Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 2 เด็กผู้หญิงอายุ 2 ปี 6 เดือน น้ำหนัก 12 กิโลกรัม - Coggle…
กรณีศึกษาที่ 2 เด็กผู้หญิงอายุ 2 ปี 6 เดือน น้ำหนัก 12 กิโลกรัม
ข้อมูลที่ต้อง Assessment
การซักประวัติ
ซักประวัติจากผู้ดูแล
: โดยซักประวัติเกี่ยวกับรายละเอียดของการถูกพิษจากแมลง ได้แก่
ชนิดของแมลง
จำนวนของผึ้งที่ต่อย
ระยะเวลาที่ถูกผึ้งต่อยนานเท่าใดจึงเกิดปฏิกิริยา
อาการที่เกิดเป็นอย่างไรและมีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่
มีอาการเฉพาะบริเวณที่ถูกแมลงต่อยหรือทั่วร่างกาย
ประวัติในอดีตที่เคยถูกแมลงต่อยและอาการที่เคยเกิดขึ้น
ประวัติเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ ที่อาจทำให้อาการแพ้
รุนแรงมากขึ้น
ประวัติการแพ้ยา อาหาร และสารเคมี หากมี ระดับความรุนแรงของอาการเป็นอย่างไร
การตรวจร่างกาย
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
ประเมินสัญญาณชีพ
ประเมินลักษณะบาดแผลที่ถูกต่อย
ประเมินการหายใจ อาการหายใจลำบาก/หายใจหอบเหนื่อย
ประเมินการบวมบริเวณใบหน้า ปาก ซีด เหงื่อแตก
ฟังปอดมีเสียง Wheezing/ crepitation
ฟังเสียง stidor เพื่อประเมินหลอดลมตีบหรือไม่
หลักการบริหารยาตามแผนการรักษา
Salbutamol 1.2 ml + NSS up to 4 ml NB stat then q 4 hr
กลุ่มยา
Short acting beta 2 agonist
กลไกการออกฤทธิ์
: โดยการจับกับ 2 adrenergic receptor เกิดการกระตุ้น adenyl cyclase เพิ่มการหลั่ง cyclicAMP ทำให้กล้ามเนื้อเรียบหลอดลมคลายตัวป็นผลให้หลอดลมขยาย ซึ่งมีทั้งแบบชนิดกิน ฉีดและพ่นสูด
ผลข้างเคียง
: หัวใจเต้นเร็ว , ใจสั่น , หัวใจเต้นแรง , คลื่นไส้ หน้าแดง , กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ ,มึนงง,ง่วงนอน,เป็นลม อาเจียน ,อ่อนเพลีย,แน่นหน้าอก,เบื่อาหาร,
การบริหารยา
: Salbutamol nebule (2.5 mg/2.5 ml) 1-2 NB พ่นผ่าน Nebulizer ไม่เกิน 2 NB
ในเคสนี้ มีแผนการรักษาให้: Salbutamol 1.2 ml + NSS up to 4 ml จะใช้ : salbutamol 1.2 mg + NSS 2.8 ml
Chlorpheniramine 3 mg IV q 6 hr.
กลุ่มยา
: Antihistamine
กลไกการออกฤทธิ์
: ยับยั้ง histamine ที่ตัวรับ H แบบแข่งขัน
อาการข้างเคียง
: มึนศีรษะ ง่วง ซึม เป็นอาการคล้ายกับภาวะความดันโลหิตต่ำปากแห้ง คอแห้ง ปัสสาวะยาก แน่นน่าอก
การบริหารยา
: ในเด็กจะให้ : 0.25 mg/kg/dose IV/IM สูงสุดไม่เกิน 2.5-5 mg ทุก 6 hrในกรณีศึกษา เด็กน้ําหนัก 12 กิโลกรัม 0.25*12 = 3 mg ถือว่าเหมาะสม
Adrenaline 0.3 ml IM stat
กลุ่มยา
: Adrenergic agonist
กลไกการออกฤทธิ์
: ออกฤทธิ์กระตุ้น alpha-1 receptor มีผลทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันเลือดและยังสามารถกระตุ้น beta-1 receptor ทำให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ เพิ่ม CO และมีผลกระตุ้น beta-2 receptor ทำให้หลอดลมคลายตัว และทำให้หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
ผลข้างเคียง
: ยานี้อาจทำให้มีอาการตื่นเต้น ใจสั่น มือสั่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
การบริหารยา
:
รูปแบบความเข้มข้น 1:1000 (1mg/ml) ในขนาด 0.01 mg/kg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ขนาดยาสูงสุดในเด็ก : 0.3 mg
หลีกเลี่ยงการให้ IM บริเวณสะโพก เนื่องจากอาจทำให้หลอดเลือดตีบจนกล้ามเนื้อตายได้
การให้ยาเร็วเกินไป จะทำให้เกิดความดันโลหิตสูง, cerebrovascular hemorrhage หรือ arrhythmia ได้ ในเด็กให้สูงสุดได้ 0.3 mg ซึ่งในเคสนี้ได้ Adrenaline 0.3 ml (0.3mg) ถือว่าเหมาะสม
Hydrocortisone 60 mg IV q 6 hr.
