Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี G2P1A0L1 - Coggle Diagram
หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี G2P1A0L1
ณ คลินิกฝากครรภ์
มารดา น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 52 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร
BMI 20.31
Underweight < 18.5
Normal 18.5-24.9
overweight 25.0-29.9
obese >30
ปัจจัยเสี่ยง
ประวัติมีมารดาเป็นเบาหวาน
อายุมารดา 38 ปี
ผล 50 g GCT เท่ากับ 150 mg/dl
สตรีตั้งครรภ์รายนี้ควรได้รับการคัดกรองเบาหวานตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เนื่องจากจากการซักประวัติสตรีรายนี้มีประวัติเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์รายนี้ Hight Risk
ฝากครรภ์ครั้งแรก
อายุครรภ์ 7 week 2 day by LMP
น้ำหนักของมารดา 53 กิโลกรัม
น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมด 11.5-16 กิโลกรัม
ผลตรวจ 50 g GCT เท่ากับ 150 mg/dl
ค่าปกติ Plasma glucose < 140 mg/dl
ผลตรวจผิดปกติ ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 g OGTT
ผลตรวจ 100 g OGTT
FBS = 100 mg
ค่าปกติ 95 mg
1 hr-PPG = 170 mg
ค่าปกติ 180 mg
2 hr-PPG = 150 mg
ค่าปกติ 155 mg
3 hr-PPG = 130 mg
ค่าปกติ 140 mg
คำแนะนำ
งดน้ำงดอาหาร 8-14 ชั่วโมง ก่อนเจาะ FBS และรับประทานกลูโคส 100 g จากนั้นเจาะทุก 1,2,3 hr.
แปลผล GDMA 2
คำเเนะนำ ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
โดยการคุมอาหาร
รับประทานข้าวหรือแป้งที่มีกากใยสูง อย่างข้าวกล้อง หรือข้าวซ้อมมือ
ทานเนื้อสัตว์ที่มีไขมันน้อย เนื้อปลา ไข่ขาว
หลีกเลี่ยงขนมหวาน ชา และกาแฟ
ควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
หลีกเลี่ยงข้าวโพด เผือก มัน ฟักทอง เนื่องจากให้แป้งสูง
ออกกำลังกาย
เพิ่มความไวต่อ insulin และเพิ่มฤทธิ์ insulin ควรออกอย่างน้อย 30 นาที เช่น การเดินนาน ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ
การให้ Insulin เเละผลข้างเคียงของยา
NPH+RI
อัตรา 2:1 แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง
เก็บยาไว้ในอุณหภูมิ -2-8 องศาเซลเซียส เมื่อน้ำยาออกมาใช้ควรคลึงยาด้วยฝ่ามือก่อน ห้ามเขย่า โดยจะฉีดที่ subcutaneous บริเวณหน้าท้อง สะโพก ต้นเเขน ต้นขา ให้ยาก่อนอาหาร 30นาที
ไตรมาสแรก ใช้ประมาณวันละ0.7-0.8ยูนิต/กก./วัน
สตรีตั้งครรภ์รายนี้มีผลกระทบจากการเป็นเบาหวาน
ทารกมีน้ำหนักตัวมากกว่า 4000 กรัม ซึ่งจำเป็นต้องผ่าคลอดทางหน้าท้อง
ฝากครรภ์ครั้งที่ 2
อายุครรภ์ 13+5 wks by LMP
น้าหนัก 54 กิโลกรัม
ความดันโลหิต 130/60 mmHg
urine Albumin = negative
sugar = trace
FHS 132 bpm
ปกติ 120 -160 bpm
ค่าความดันโลหิตไม่ควรเกิน 140/90 mmHg
HF 1/3 >sp
HF 1/3 >sp ประมาณ 12 week
น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมด 11.5-16 กิโลกรัม
ฝากครรภ์ครั้งที่3
อายุครรภ์ 17+4 wks By LMP
น้ำหนัก 54 กิโลกรัม
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 52 กิโลกรัม
น้ำหนักที่ควรเพิ่ม 11.5-16 ในระหว่างการตั้งครรภ์
BP126/70 mmHg
ค่าความดันโลหิตไม่ควรเกิน 140/90 mmHg
Urine albumin/sugar +1/+1
ค่าปกติ Urine albumin /sugarจะมี NegAtive,Trace หรือไม่เกิน1+
Urine sugar น้อยกว่า140 mg/dl
Urine albumin +1
30-100 mg/dl
Urine sugar +1
50 mg/dl
HF 2+/3>sp
ปกติในช่วงช่วง16 wks จะมียอดมดลูกสูง2+/3 เหนือกระดูกหัวหน่าว
