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Hugo Cavalcanti de Oliveira Melo, 23 anos, pardo, masculino, solteiro,…
Hugo Cavalcanti de Oliveira Melo, 23 anos, pardo, masculino, solteiro, estudante, católico, natural e residente de Araguaína-TO.
Queixa principal:
''Inchaço e dor no joelho direito''
HDA:
Paciente relata quadro de dor súbita, contínua, no joelho direito (8/10) há 8 dias, desencadeada após uma hiperextensão e flexão invertida do mesmo, em uma partida de futebol. Alega piora da dor ao movimento e melhora mediante repouso, aplicação de compressa fria no local e uso de AINE. Associado a isso, refere edema no joelho direito com ausência de sinais flogísticos e instabilidade articular ao apoiar o MMII direito. Nega febre, rigidez matinal e crepitações.
HPP:
Paciente nega comorbidades, internações prévias, necessidade de transfusão sanguínea, trauma anterior e alergias. Refere carteira de vacinação atualizada.
HPF:
Nada digno de nota.
HFS:
Paciente nega prática de tabagismo e refere etilismo social. Exerce atividade física regular, de alto impacto, 3x/semana. Relata ainda, alimentação regular e balanceada.
Exame físico:
Ectoscopia:
BEG, LOTE, anictérico, acianótico, afebril, hidratado, normocorado, facie atípica. Pele de turgor e elasticidade normais. PA: 120x80 mmHg, FC: 88 bpm, FR: 18 ipm.
Osteomuscular: À inspeção, edema moderado de joelho direito, com alteração da marcha, sem sinais flogísticos. À palpação, sem crepitações. Teste de Lachman e da gaveta anterior positivos.
Hipótese diagnóstica:
Rompimento (parcial) do ligamento cruzado anterior
Justificativa:
Presença de fatores de risco no paciente para a patologia:
Trauma agudo
Lesões com contato, especialmente com hiperextensão e/ou estresse valgo, são uma causa clássica de ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA).
Prática regular de exercício de alto impacto
Ocorre em especial, nos esportes que envolvem movimentos de corte, giro e desaceleração (ex: futebol, basquete, esqui) ou contato (ex: rúgbi).
Adulto jovem
Faixa etária de 15 a 45 anos apresentam o maior risco.
Manifestações clínicas:
Edema em joelho direito
Geralmente, os pacientes
costumam relatar desenvolvimento rápido de edema no joelho.
Sensação de instabilidade
Geralmente, os pacientes descrevem a sensação de torção entre o fêmur e a tíbia e de ''sentir o joelho solto''.
Dor em joelho direito
Variável. Pode ser descrita como uma dor mínima à de alta intensidade.
Exame físico
Teste de Lachman positivo
Manobra mais precisa para detectar ruptura aguda do LCA.
Já o teste do pivot shift é melhor para quadros crônicos ou sob anestesia. É altamente específico. Considerado o melhor teste para instabilidade rotatória dinâmica.
Testa da gaveta anterior positivo.
O teste é geralmente positivo.
Fisiopatologia
Uma ruptura do ligamento cruzado anterior geralmente ocorre por desaceleração sem contato, hiperextensão forçada ou forças rotacionais excessivas sobre o joelho. O ligamento pode ser completamente rompido, parcialmente rompido ou sofrer avulsão de sua origem ou inserção. O rompimento completo do LCA geralmente resulta em instabilidade dinâmica do joelho ou na incapacidade de responder a rápidas mudanças de posição. Devido às baixas propriedades de cicatrização intrínsecas do LCA, ele não irá se recuperar por si só.
Diagnósticos diferenciais
Ruptura de menisco: Também pode ocorrer com ruptura de LCA ou outra lesão significativa. O principal sintoma é dor na linha articular afetada e rigidez. Derrame geralmente se desenvolve. No exame físico, há sensibilidade da linha articular e também dor com as manobras rotacionais. RNM tem excelente sensibilidade para ruptura de menisco.
Subluxação ou luxação patelar: Paciente sente dor intensa ao redor da patela; é possível observar a patela deslocada. Ocorre hemartrose, com dificuldade de sustentar peso e com a sensação de que a patela está instável. O exame geralmente revela hemartrose, sensibilidade na patela e no retináculo medial. Raio-x pode revelar luxação ou fratura patelar. A RNM revela hematoma ósseo e pode exibir lesão condral, fratura osteocondral ou corpo solto.
Entorse do ligamento cruzado medial: O som de estalo na lesão é menos comum e instabilidade dinâmica é rara, a menos que haja uma ruptura total ou que existam lesões associadas. Poderá ser capaz de continuar a atividade se a entorse for leve. Sensibilidade sobre a extensão do LCM. O teste do estresse do LCM revela frouxidão. Teste de Lachman e teste do pivot shift negativos.