กลุ่มยา
: Corticosteroids
กลไกการออกฤทธ์ิ
: ยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบ โดยกดการทำงานของภูมิคุ้มกันต้านทานโรค และลดการรวมตัวของเม็ดเลือดขาวในบริเวณอวัยวะที่เกิดการอักเสบ
อาการข้างเคียง
: ยับยั้งการอักเสบ โดยกดการทํางานของภูมิคุ้มกันต้านทาน
อาการข้างเคียง : น้ําตาลในเลือดสูง ลดภูมิคุ้มกันของร่างกาย น้ําหนักขึ้น
การบริหารยา
: โดยให้เด็ก 4-8 mg/kg/dose สูงสุดไม่เกิน 100 mg IV/IM ทุก 6 hr ในเคสนี้ ใช้ 5 mg*12= 60 mg ถือว่าเหมาะสม โดยให้ทาง IV push > 30 sec-3 min , IV infusion > 20-30 min
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่ 2 มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีการตีบแคบของหลอดลมและทางเดินหายใจจากการแพ้ที่รุนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
: O : หายใจเหนื่อย มีเสียงหวีด
: PR 148/min , RR 52/min
, O2 saturation 91% (room air)
เป้าหมายการพยาบาล
: ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
:
ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว หายใจถี่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเย็น ผิวหนังซีดเขียว ซึม
ฟังปอดปกติ ไม่พบเสียง wheezing
vital signs ปกติ ได้แก่
PR 80-100 bpm
RR 15-30 bpm
BP 80/60-110/75 mmHg
BT 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
O2 sat 95-100 %
Capillary refill < 2 วินาที
กิจกรรมการพยาบาล
:
ดูแลให้ได้รับ O2 mask 4 LPM ตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มออกซิเจนในร่างกาย
ดูแลให้ได้รับ Adrenaline 0.3 ml IM stat ตามแผนการรักษาของแพทย์และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังจากได้รับยา ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะ รูม่านตาขยาย เจ็บหน้าอก กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ใจสั่น มือสั่น เป็นต้น
ดูแลให้ได้รับ Salbutamol 1.2 ml + NSS up to 4 ml NB stat then q 4 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์และ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังจากได้รับยา ได้แก่ หัวใจเต้นเร็วแรง ใจสั่น ปากแห้ง คอแห้ง คลื่นไส้ หน้าแดง มึนงง ง่วงนอน อาเจียน แน่นหน้าอก เป็นต้น
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ประเมินอัตราการหายใจ ชีพจร สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื้อบุผิวหนัง ลักษณะของการซีดเขียว
จัดท่านอนศรีษะสูงเพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง
ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น เพื่อเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊ส
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
ประเมิน V/S และ O2 sat ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด เฝ้าระวังความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
ประเมินโดยการฟังเสียงหลอดลมและเสียงปอด เพื่อประเมินระดับความรุนแรง อาการและอาการแสดงของโรค
ติดตามผลทางห้องปฎิบัติการ ได:แก่ ABG เพื่อประเมินความก้าวหน้าของภาวะพร่องออกซิเจน
ติดตาม EKG เพื่อติดตามภาวะแทรกซ้อนหลังจากได้รับยา
ข้อวินิจฉัยที่ 1 มีภาวะ anaphylactic shock เนื่องจากเกิดความแพ้รุนแรงจากการถูกผึ้งต่อย
ข้อมูลสนับสนุน
S:
มารดาให้ประวัติว่า “ถูกผึ้งต่อยบริเวณใบหน้า และแขน มีรอยแผลบวมแดง”
มีผื่นขึ้นทั่วตัว หายใจเหนื่อย มีเสียงหวีด และอาเจียน 2-3 ครั้ง เป็นน้ำปนเศษอาหาร
O:
BP = 50/30 mmHg
MAP = 37 mmHg
PR = 148/min
RR = 52/min
BT = 36.5 องศาเซลเซียส
O2 saturation = 91%
เป้าหมายการพยาบาล
: ไม่มีภาวะ anaphylactic shock
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ anaphylactic shock ได้แก่ เกิดผื่นแดงตามผิวหนัง ลมพิษ มีอาการคัน ผิวหนังแดงหรือซีด คลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรอ่อน หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตลดต่ำลง หายใจมีเสียงหวีด เป็นต้น
