นหรืออยู่ในระดับปกติ>13คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และอาการทางสมองทุก 15 นาทีในช่วงวิกฤตและเมื่ออาการคงที่ทุก 1 ชั่วโมง หากมีอาการดังนี้แปลว่าอาการแย่ลง ได้แก่ อาการชัก, GCS ลดลงมากกว่า 1 คะแนน, ความดันโลหิตซิสโตลิคสูงขึ้นมากกว่า 20 mmHg และความดันชีพจรกว้างขึ้น, หัวใจเต้นช้าลง
ดูแลให้ลดความดันในกระโหลกศีรษะ มีกิจกรรมดังนี้
จัดท่าให้ผู่ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ศีรษะสูงขึ้น 10 องศา จะทำให้เกิดความดันในกระโหลกศีรษะลดลง 1 mmHg แต่ถ้าศีรษะสูงเกิน 30 องศาจะลดความดันของหลอดเลือดสมอง
จัดศีรษะของผู้ป่วยให้อยู่ในแนวตรง ไม่ให้คอหักพับงอหรือบิดไปด้านใดด้านหนึ่งเพราะจะกดทับหลอดเลือด
ห้ามจัดท่านอนคว่ำหรือนอนศีรษะต่ำ
หลีกเลี่ยงการงอสะโพกมากกว่า 90 องศา
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจวิธีการดูดเสมหะเพื่อป้องกันความดันในกระโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น โดยควรประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทั้งก่อน ขณะ และหลังการดูดเสมหะ หลีกเลี่ยงการเคาะปอดเพื่อป้องกันการเกิด isometric contraction และ valsalva's maneuver ก่อนและหลังดารดูดเสมหะ ควรเพิ่มออกซิเจนแก่เซลล์ร่างกายด้วยท่า hyperoxygenate และ hyperventilate โดยดูดเสมหะครั้งละไม่เกิน 30 วินาที และให้ผู้ป่วยได้พัก 2-3 นาทีในการดูดเสมหะแต่ละครั้ง
เฝ้าระวังภาวะ brain herniation โดยสังเกตอาการและอาการแสดง เช่น รูม่านตาลดลงหรือไม่เท่ากัน ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงหรือมีลดลง สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง กล้ามเนื้ออ่อนแรงมี decorticate หรือ decerebrate posture ควรรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ
ดูแลร่างกายเพื่อให้ได้รับความอบอุ่นอย่างเพียงพอ
ดูแลผู้ป่วยไม่ให้มีอาการท้องผูก โดยดูแลให้รับประทานผัก ผลไม้ และดื่มน้ำเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยออกแรงในการเบ่งอุจจาระ อาจส่งผลให้สมองขาดออกซิเจนได้และลดความดันในกระโหลกศีรษะ
ดูแลผู้ป่วยขณะ on philadelphia support ควรดูแลให้ศีรษะและคออยู่ในแนวเดียวกันไม่บิดหมุนซ้ายหรือขวาเพื่อลดการเพิ่มของความดันในกระโหลกศีรษะ
ประเมินและบันทึก I/O เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
เสี่ยงต่อการเกิด เเผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ ข้อติด เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมองทำให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
Dx : Severe head injury with post arrest with respiratory failure
เเขนข้างซ้ายเเละเเขน ขา ขวาเกร็งเข้าหาลำตัว
เป้าหมายทางการพยาบาล
เคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้น ไม่เกิดกล้ามเนื้อลีบหรือข้อติด
ไม่มีเเผลกดทับ
เกณฑ์ในการประเมินผล
เเขนขาไม่การเกร็ง สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้น
ไม่มีเเผลกดทับ
กิจกรรมการพยาบาล
บอกให้เด็กเข้าใจถึงความผิดปกติของร่างกายจะค่อยๆดีขึ้น หากผู้ป่วยพยายามฝึกทักษะต่างๆตามที่ทีมสุขภาพได้เเนะนำ
