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Ateroesclerosis
Patogenia
Se basa en la hipótesis de la "respuesta a la lesión".
La progresión de la lesión se produce mediante la interacción de:
Lipoproteínas modificadas
Macrófagos derivados de monocitos
Linfocitos T con células endoteliales
Células de músculo liso de la pared arterial
Este modelo considera la aterosclerosis como una respuesta inflamatoria y curativa crónica de la pared arterial a la lesión endotelial.
Según este esquema, la aterosclerosis progresa así:
Lesión y disfunción endotelial
Aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos y trombosis
Acumulación de lipoproteínas en la pared del vaso
LDL y sus formas oxidadas
Adhesión de monocitos al endotelio
Seguida de migración a la íntima y transformación en macrófagos y células espumosas
Adhesión plaquetaria
Liberación de factores a partir de plaquetas, macrófagos y células de la pared vascular activadas
Reclutamiento de células de músculo liso
Proliferación de células de músculo liso, producción de matriz extracelular y reclutamiento de células T
Acumulación de lípidos
Extracelular e intracelularmente
Lesión endotelial
La disfunción endotelial no desnudada subyace a la mayoría de la aterosclerosis humana
Las células endoteliales intactas pero disfuncionales exhiben
Una mayor adhesión de leucocitos
Una expresión génica alterada
Una mayor permeabilidad endotelial
Dentro de sus causas están:
Humo del cigarrillo
Homocisteína
Agentes infecciosos
Citocinas inflamatorias
Alteraciones hemodinámicas y la hipercolesterolemia.
Alteraciones hemodinámicas
Las placas tienden a aparecer donde hay patrones de flujo alterados.
Estudios in vitro han demostrado que los conductores de flujo laminar no turbulento a la inducción de genes endoteliales cuyos productos en realidad protegen contra la aterosclerosis.
Lípidos
Las dislipoproteinemias son anomalías de las lipoproteínas que incluyen:
Aumento de LDL
Disminución de HDL
Por mutaciones que provocan defectos en las apoproteínas o los receptores de lipoproteínas, o por trastornos subyacentes que afectan los niveles de lípidos circulantes.
Todas estas anomalías están asociadas con un mayor riesgo de aterosclerosis
Aumento de los niveles de colesterol anormal
Cómo la hiperlipidemia contribuye a la aterogénesis
Hiperlipidemia crónica
Las lipoproteínas se acumulan dentro de la íntima, donde pueden agregarse o oxidarse por los radicales libres producidos por las células inflamatorias.
Los macrófagos acumulan LDL (también células del músculo liso)
Formación de células espumosas
Las lipoproteínas también estimulan la liberación de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que crean un círculo vicioso de reclutamiento y activación de monocitos.
Hipercolesterolemia
Altera la función de las células endoteliales al aumentar la producción local de especies reactivas de oxígeno
Causa daño a la membrana y mitocondrias
Los radicales libres de oxígeno aceleran la descomposición del óxido nítrico, amortiguando su actividad vasodilatadora.
Inflamación
La inflamación crónica contribuye al inicio y progresión de las lesiones ateroscleróticas
Por acumulación de cristales de colesterol y ácidos grasos libres en los macrófagos y otras células.
Activan el inflamasoma
Se produce IL-1
Se reclutan leucocitos, linfocitos T
Hay producción local de citocinas y quimiocinas que reclutan más células
Los macrófagos activados producen especies reactivas de oxígeno que
mejoran la oxidación de LDL
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Infección
Citomegalovirus
Chlamydophila pneumoniae
Herpes
Proliferación del músculo liso y síntesis de la matriz.