Entorse do Ligamento cruzado lateral: Edema local é comum, mas derrame significativo é raro. Há sensibilidade no ligamento lateral e/ou na inserção óssea. Recuperação espontânea. RNM demonstra fluido ao redor do LCL.
Entorse do ligamento cruzado posterior: A instabilidade pode ser mais sutil, com menor derrame perceptível pelo paciente. Teste de Lachman, pivot shift e da gaveta anterior negativos. Teste da gaveta posterior positivo. RNM revela um LCP roto.
Exames complementares
RNM: A ressonância nuclear magnética (RNM) tem uma excelente sensibilidade e especificidade para rupturas do LCA e pode revelar lesões associadas. A RNM geralmente é solicitada como exame inicial, especialmente em atletas de alto nível. Não é necessária se o diagnóstico clínico
for claro.
Raio-x são usados para excluir possíveis fraturas por avulsão ou outras afecções relacionadas. Geralmente é negativo, mas pode revelar sinal capsular lateral/fratura de Segond; uma pequena avulsão capsular da porção lateral da tíbia proximal. É incomum, mas patognomônico de rupturas de LCA.
Critérios de Ottawa joelho: Uma série de radiografias (AP, oblíqua e lateral) é indicada em paciente com uma lesão de joelho substancial e qualquer uma das seguintes características:
Idade ≥55 anos;
Sensibilidade isolada na patela (ausência de sensibilidade óssea
em outra parte do joelho além da patela)
Sensibilidade na cabeça da fíbula;
Incapacidade de flexionar até 90º;
Incapacidade de dar 4 passos sem apoio imediatamente após a
lesão e no pronto-socorro.
Plano terapêutico
Oriento o protocolo PRICEM, com ênfase nos cuidados a serem seguidos e a necessidade da fisioterapia para melhor do quadro descrito. Informo sobre o uso de analgésicos para alívio da dor.
P (protected weight-bearing)
Exercício de sustentação de peso protegido com muletas, bengalas, com auxílio de um imobilizador de joelho ou suporte similar.
R: Repouso relativo.
I (ice): Gelo - útil nos primeiros dias, auxilia no alívio da dor.
C (compression): Compressão da região afetada.
E (elevação): Elevação do membro.
Prescrevo medicamentos (analgésicos e AINE, conforme necessário).
Ibuprofeno 400-800 mg, VO, a cada 6/8 hrs, quando necessário;
Oriento realização de 20 sessões de fisioterapia
Os objetivos iniciais da terapia incluem aliviar a dor e o edema e reestabelecer a completa amplitude de movimento. Os objetivos subsequentes incluem recuperar força, propriocepção e estabilidade dinâmica.
Abordagem cirúrgica:
Alguns indivíduos, independentemente da gravidade da lesão ou do nível de atividade, tendem a não
tolerar uma abordagem conservadora e podem beneficiar-se de uma abordagem cirúrgica. Reconstrução do LCA é realizada principalmente para restaurar a estabilidade funcional do joelho. Em geral, não existe superioridade definitiva de um procedimento específico de reconstrução do LCA
em relação a outro. A escolha do tipo de enxerto deve ser individualizada.
Orientar ao paciente a possibilidade de manejo cirúrgico, por se tratar de um rompimento parcial do LCA, em caso de refratariedade ao tratamento conservador (fisioterapia 20 sessões + PRICE) e permanência da instabilidade articular.
Avaliação pré operatória:
Uma vez escolhida a abordagem cirúrgica, solicitar exames pré operatórios para estratificação do risco cirúrgico: Uréia, creatinina, ECG, Raio x de tórax.
PRESCRIÇÃO PARA OPERAÇÃO DO DIA SEGUINTE:
Dieta zero
Jelco salinizado
Dipirona 500 mg/MI 2 MI EV 6/6H
Tramal 100 mg = 100 ML de SF 0,9% EV 6/6 (Se dor intensa)
Ondasetrona 8 mg EV 8/8H (Se náuseas ou vômitos)
Clexane 40 mg SC as 18:00 SSVV + CCGG 6/6H
Planos de cuidados após alta:
Orientar ao paciente que o retorno seguro à atividade depende de uma rotina de fisioterapia sequencialmente gradual e dedicada. É recomendado a pré-reabilitação, seguida de 9 a 12 meses de reabilitação pós-operatória após a reconstrução do LCA.
Avaliação prática - Disciplina de Clínica Cirúrgica, 8º período, UNITPAC.
Aluna: Camila Valadares Giardini
Nome do paciente: Hugo Cavalcanti de Oliveira Melo. Data do atendimento: 17/11/2021.
Especialidade: Ortopedia.