FHS 148 bpm
ปกติ 120 -160 bpm
ฝากครรภ์ครั้งที่ 4
อายุครรภ์ 21+1 wks by LMP
น้าหนัก 53 กิโลกรัม
น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมด 11.5-16 กิโลกรัม
ความดันโลหิต 126/66 mmHg
ค่าความดันโลหิตไม่ควรเกิน 140/90 mmHg
urine albumin/sugar = negative/negative HF เท่ากับระดับสะดือ
ระดับยอดมดลูกปกติ
FHS 150 bpm
ปกติ 120 -160 bpm
ฝากครรภ์ครั้งที่ 5
อายุครรภ์ 25+1 wks by LMP
น้ำหนัก 55 กิโลกรัม
น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมด 11.5-16 กิโลกรัม
ความดันโลหิต 130/70 mmHg
ค่าความดันโลหิตไม่ควรเกิน 140/90 mmHg
urine albumin= negative
sugar= 1+, HF 2/4> ระดับสะดือ
ปกติ 24 week HF 1/4 > sp เเต่ตรวจได้ 2/4 > สะดือ
แปลผลว่า เด็กตัวใหญ่
FHS 148 bpm
ปกติ 120 -160 bpm
ผล 50 g GCTเท่ากับ 150 mg/dl
ค่าปกติ Plasma glucose < 140 mg/dl
แพทย์นัดตรวจ 100 g OGTT
พบว่า FBS=110mg
ค่าปกติ 95 mg
1 hr-PPG = 192 mg
ค่าปกติ 180 mg
2 hr-PPG = 168 mg
ค่าปกติ 155 mg
3 hr-PPG = 140 mg
ค่าปกติ 140 mg
แปลผล GDMA2
หากสตรีตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
ซักประวัติ
การควบคุมระดับน้ำตาลและอาหาร
การปรับขนาดอินซูลิน
ปัญหาต่างๆในระหว่างการตั้งครรภ์
การประเมินในแต่ละครั้งของการตั้งครรภ์
1.ประเมินเรื่องการควบคุมอาหาร
2.ประเมินการจดบันทึกการใช้อินซูลินและระดับน้ำตาล
3.ประเมินการตรวจระดับน้ำตาล และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในค่าปกติ ในการฝากครรภ์เเต่ละครั้ง
4.การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance
5.การประเมินน้ำหนักทารกในครรภ์ก่อนคลอด
ระยะคลอด
ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 4,200กรัม
ทารกตัวโตมีน้ำหนัก>4,000กรัม
มีไขมันมากบริเวณไหล่กับลำตัวทำให้คลอดติดไหล่ได้
แพทย์นัด C/S
เส้นรอบศีรษะ 34 เซนติเมตร
ค่าปกติเส้นรอบศีรษะประมาณ 33-35.5 เซนติเมตร
ตัวทารกยาว 54 เซนติเมตร
ค่าปกติทารกแรกเกิดมีความยาวประมาณ 45-50 เซนติเมตร
V/S
BT 36.3°c
Normal BT 36.5-37.3 °c
HR 146 bpm
Normal HR 120-160 bpm
RR 72 bpm
Normal RR 40-60 bpm
O2 sat 95%
Normal O2 sat 95-100%
DTX แรกคลอด 38 mg%
ทารกมีภาวะ hypoglycemia (glu < 45 mg/dl)
APGAR score
นาทีที่ 1 เท่ากับ 9 คะเเนน
นาทีที่ 5 เท่ากับ10 คะเเนน
Good condition ไม่ขาดออกซิเจน 7-10 คะเเนน
คำแนะนำสตรีตั้งครรภ์รายนี้ในระยะคลอด
โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้น ถ้าประเมินน้ำหนักตัวทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัม ขึ้นไปให้พิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
ในรายที่ได้รับอินซูลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ําและอาหาร และหยุดยาตอนเช้า
ตรวจระดับน้ําตาลก่อนให้สารน้ํา 1. ถ้าน้อยกว่า70-80มก./ดล.ให้5%dextroseในอัตรา100-150มล./ชม.(2.5มก./กก./ นาที) 2. ถ้ามากกว่า70-80มก./ดล.ให้normalsaline
ตรวจติดตามระดับน้ําตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 80-120 มก./ดล.
ให้Regular(short-acting) insulinถ้าระดับน้ําตาลมากกว่า120มก./ดล.โดยให้ในอัตรา1.25ยูนิต/ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก./ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก./ดล. ให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต/ชม.