Forman un ateroma maduro y contribuyen al crecimiento progresivo de las lesiones ateroscleróticas
Por el PDGF, el factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento transformante- α
Estimulan al músculo liso a sintetizar la matriz extracelular, que estabiliza las placas ateroscleróticas
Las células inflamatorias aumentan la degradación de los componentes de la matriz extracelular
Dando lugar a placas inestables
Ateromas
Son lesiones dinámicas de células endoteliales disfuncionales
En las primeras etapas, las placas de la íntima son agregados de células de músculo liso, macrófagos y células espumosas
Su muerte libera lípidos y desechos necróticos
El ateroma es modificado por la matriz extracelular sintetizada por las células del músculo liso
El tejido conjuntivo forma un casquete fibroso en la parte íntima
Puede invadir la luz del vaso o comprimir la media subyacente, lo que lleva a su degeneración
Factores trombogénicos
Trombos y la oclusión vascular aguda.
Definición
Es una lesión de base íntima compuesta por un casquete fibroso y un núcleo ateromatoso
Los componentes de la placa incluyen células de músculo liso, matrices extracelulares, células inflamatorias, lípidos y restos necróticos
Las placas inestables
Complicaciones isquémicas fatales, rotura de la placa, trombosis, o embolización
Suelen tener capas finas, núcleos lipídicos grandes e infiltrados inflamatorios relativamente densos.
Las placas ateroscleróticas se desarrollan durante décadas
Las placas estables
Isquemia crónica por estrechamiento de vasos
Suelen tener capa fibrosa densa, acumulación mínima de lípidos y poca inflamación
Es impulsada por una interacción de la lesión de la pared del vaso y la inflamación.
Disfunción de las células endoteliales e influyen en el reclutamiento y estimulación de las células inflamatorias y de las células del músculo liso.
Alteraciones Morfológicas
Rayas grasas
Las vetas grasas están compuestas por macrófagos espumosos llenos de lípidos.
Comienzan como manchas amarillas planas y diminutas, que se fusionan en rayas
No tienen alteraciones importantes del flujo
Pueden evolucionar a placas, lo que sugiere una evolución temporal
Placa aterosclerótica
Por engrosamiento de la íntima y acumulación de lípidos
Son de color blanco amarillento e invaden la luz de la arteria; el trombo superpuesto sobre las placas ulceradas es de color marrón rojizo.
Las placas varían en tamaño
Pueden unirse para formar masas más grandes
Las lesiones ateroscleróticas son
Parcheadas
Afectan solo una parte de una pared arterial determinada
Rara vez circunferenciales
La focalidad se atribuye a la hemodinámica vascular.
Pueden volverse más grandes, más numerosas y distribuidas de manera más amplia.
Coexisten lesiones en diversas etapas.
La periferia demuestra neovascularización.
Las alteraciones del flujo local, hacen que ciertas partes sean más susceptibles a la formación de placa
Vasos más afectados
Aorta abdominal inferior
Arterias coronarias
Arterias poplíteas
Arterias carótidas internas
Vasos del círculo de Willis.
Componentes principales
Células de músculo liso, macrófagos y células T
Matriz extracelular
Colágeno
Fibras elásticas
Proteoglicanos
Lípidos intracelulares y extracelulares
Ateromas contienen abundantes lípidos, pero algunas están compuestas solo por músculo liso y tejido fibroso.
Cambian y se agrandan a través de
Muerte y degeneración celular,
Síntesis y degradación de la matriz extracelular
Organización de cualquier trombo superpuesto.
Los ateromas a menudo experimentan calcificación
Las placas son susceptibles a
La rotura, ulceración o erosión de la superficie
Expone sustancias muy trombogénicas y conduce a una trombosis
Hemorragia en placa
Por rotura del casquete fibroso suprayacente o de los vasos de paredes delgadas en las áreas de neovascularización, un hematoma contenido puede expandir la placa o provocar su rotura.
Ateroembolia
La rotura de la placa puede descargar detritos ateroscleróticos en el torrente
Microembolias
Formación de aneurismas
La presión inducida por aterosclerosis o atrofia isquémica con pérdida de tejido elástico
Debilidad y posible rotura
