Queixa principal: Dor na perna direita.

História da doença atual: Paciente relata que durante passeio nas ruas de Goiânia sentiu forte dor em membro inferior direito, de intensidade 9/10, de caraterística em aperto e que não irradiava para outros locais somente em terço inferior de perna direita, abaixo do joelho. Com isso paciente relata que procurou ajuda médica onde foi prescrito analgésico e anti-inflamatório para melhora dos sintomas. Associado a isso, paciente relata que voltou de Goiânia para Tocantinópolis de ônibus e após descer do meio de transporte sentiu forte dor em membro inferior direito de intensidade 10/10, do tipo em aperto e contínua, sem fatores de melhores, e que piorava ao deambular, que irradiava por todo o membro e que a parte distal do membro apresentou sinais de palidez evoluindo para cor azulada (SIC). Assim, paciente procurou ajuda médica em sua cidade a qual foi encaminhada para o HRA.

História patológica pregressa: nega hipertensão, diabete mellitus, alergias ou quaisquer comorbidades, relata dislipidemia controlada em uso de sinvastatina, paciente não soube relatar a dose do medicamento.

História patológica familiar: pai e mãe vivos e hipertensos, possui dois irmão ambos dislipidêmicos e hipertensos, paciente nega quadro semelhante na sua família.

História fisiológica social: nega etilismo, tabagismo e uso de drogas, refere alimentação balanceada e dieta hipolipídica e uso de anticoncepcional oral por 2 anos há 5 anos atrás.

Hipótese diagnóstica: Embolia arterial aguda.

Exame físico no dia da internação: Ectoscopia: Paciente LOTE, AAA, corada, eupneica, curativo pós cirúrgico em membro inferior direito. Aparelho cardiovascular: RCR em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros. Aparelho pulmonar: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: plano, flácido, sem abaulamentos e depressões, RHA+, indolor a palpação superficial e profunda, ausência de massas palpáveis. Membros: MD com sinais de cianose, TEC>2s, pulsos não palpáveis, sem edema, panturrilha e perna dolorosa a palpação, ME sem sinais de cianose, TEC<2s, pulsos palpáveis e panturrilha livre e membro indolor. Sinais vitais: PA: 120 x 80 mmHg, FC: 110 bpm; FR: 15 ipm; SatO2: 98% em ar ambiente.

Conceito: A embolia arterial aguda é uma oclusão súbita de uma artéria levando a uma irrigação deficiente no membro acometido, resultando em isquemia, que vai variar de acordo com o grau de obstrução.

Epdemiologia:A incidência de isquemia aguda nos membros inferiores é 1,5 casos para cada 10.000 pessoas ao ano. A isquemia nos membros superiores corresponde a apenas 20% dos casos de isquemia de membros, apresenta melhor prognóstico de vida e de salvamento do membro, tem relação com embolia em 80% dos casos e, geralmente, ocorre em pacientes com fibrilação atrial.

Patogênese:Quando há oclusão de uma artéria sem doença obstrutiva prévia, ocorre uma sídrome isquêmica. O primeiro tecido a ser afetado é o nervoso, por isso o paciente apresenta perda inicial de sensibilidade e motricidade. Depois, ocorre lesão das células musculares estriadas, demonstrado alterações irreversíveis já após 4 a 6 horas de isquemia, seguidas pela isquemia de pele, tecido celular subcutâneo e adiposo. E, por último, ocorre a isquemia do osso.

Quadro clínico: O quadro depende, inicialmente, do território arterial acometido, mas costuma cursar com dor súbita seguida de parestesia (hipoestesia tátil, dolorosa, térmica e paresia), paralisia, esfriamento do membro, palidez da extremidade, que é intensificada com elevação do membro, cianose não fixa, cianose fixa e flictenas (necrose da pele). Além do quadro descrito, no exame físico é possível identificar ausência de pulsos distais, sianis de isquemia (palidez e/ou cianose). Em inglês, os sintomas são conhecidos com os 6Ps da isquemia aguda: pain, pallor, poikilothermia, pulselessness, paresthesia and paralysis.

Diagnóstico: O diagnóstico pode ser estabelecido basicamente com uma história clínica e exame físico minucioso. A suspeita da provável etiologia e a severidade da isquemia determinam se algum exame dianóstico deve ser realizado ou não. Na história clínica, devemos avaliar o tempo de aparecimentos dos sintomas, modo de início e fatores desencadeantes. No exame físico, realizar a palpação dos pulsos, verificação dos níveis de alteração da coloração cutânea e temperatura e a propedeutica neurológica Para avaliar a isquemia do membro, podemos usar a Classificação de Rutherford. Uma vez estabelecido o diagnóstico de oclusão arterial aguda e sua severidade, é necessário determinar o diagnóstico etiológico. É fundamental a tentativa de diferenciação entre embolia e trombose arteriais, pelo fato de suas histórias naturais e tratamento cirúrgico serem essencialmente diferentes. Métodos complementares: Temos como opções de exames diagnósticos complementares: Ultrassom Doppler; Arteriografia; Angiotomografia.

Tratamento: o objetivo do tratamento visa preservar a sobrevida do paciente e a viabilidade do membro acometido. para tal deve-se lançar mão do tratamento clínico com iniciar o mais rápido possível a anticoagulação plena com heparina sódica – um bolus de 80 UI/Kg, seguido de infusão contínua em bomba de 18 UI/Kg/h com ajustes para mante o R 1,5-2,0. Em conjunto, iniciar o tratamento da dor com analgésicos e hidratação venosa. Vale ressaltar que a terapia com anticoagulante deve ser avaliada individualmente. No tratamento cirúrgico se houver viabilidade do membro acometido e condições clínicas, o paciente deve ser encaminhado ao tratamento cirúrgico, com: Embolectomia, Fibrinólise por cateter, Angioplastia transluminal, Trombectomia, Fasciotomia.

Justificativa para os exames:
Hemograma: pede-se para avaliar alterações hemáticas, como anemia, e que corroboram para formação de trombos, como por exemplo plaquetose, tal como alterações na série branca que sugere infeções.
Ureia e creatinina: avaliar se a função renal está preservada.
RNI e TPT: Esses são para avaliar distúrbios de coagulação, RNI alto diz a favor de formação de trombos e ele baixo de sangramento, o TTP para avaliar se o tempo de coagulação está aumentado.
Eletrocardiograma: Esse serve para uma possível avaliação etiológica, visto que uma das príncipais causas é a embolia por embolo cardíaco decorrente de fibrilação atrial (FA).
USG dopller: É um exame barato, a beira leito e que nessa caso consegue fazer o diagnostico, verificara localização e avaliar a o grau de obstrução da artéria.

Cuidados pós-cirúrgicos:
1- Dieta branda
2- Jelco salinizado
3-Dipirona 1g de 6/6h ev
4- Tramal 100mg + 100ml de SF0,9% de 8/8h ev se dor intensa
5- Bromoprida 40mg 1x/dia ev D1/D5
6- Enoxaparina 40mg ev 1x/dia
7- AAS 100mg ev 1x/dia D1/D5
8-Troca de curativo em ferida operatória 3x/dia.
9- SSVV + CG de 6/6h.