สอนเเละเเนะนำให้ญาติช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำ Active เเละ passive exercide วันละ 2 ครั้ง ทั้งเช้าเเละเย็น เพื่อป้องกันการเกิดกล้ามเนื้อเกร็งเเละลีบ
ดูเเลให้ผู้ผลิกตัวหรือขยับตัวบ่อยๆโดยไม่นอนอยู่ในท่าเดียวนานเพื่อให้มีการเคลื่อนไหวร่างหายเพิ่มขึ้น ป้องกันกล้ามเนื้อลีบเเละข้อติดเเข็ง
ให้คำเเนะนำญาติในการดูเเลให้สวมใส่เสื้อผ้าที่สะอาด ผ้าปูที่นอนที่สะอาด เเละปูให้เรียบตึงไม่ควรให้ผิวหนังของผู้ป่วยสัมผัสกับผ้ายางโดยตรงเพื่อป้องกันการอับชื้นเเละเสียดสี
สอนเเละเเนะนำญาติในการดูเเลความสะอาดของผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณหลังเเละก้นกบให้เเห้งเเละสะอาดอยู่เสมอ
เเนะนำญาติในการดูเเลผู้ป่วยเพื่อลดเเรงกดทับที่บริเวณปุ่มกระดูกต่างๆโดยกระตุ้นในเด็กขยับตัวยกก้นลอยพ้นจากพื้นหรือช่วยพลิกจะเเคงตัวทุก 2 ชม เพื่อป้องกันเเผลกดทับให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวร่างกายบ้าง
มีการกำซาบของเนื้อเยื่อสมองลดลงเนื่องจากมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ข้อมูลสนับสนุน
จมน้ำอยู่นาน 2 นาที
แรกรับ ER เด็กไม่รู้สึกตัว คลำ pulse ไม่ได้
E2VtM4 (GCS 6 คะแนน)
เป้าหมายทางการพยาบาล
ไม่มีภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
เกณฑ์การประเมินผล
GCS ไม่ลดลงมากกว่า 1
สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ (BT 36.5-37.5 , PR 60-100 bpm , RR 12-20 bpm , BP 90/60-140/90 mmHg)
-
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของยา ถ้าปิดปกติให้รายงานแพทย์ทันทีและลงบันทึกอย่างต่อเนื่อง
ดูแลและส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังกายแบบ Passive exercises โดยการเคลื่นไหวข้อต่างๆของร่างกายในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการคงที่
ประเมินความปวดทุก 4 ชั่วโมงและดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดในกลุ่ม NSAIDs ตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงตามปัจจัยที่พบในผู้ป่วยแต่ละรายโดยเฉพาะการประเมินและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิด เช่น การประเมินระดับความรู้สึกตัวด้วย GCS เพื่อเฝ้าระวังภาวะเลือดออกในสมอง และให้On Philadelphia support เพื่อประคองศีรษะไม่ให้คอพับกดทับหลอกเลือดJugulaที่ทำให้pressureเพิ่มขึ้นได้
ผู้ปกครองมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการดำเนินการของโรคเเละขาดความรู้ในดูเเลเด็กที่ป่วย
ข้อมูลสนับสนุน
Dx : Severe head injury with post arrest with respiratory failure
เป้าหมายทางการพยาบาล
ลดความวิตกกังวลของญาติเเละผู้ปกครอง
ญาติมีความรู้ ความเข้าใจในการดูเเลเด็กที่ป่วยได้มากขึ้น
เกณฑ์ในการประเมินผล
ญาติมีสีหน้าคลายความวิตกกังวล
สามารถตอบถึงวิธีะการดูเเลเด็กที่ป่วยได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
เข้าไปสร้างสัมพันธภาพกับผู้ปกครองเเละเด็กด้วยการทักทาย พูดคุยเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