ตรวจสอบการฉีกขาดของแผลฝีเย็บอย่างละเอียด
ประเมินอาการทารกแรกเกิดอย่างใกล้ชิดเช่นการบาดเจ็บจากการคลอดการติดตามค่าระดับน้ําตาล ในเลือด การหายใจ การเกิดภาวะ Hypoglycemia (น้อยกว่า 40 mg/dl)
ระยะหลังคลอด
การดูแลมารดาหลังจาก C/S
1.ภาวะ GDM งดอินซูลินทันทีหลังคลอด
2.ตรวจวินิจฉัยโรคเบาหวานหลังคลอด 6 สัปดาห์ โดยวิธี 75g-OGTT
เกณฑ์วินิจฉัยเบาหวาน คือ FBS > 126 mg/dl.หรือ 2 hrPPG > 200 mg/dl.
ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี เพราะ GDM มีโอกาสเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี
3.การให้นมบุตรได้ตามปกติ ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 กิโลแคลลอรี่/วัน
4.การคุมกำเนิด หลีกเลี่ยงการคุมกำเนิดชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง
เเนะนำยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ มีผลต่อเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรตน้อย
การใส่ห่วงอนามัยอาจเพิ่มการติดเชื้อได้
5.แนะนำไม่ให้แผลโดนน้ำ 7 วันแรกหลังคลอด ควรเช็ดตัวให้สะอาดจนกว่าจะตัดไหมหรือแผลติดดีแล้วจึงอาบน้ำได้
6.แนะนำให้ปรับเวลานอน ควรนอนกลางวันพร้อมทารก หรือหาบุคคลอื่นมาช่วยดูแลทารกเมื่อรู้สึกอ่อนเพลีย
การดูเเลทารก 2 ชั่วโมงหลังคลอด
ประเมิน APGAR
ดูแลทางเดินหายใจ
Suction
ประเมิน vital signs
ฟัง HR บริเวณ Apex
RR 40-60 bpm
Axillary temperature 36.5-37.3 ํC
BP วัดในกรณี APGAR ต่ำ ค่าปกติ 50-70/30-45 mmHg
ดูแลทารกให้อบอุ่น
เช็ดตัวทารกให้แห้งทันทีหลังคลอด ป้องกันการสูญเสียความร้อนกับการระเหย
ใส่หมวก ห่อตัวทารก เพื่อลดการพาความร้อนออกจากร่างกาย
ใช้ผ้าอุ่นวางบนเครื่องชั่งน้ำหนัก เพื่อป้องกันเครื่องชั่งน้ำหนักนำความร้อนออกจากร่างกาย
มือและอุปกรณ์ที่สัมผัสทารกควรวางให้อุ่นก่อนตรวจทารก
หลีกเลี่ยงกา่รวาง crib ใกล้กำแพงที่มีความเย็น เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนแบบแผ่รังสี ควรวางทารกใต้ radiant warmer
ติดตามสุขภาพของทารก เข่น ค่าน้ำตาล ค่า Hct ค่าbilirubin
การดูแลตา
terramycin eye ointment ป้ายตา
การให้ vit K
กระตุ้นให้ตับสัง้คราะห์ prothrombin ช่วยในการแข็งตัวของเลือด ป้องกันภาวะเลือดออกที่เกิดจาก vit K บกพร่อง
ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
HCG สูง
มีผลต่อ chemoreceptor trigger zone (CTZ)
กระตุ้น vomiting center
Neusea ,vomiting
Hyperemesis gravidarum
Electrolyte imbalance
Ketosis
DKA
Dehydration
ความยากอาหารลดลง
รับประทานได้น้อย
Hypoglycemia
1 more item...
ไตรมาสสองและสามของการตั้งครรภ์
Placenta homones
ต้านการหลั่ง insulin
Insulin ทำงานลดลง
Insulin resistance
Hyperglycemia
ส่งน้ำตาลผ่านไปยังทารกเพิ่มขึ้น
ทารกน้ำตาลในเลือดสูง
กระตุ้นการสร้าง insulin มากขึ้นของทารก
2 more items...
ไขมันสะสมบริเวณ คอ ไหล่ ลำตัว
1 more item...
Fetal polyuria
2 more items...
Insulinase
Prolactin
Progesterone
Estrogen
มารดามีความเครียด
กาะตุ้น hypothalamus
หลั่ง CRH เพิ่มขึ้น
มีผลต่อ anterior pituitary gland
หลั่ง adrenocortirophic hormone
กระตุ้นการสร้างต่อมหมวกไตชั้นนอก
สร้าง cortisol
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
มารดา
เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของระดับน้ำตาลในเลือดเนื่องจากเป็น GDM A2
ข้อมูลสนับสนุน
O:ครรภ์ที่2อายุครรภ์25+1 wks by LMP
O : ฝากครรภ์ครั้งที่5 Urine sugar = +1
ผล OGTT ได้ 110mg/dl.,192, 168และ 40mg/dl.