ฟังปอดปกติ ไม่พบเสียง wheezing
สัญญาณชีพปกติ ได้แก่
PR = 80-100 bpm
RR = 15-30 bpm
BP = 80/60-110/75 mmHg
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
O2 sat = 95-100 %
ค่า MAP > 65 mmHg
Serum tryptase < 12 ไมโครกรัม/ลิตร
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ได้แก่ load NSS 150 ml in 20 min then rate 50 ml/hr. เพื่อแก้ไขภาวะ hypoperfusion
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ได้แก่ Adrenaline 0.3 ml IM stat เพื่อเพิ่มความดันโลหิต และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังจากได้รับยา ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะ รูม่านตาขยาย เจ็บหน้าอก กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ใจสั่น มือสั่น เป็นต้น
ดูแลให้ได้รับ O2 mask 4 LPM ตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มออกซิเจนในร่างกาย
ดูแลทําความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ถูกผึ้งต่อย เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางผิวหนัง
บันทึกความสมดุลของสารน้ำเข้า-ออก เพื่อประเมินภาวะ anaphylactic shock ที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลงส่งผลให้ปัสสาวะออกน้อย
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะ anaphylactic shock ได้แก่ เกิดผื่นแดงตามผิวหนัง ลมพิษ มีอาการคัน ผิวหนังแดงหรือซีด คลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรอ่อน หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตลดต่ำลง หายใจมีเสียงหวีด เป็นต้น เพื่อประเมินอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะ anaphylactic shock
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ได้แก่ อุณหภูมิ ความดันโลหิต อัตราการหายใจ อัตราการเต้นของชีพจร เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
ประเมิน O2 sat ทุก 1 ชั่วโมง โดย keep = 95-100 % เพื่อประเมินระดับออกซิเจนในเลือด
ข้อวินิจฉัยที่ 3 เกิดการอักเสบบริเวณใบหน้าเเละเเขนเนื่องจากถูกผึ้งต่อย
ข้อมูลสนับสนุน
:
S : มารดาให้ประวัติว่า “15 นาทีก่อน มาโรงพยาบาล ขณะนั่งใต้ต้นมะม่วง ถูกผึ้งต่อยบริเวณใบหน้า
O : มีรอยแผลบวมแดง
เป้าหมายการพยาบาล
: ไม่เกิดการอักเสบบริเวณใบหน:าและแขน
เกณฑ์การประเมิน
:
ไม่มีอาการและอาการแสดงถึงการอักเสบ ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน
กิจกรรมการพยาบาล
:
ดูแลให้ได้รับยา Hydrocortisone 60 mg IV q 6 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังจากได้รับยา ได้แก่ น้ําตาลในเลือดสูง ลดภูมิคุ้มกันของร่างกาย น้ําหนักขึ้น
ดูแลทําความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ถูกผึ้งต่อย เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางผิวหนัง
ดูแลโดยการประคบด้วยน้ำเย็น เพื่อลดอาการคัน
ประเมินอาการและอาการแสดงถึงการอักเสบ ได้แก่
ปวด บวม แดง ร้อน เป็นต้น
ข้อวินิจฉัยที่ 4 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด/บวมเเละเกิดผื่นขึ้นบริเวณใบหน้าและแขนที่ถูกผึ้งต่อย
ข้อมูลสนับสนุน
:
S : มารดาให้ประวัติว่า “15 นาทีก่อน มาโรงพยาบาล ขณะนั่งใต้ต้นมะม่วง ถูกผึ้งต่อยบริเวณใบหน้า”
O : มีผื่นขึ้นทั่วตัว
เป้าหมายการพยาบาล
: ปวดบริเวณที่ถูกต่อยลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
ปวดบริเวณที่ถูกต่อยลดลง
pain core = 0-3 คะแนน
สีหน้าสดใส ไม่ร้องกวน
กิจกรรมการพยาบาล
:
ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้เครื่องมือ FLACC Scale เหมาะสำหรับเด็ก1-6 ปี เพื่อประเมินระดับของความปวดและให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
บันทีกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และ Pain Score เพื่อให้การพยาบาลได้อย่างทันท่วงที
ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาเพื่อบรรเทาอาการปวดและประเมินระดับความ
ปวดภายหลังจากได้รับยาซ้ำหลังได้ 15 นาที เพื่อวางแผนให้การพยาบาลขั้นต่อไป
การเบี่ยงเบนความสนใจความปวด เช่นการเล่านิทาน การฟังเพลง การจัดกิจกรรมการ
เล่นระบายสี เพื่อลดความปวดโดยไม่ใช้ยา
การจัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ ไม่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ
ข้อวินิจฉัยที่ 5 มีผื่นขึ้นทั่วตัว เนื่องจากได้รับพิษจากการโดนผึ้งต่อย
ข้อมูลสนับสนุน
:
S : มารดาให้ประวัติว่า “15 นาทีก่อน มาโรงพยาบาล ขณะนั่งใต้ต้นมะม่วง ถูกผึ้งต่อยบริเวณใบหน้า”
O : มีผื่นขึ้นทั่วตัว
เป้าหมายการพยาบาล
: - ผื่นลดลงเเละปวดบริเวณท่ีถูกต่อยลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
ผื่นลดลงเเละไม่คัน
กิจกรรมการพยาบาล
:
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา Chlorpheniramine 3 mg IV q 6 hr. เพื่อยับยั้งการทํางานของฮีสตามีนและลดปฏิกิริยาของภูมิแพ้สังเกตอาการ ข้างเคียงของยา ได้แก่ ง่วงนอน ปากแห้ง คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ
แนะนําให้ญาติทําความสะอาดร่างกายเพื่อให้ผิวหนังสะอาดเช็ดให้แห้งและใส่เสื้อผ้าที่อ่อนนุ่ม เพื่อลดการระคายเคือง
แนะนําให้ญาติตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น เพื่อป้องกันการเกิดแผล จากการเกา
ประเมินจํานวนผื่น อาการคัน ถ้าเพิ่มมากขึ้นให้รายงานแพทย์ เพื่อให้แพทย์ประเมินการรักษา และเพื่อติดตามอาการผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัยที่ 6 บิดา มารดาวิตกกังวล เนื่องจากเด็กมีอาการแพ้รุนแรงจากผึ้งต่อย
ข้อมูลสนับสนุน
:
O : สีหน้าวิตกกังวล และรีบนําเด็กมาส่งโรงพยาบาล
: แพทย์วินิจฉัย Dx.Bee sting with Anaphylactic shock
เป้าหมายการพยาบาล
: บิดามารดาไม่มีความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมิน
สีหน้าสดชื่น ความวิตกกังวลลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
:
สร้างสัมพันธภาพกับบิดามารดาด้วยการทักทาย พูดคุย เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
เปิดโอกาสให้บิดามารดาระบายความรู้สึก เพื่อให้ผ่อนคลายความตึงเครียด
รับฟังด้วยความตั้งใจ สนใจ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
ประสานงานให้มารดาได้สอบถามการดําเนินโรคและแผนการรักษากับแพทย์เพื่อผ่อนคลายความวิตกกังวล
ประเมินความวิตกกังวลของมารดาภายหลังให้การดูแล เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาล
คําแนะนําสําหรับครอบครัวในการดูแลต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
การให้ความรู้ความเข้าใจ
ในการหลีกเลี่ยงแมลงแก่ผู้ป่วย
เมื่อพบเห็นรังของแมลงควรแจ้งผู้ชำนาญมากำจัดออก
สวมใส่เสื้อผ้ามิดชิด ไม่ใส่เสื้อผ้าฉูดฉาดหรือลายดอกไม้
หลีกเลี่ยงการใส่น้ำหอม
ไม่เดินด้วยเท้าเปล่าหรือรองเท้าแตะ
ใส่กางเกงขายาว ถุงเท้า รองเท้า หมวก ถุงมือ
เมื่อมีโอกาสสัมผัสแมลง
ระมัดระวังแมลงเมื่อเข้าใกล้พุ่มไม้ ถังขยะ หรือ
ออกไปรับประทานอาหารนอกบ้าน
ผู้ป่วยที่แพ้แมลงแบบรุนแรงควรใส่สร้อยข้อมือ
หรือสร้อยคอที่ระบุว่าแพ้แมลงชนิดใดไว้อย่างชัดเจน
หลีกเลี่ยงการแหย่หรือทำลายรังผึ้ง โดยผู้ดูแลต้องคอยสอนและดูแลอย่างใกล้ชิด
การปฐมพยาบาลเบื้องต้น
เอาเหล็กในออกโดยเร็วที่สุด
✅ ใช้บัตรแข็งขูดออก, ใช้แหนบหรือคีมคีบออก
❌ หลีกเลี่ยงการใช้มือดึง
ล้างแผลด้วยน้ำสะอาดและสบู่
ประคบเย็น ลดปฏิกิริยาต่อพิษและลดปวด
ยกบริเวณที่ถูกต่อยให้สูง ลดบวม
รับประทานยาแก้ปวด เช่น ยาพาราเซตามอล
รับประทานยาแก้แพ้เพื่อบรรเทาอาการแพ
anaphylactic shock
ผู้ป่วยที่เกิดปฏิกิริยาแพ้แบบ anaphylaxis อาจมีอาการแสดงทางคลีนิกต่อหลายระบบเช่น ระบบผิวหนัง ระบบทางเดินอาหาร ระบบการหายใจ และระบบหลอดเลือดและหัวใจ ซึ่งสามารถอธิบายได้ตามกลไกพยาธิกำเนิดที่กระตุ้นให้มีการหลั่งสาร histamine จาก mast cell