เปิดโอกาสให้ผู้ปกครองได้ระบายความรู้สึกเพื่อให้เกิดความผ่อนคลายความตึงเครียดเเละความกังวลเเละรับฟังด้วยความตั้งใจ สนใจ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
ให้คำเเนะนำถึงวิธีในการดูเเลเด็กที่ป่วยให้ผู้ปกครองได้ทราบเพื่อให้สามารถดูเเลเด็กได้อย่างถูกต้อง
ประสานให้ผู้ปกครองได้สอบถามเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วยเเละเเผนการรักษากับเเพทย์เจ้าของไข้เพื่อให้ผ่อนคลายความวิตกกังวลได้มากขึ้น
ทำการประเมินความวิตกกังวลของผู้ปกครองภายหลังให้การดูเเลเพื่อปรับเปลี่ยนเเผนการพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วยที่จมน้ำ
เสี่ยงต่อการเกิดปอดติดเชื้อจากการสูดสำลักน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อโรค
ข้อมูลสนับสนุน
จมอยู่ในน้ำนาน 2 นาที
เด็กไม่รู้สึกตัว หายใจเฮือก
มีเสียงครืดคลาด มีน้ำในปากเเละจมูก
ผล CXR พบ infiltration both lung
เป้าหมายทางการพยาบาล
ไม่เกิดการติดเชื้อที่ปอด
เกณฑ์ในการประเมินผล
ไม่มีเสียงครืดคลาดในปากเเละจมูก
ผล CXR ไม่พบ infiltration both lung
กิจกรรมการพยาบาล
ทำการประเมินสัญญาณชีพ ได้เเก่ BT,PR,RR,BP เเละทำการประเมิน neuro sing ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อติดตามระดับความรู้สึกตัวเเละอาการติดเชื้อของผู้ป่วย
ดูเเลให้ได้รับยาปฎิชีวนะตามเเผนการรักษาเพื่อรักษาภาวะการติดเชื้อในปอด เเละคอยเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยา ได้เเก่ มึนงง ,คลื่นไส้ อาเจียน,
ท้องเสีย, ท้องอืด เป็นต้น
ดูเเลความะอาดของสิ่งเเวดล้อมรอบเตียงของผู้ป่วยให้สะอาด เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค
ทำการดูเเลรักษาความสะอาดของช่องปากเเละฟัน ของผู้ป่วยเพื่อป้อง
ทำการติดตามผล CXR เเละผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ ได้เเก่ CBC,WBC เพื่อติดตามอาการปอดติดเชื้อของผู้ป่วย
ก่อนเเละหลังให้พยาบาลผู้ป่วยทุกครั้งจะต้องทำการล้างมือทั้ง7 ขั้นตอนก่อนทุกครั้งเพื่อป้องกันการเเพร่กระจายเชื้อ
มีอุณหภูมิร่างกายต่ำ เนื่องจากร่างกายสูญเสียความร้อน
ข้อมูลสนับสนุน
เด็กจมอยู่ใต้น้ำตกนาน 2 นาที
BT 36 อาศาเซลเซียส
ตัวซีดเย็น
เป้าหมายทางการพยาบาล
อุณหภูมิร่างกายปกติ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
เกณฑ์การประเมินผล
อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
ไม่มีอาการเเละอาการเเสดงของภาวะอุณหภูมิต่ำ ได้แก่ ตัวเย็น หนาวสั่น ซึมลง หัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าลง ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะอุณหภูมิต่ำ ได้แก่ ตัวเย็น หนาวสั่น ซึมลง หัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าลง ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียวโดยตรวจวัดอุณหภูมิร่างกายของเด็กเมื่อแรกรับเข้าเเละติดตามซ้ำทุก 30 นาที
ลดการสูญเสียความร้อน โดยการเปิดเผยร่างกายผู้ป่วยน้อยที่สุดและดูแลบริเวณแผลให้แห้ง ไม่เปียกชื้น
แนะนำการห่มผ้าให้หรือใช้เครื่องส่องไฟให้ตลอดเวลา เพื่อเพิ่มอุณหภูมิกาย
เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่น เพื่อป้องกันการสูญเสียอุณหภูมิไปอย่างรวดเร็ว
ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่อุ่นและแห้งจะช่วยลดความรุนแรงของอาการ หากไม่สามารถทำได้ควรหาเครื่องป้องกันความหนาว เช่น เสื้อกันหนาว ผ้าห่มหรือผ้าขนหนูคลุมร่างกายของผู้ป่วยและควรให้ผู้ป่วยนอนลงในแนวราบ
มีภาวะ repiratory failure เนื่องจากมีพื้นที่ในการเเลกเปลี่ยนเเก๊สลดลงจากการสำลักน้ำเข้าไปในปอด
ข้อมูลสนับสนุน
เด็กจมน้ำตกนาน 2 นาที
เเรกรับ ER ไม่รู้สึกตัว ไม่ลืมตา ส่งเสียงคราง อืออา E1V2M3
หายใจเฮือก มีเสียงครืดคราดมีน้ำในปาดและจมูก ตัวซีดเย็น BT 36 องศาเซลเซียส
O2 sat 82%
CXR พบ infiltration both lung
เป้าหมายทางการพยาบาล
ไม่เกิดอันตรายจากการมีภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
O2 sat > 95%
CXR ไม่พบ infiltration both lung
หายใจได้ปกติ ไม่หายใจเฮือก ประเมินสัญญาณชีพได้ (BT 36.5-37.5 , PR 90 bpm , RR 12-24 bpm , BP 120/80 mmHg)
กิจกรรมการพยาบาล
ติดตามประเมินสัญญาณชีพและ Neuro sign ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการความรุนแรงของผู้ป่วยและช่วยดูแลได้ทันท่วงที
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน on endotracheal tube No.6 mark 16 cm ตามแผนการรักษา
การจัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อให้ปอดมีการขยายตัวได้ดีขึ้น
ติดตามทำกายภาพบำบัดทรวงอกและดูดเสมหะเมื่อมีเสมหะ เพื่อลดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ติดตามค่า ABGs และ ค่า Oxygen sat เป็นระยะเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
ติดตามประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ภาวะซีด อัตราการหายใจที่เปลี่ยนแปลงไป ปลายมือปลายเท้าเขียว
ติดตามฟังเสียงปอด เพื่อติดตามภาวะแทรกซ้อนและประเมินเสียงหายใจที่ผิดปกติ
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและผล chest x ray เพื่อประเมินและติดตามความผิดปกติในพื้นที่แลกเปลี่ยนแก๊สของปอด
ตรวจดูการขยายตัวของปอดว่าเท่ากันหรือไม่ขณะหายใจเข้าเพื่อประเมินการทำงานของปอด
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
เด็กจมอยู่ใต้น้ำตกนาน 2 นาที
เด็กไม่รู้สึกตัว หายใจเฮือก ตัวเย็นซีด
วัด BP ไม่ได้ เเละคลำ Pulse ไม่ได้
GCS : E2VTM4
เป้าหมายทางการพยาบาล
มีปริมาณเลือดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้นเเละเพียวพอ
หัวใจมีประสิทธิภาพในการทำงานเพิ่มมากขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
PR 60-100 bpm จังหวะสม่ำเสมอ ความเเรง 2+
BP 90/60-140/90 mmHg
ปลายมือปลายเท้าอุ่นดี
มีปัสสาวะออก 0.5-1 ml/hr
กิจกรรมการพยาบาล
ดูเเลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ Ringer's lactate IV rate 60 ml/hr เพื่อเพิ่มปริมาณน้ำในร่างกายเเละในระบบไหลเวียน
ดูเเลให้ได้รับยา dopamine ตามเเผนการรักษาของเเพทย์
ทำการติดตามค่า CVP เเละค่า Pulmonary arterial perssure เพื่อประเมินภาวะสมดุลของการไหลเวียนเเละภาวะน้ำเกิน
ทำการตรวจเเละติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ผิดปกติ
รักษาอุณหภูมิร่างกายให้อบอุ่น เพื่อให้อุณหภูมิกายอยู่ในภาวะปกติ
ทำการติดตามเเละประเมินการทำงานของไตจากจำนวนปัสสาวะ ความถ่วงจำเพาะของปริมาณน้ำเข้าเเละออก
เสี่ยงต่อการเสียสมดุลอิเล็กโทรลัยต์จากการจมน้ำ
ข้อมูลสนับสนุน
เด็กไม่รู้สึกตัว หายใจเฮือก
มีเสียงครืดคราด มีน้ำในปากเเละจมูก ตัวเย็นซีด
เเขนข้างซ้ายเเละเเขน ขา ขวาเกร็งเข้าหาลำตัว
vitat sign : BP วัดไม่ได้ คลำ Pulse ไม่ได้ BT 36 องศาเซลเซียส
O2 saturation 82 % room air
มีภาวะ post arrest
เป้าหมายทางการพยาบาล
มีการไหลเวียนเลือดได้ดีเพิ่มมากขึ้น
ไม่สูญเเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์
เกณฑ์การประเมินผล
เด็กรู้สึกตัวมากขึ้น ไม่หายใจเฮือก
ไม่มีเสียงครืดคราด มีน้ำในปากเเละจมูก ตัวเย็นซีด
เเขนขาไม่การเกร็ง
PR 60-100 bpm จังหวะสม่ำเสมอ ความเเรง 2+
BP 90/60-140/90 mmHg
ไม่มีภาวะ post arrest
อิเล็กโทรลัยต์ทุกตัวอยู่ในภาวะปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ควบคุมการให้สารน้ำเเละอิเล็กโทรไลต์ โดยเฉพาะเด็กที่จมน้ำจืดเพราะเด็กอาจมีภาวะน้ำเกินอยู่เเล้ว
ประเมินการไหลเวียนเลือดของร่างกายโดยทำการประเมินสัญญาณชีพ ความดันหลอดเลือดดำกลางของผู้ป่วย
ทำการบันทึก I/Oเพื่อดูภาวะสมดุลของน้ำเข้าเเละออกในร่างกาย
ทำการติดตามผลการทางตรวจทางห้องปฎิบัติ ได้เเก่ ค่าของอิเล็กโทรไลต์ Na,K,Cl เพื่อเฝ้าระวังภาวะElectrolyte Imbalance
กลไก พยาธิสภาพของปัญหาในผู้ป่วยรายนี้ เเละภาวะเเทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ภาวะเเทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะ drowning เเละ head injury
ภาวะเเทรกซ้อนในระยะเฉียบพลัน เกิดขึ้นใน 72 ชั่วโมง
มีภาวะพร่องออกซิเจน
มีภาวะ Metabolic acidosis
Pneumonia ฟังปอดมักพบเสียง fine crepitation หายใจมีเสียงเฮือก
IICP พบบ่อยใน 12-24 hr เเรก สังเกตได้จากระดับความรู้สึกตัวที่ลดลงเเละตาไม่ตอบสนอง
Hypothermia (36 องศาเซลเซียส) ระดัลความรู้สึกตัวลดลง ผิวหนังเย็ย ม่านตาไม่ตอบสนอง
เกิดภาวะไม่สมดุลของสารน้ำเเละอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
anemia จากความเข้มข้นของเลือด เเละทำให้ RBC เเตกจึงเกิดภาวะซีดได้
ภาวะเเทรกซ้อนในระยะหลังที่เกิดขึ้นหลัง 72 ชั่วโมง
มาจากการใช้เครื่องช่วยหายใจตั้งเเต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไป จนถึง 48 ชั่วโมงหลังถอดเครื่องช่วยหายใจ
Ventilator associated pneumonia (ในเคส E2VTM4)
Urinary tract infection การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหลังจากการใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นหลังการจมน้ำ
หลังการจมน้ำจืดมีผลทำให้เกิดการสำลักน้ำเข้าปอด มีผลทำให้เกิดปอดเเฟบ เเละทำให้เม็ดเลือดเเดงเเตก เลือดจางจะทำให้ค่า Hct ลดลง ทำให้มีปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นในหลอดเลิอด มีความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ทำให้เสียชีวิตได้รวดเร็วภายในระยะเวลา 2-4 นาที โดยน้ำที่สำลักเข้าปอดจะเข้าไปในถุงลมเเละจะดูดซึมไปในกระเเสเลือดอย่างรวดเร็ว