O : วินิจฉัยเป็นGDM A2
การพยาบาล
ประเมินv/s ติดตามประเมินสัญญานชีพ
แนะนำการออกกำลังกายที่เหมาะสม การออกกำลังกายที่เหมาะสมคือการออกกำลังกายที่แขนทั้งสองข้าง (arm ergometry)
แนะนำการทานอาหารที่เหมาะสม ไม่หวานจนเกินไป
ดูและให้ได้รับอินซูรินตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตามเฝ้าระวังอาการแสดงภาวะไม่สมดุลของน้ำตาลในเลือด ใจสั่น เหงื่อออก อ่อนเพลีย เวียนหัว ตาพร่า ซึม
ติดตามผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ urine และประเมินระดับน้ำตาลในเลือด OGTT 6-12 Week หลังคลอด
มีภาวะวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของตนเองและทารกในครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
O:ครรภ์ที่2อายุครรภ์25+1 wks by LMP
O : ฝากครรภ์ครั้งที่5 Urine sugar = +1
ผล OGTT ได้ 110mg/dl.,192, 168และ 40mg/dl.
O : วินิจฉัยเป็นGDM A2
S: ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกวิตกกังวล กลัวอันตรายต่อตนเองและลูก
การพยาบาล
แสดงความเป็นมิตรปลอบโยนให้รู้สึก รู้สึกอบอุ่นเพื่อคลายความวิตกกังวล และความกลัว มั่นใจว่ามีคนคอยดูแลให้ความช่วยเหลือ
ซักถามและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้เล่าถึงสาเหตุของความวิตกกังวลและความกลัวเพื่อให้ได้ระบายความรู้สึกร่วมแก้ไขสาเหตุที่ทําให้เกิดความวิตกกังวลและความกลัว
อธิบายถึงสาเหตุลักษณะอาการผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ผลของการตั้งครรภ์ต่อเบาหวาน แบะแนวทางการรักษาพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
ยกตัวอย่างหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานที่สามารถตั้งครรภ์และคลอดให้ผู้ป่วยทราบเพื่อให้เกิดกำลังใจและให้ความร่วมมือในการรักษา
มารดาไม่สุขสบายจากมีอาการปวดแผลผ่าตัดเนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทําลาย
การพยาบาล
อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงกลไกของอาการการปวด
แนะนำมารดาให้รักษาความสะอาดบริเวณแผล
แนะนำการเคลื่อนไหวร่างกายช้าๆเพื่อช่วยลดการกระทบกระเทือนบริเวณแผล
ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
ให้มารดาทำกิจกรรมผ่อนคลายเพื่อเบียงเบนความสนใจจากอาการปวด
นอนในท่าที่สบาย นอนศรีษะสูง นอนชันเข่า เพื่อให้หน้าท้องหย่อนตัว ลดการดึงรั้งของแผล
ทารก
เกิดภาวะHypoglycemiaหลังคลอด เนื่องจากhyperinsulinemia
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอเพื่อรักษาระดับน้ำตาลไว้
ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้วเป็นระยะทุก 2 ชั่วโมงเพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดโดยการติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวสั่น เขียว ซึม การหายใจผิดปกติ ร้องกวน
โดยการบันทึกเสียงการเต้นของหัวใจทารกทุก 30 นาทีดูแลทารกแรกเกิดอย่างใกล้ชิดโดยประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
เตรียมอุปกรณ์เพื่อการช่วยเหลือช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อมและดำเนินการติดต่อประสานงานกับกุมารแพทย์เพื่อรับทารกแรกเกิดจากมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ไปดูแลอย่างใกล้ชิด
ติดตามV/S เพื่อติดตามสัญญาณชีพของทารก
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ DTX เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
O:DTX แรกคลอด 38 mg%
O : มารดาวินิจฉัยเป็นGDM A2
ผล 100 g OGTT ได้ 110mg/dl.,192, 168และ 40mg/dl.
เสี่ยงต่อภาวะคลอดยากเนื่องจากคลอดติดไหล่
การพยาบาล
รายงานความเสียงของภาวะคลอดติดไหล่ให้แพทย์ทราบเพื่อประเมินความจำเป็นในการผ่าคลอด
เตรียมสภาพร่างกายของมารดาก่อนคลอด
ประเมินสภาพร่างกายหลังคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
O: HF 2/4> ระดับสะดือ
O : มารดาวินิจฉัยเป็นGDM A2
ผล 100 g OGTT ได้ 110mg/dl.,192, 168และ 40mg/dl.
ทารกตัวโตมีน้ำหนัก>4,000กรัม