พยาธิสภาพในเชิงทฤษฎี
พยาธิสภาพ Head injury
เมื่อเกิดการโดนกระเเทก เกิดการฉีกขาด เเตก หรือมีเลือดออก มีการบวมของสมองมากขึ้น ทำให้มีสิ่งกินที่ในกะโหลกศีรษะเเละเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น เด็กจะมีอาการซึมลง เกิดระดับความรู้สึกตัวลดลง
เเผนการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ
On Philadelphia support คือ เพราะช่วยประคองศีรษะและกระดูกสันหลังส่วนคอให้อยู่ในแนวปกติ และช่วยป้องกันการกดทับของหลอดเลือดJugulaเป็นสาเหตุของIICPได้
NPO เพราะผู้ป่วยมีภาวะSevere head injury ทำให้ไม่รู้สึกตัวเเละเพื่อป้องกันการสำลักไม่ให้เกิดภาวะ Aspirate pneumonia
Ringer’s lactate solution IV rate 60 ml/hr
ส่วนประกอบ 1.Calcium chloride dihydrate 2.Potassium chloride 3.Sodium acetate 4.Sodium chloride 5.Lacetate เหตุผลที่ให้เพราะมีส่วนประกอบของเกลือแร่และด่างใกล้เคียงกับพลาสมา ผู้ป่วยมีการสูญเสียพลาสมา ทำให้ต้องให้สารน้ำชนิดนี้เพื่อให้plasma volume กลับมาปกติ
BUN, Cr, เพื่อดูการทำงานของไตมีผลต่อภาวะ Hypo perfusion
G/M PRC 2 Unit ทำการจองเลือดไว้กับธนาคารเลือดเพื่อไว้ใช้ในการผ่าตัดเนื่องจากอาจมีการสูญเสียเลือดเป็นจำนวนมาก
record V/S, N/S q 1 hr เพื่อประเมินอาการความรุนแรงของผู้ป่วยและช่วยดูแลได้ทันท่วงที
retain foley’s catheter เพื่อประเมินการสูญเสียการทำงานของไตที่นำไปสู่ภาวะ Shockได้ โดยปริมาณปัสสาวะลดลง<0.5 ml/kg/hr.นาน 6 ชั่วโมง ส่งผลให้เกิดภาวะของเสียคั่ง BUNเพิ่มสูงขึ้น ร่วมกับภาวะmetabolic acidosis เกิดภาวะAKIได้
ดูค่า CBC เพราะว่าผู้ป่วยมีการจมน้ำทำให้มีเม็ดเลือดเเดง มีเลือดจางเเละมีค่า Hct ลดลง จึงต้องมีการตรวจดู CBC
Electrolyte เพื่อตรวจเช็คดูการ imbalance ของ Electrolyteในร่างกายเด็ก
Retain NG tube เพราะการใส่ NG tube เพื่อดูดของเหลวหรือสารคัดหลั่งภายในกระเพาะอาหารจากที่ผู้ป่วยสูดสำลักน้ำเข้าไปภายในร่างกาย
วิธีการป้องกันเเละดูเเลเด็กในภายภาคหน้า
ในเวลาที่เด็กจะไปเล่นน้ำควรมีผู้ใหญ่คอยดูแลตลอดเวลาที่เด็กเล่นน้ำ ควรมีผู้ใหญ่มองดูอยู่ตลอดเวลา ไม่ไปเล่นคนเดียว ถึงแม้จะเป็นเด็กที่ว่ายน้ำได้แล้ว และผู้ที่รับผิดชอบดูแลควรให้ความสนใจเต็มที่ตลอดเวลา ไม่ควรมีกิจกรรมอื่นมาดึงความสนใจไปจากเด็ก และถ้าเป็นไปได้ ผู้ดูแลควรมีความรู้เกี่ยวกับการช่วยเหลือกู้ชีพในเด็กขั้นพื้นฐานด้วย
ให้ใส่เสื้อชูชีพตามความเหมาะสม และตระหนักว่าอุปกรณ์สูบลมอื่นๆ เช่น ห่วงยางไม่สามารถใช้แทนที่เสื้อชูชีพได้ และถึงแม้จะสวมเสื้อชูชีพแล้วก็ยังจำเป็นที่จะต้องมีผู้ใหญ่คอยดูแลใกล้ชิดตลอดเวลาเช่นเดิม
ถ้าผู้ป่วยเกิดมีอาการ ซึม ไม่รู้สึกตัวหมดสติ กระสับกระส่าย เเขนขาอ่อนเเรง ปวดหัวรุนเเรง เห็นภาพซ้อน มีไข้สูง คลื่นไส้ อาเจียน ให้รับนำเด็กมาพบเเพทย์ในทันที
สอนให้เด็กได้เรียนรู้ ฝึกการว่ายน้ำที่ถูกต้อง เเนะนำหากไม่ใช่สระว่ายน้ำไม่ควรกระโดดลงน้ำเพราะศีรษะอาจโดนกระเเทกกับโขดหินใต้น้ำที่มองไม่เห็นได้