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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO - Coggle Diagram

- - - - Sintomas atípicos: SUA (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia e sintomas urinários.
      - A dor pélvica aguda se exacerba quando são realizadas manobras de palpação do hipogástrio e/ou das fossas ilíacas. Ao toque vaginal, a mobilização do colo uterino é altamente dolorosa.
    - - Critérios maiores: relacionados à presença de dor;
        Critérios menores: relacionados às alterações encontradas no exame físico (exceção de dor) e nos exames laboratoriais;
        Critérios elaborados: relacionados às alterações encontradas em procedimentos (exames de imagem, biópsia de endométrio, videolaparoscopia).
- - - - Hemograma completo com contagem de leucócitos sanguíneos discretamente elevada, com um desvio à esquerda. Os níveis de β-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) são de 4.658 mUI/mL.
        
        Mulheres não grávidaS <5.0 mIU/ml
    - - Ultrassonografia transvaginal mostra um útero vazio, sem massas nos anexos nem presença de líquido.
- - - - Parestesias
      - Dor (Pain)
      - Palidez
      - Ausência de pulso (pulselessness)
      - Poiquilotermia: representa a regulação da temperatura corporal prejudicada, com a temperatura fria do membro geralmente, refletindo a temperatura ambiente;
      - Paralisia: Conforme a evolução o paciente pode apresentar perda de sensibilidade e ,até mesmo, prejuízo na função motora do membro.
      - Taxas de morte e complicações entre os pacientes que se apresentam com isquemia aguda são elevadas. Apesar da cirurgia de revascularização urgente ou agentes trombolíticos, a amputação ocorre em 10 a 15% dos pacientes. A maioria das amputações são acima do joelho. Aproximadamente 15 a 20% dos doentes morrem dentro de um ano após a apresentação, a partir de patologias subjacentes que o tornam predispostos para isquemia aguda.
  - - - ESTADIAMENTO
        
        -Em pacientes com estadio I e IIa: Após a imagem, decidir a estratégia de revascularização com trombólise endovascular ou cirurgia, preferir a abordagem endovascular em evenos com menos de 14 dias e sem contraindicações para trombólise.
        -Em pacientes com estadio IIb: Provavelmente, são candidatos melhores para revascularização cirúrgica, pois a ameaça ao membro é mais imediata, devem de qualquer forma receber abordagem imediatamente.
        -Estadio III: Membro sem viabilidade, devem ser submetidos a amputação.
- - - - Confirmado pela ultrassom ou TC.
      - Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no atendimento inicial.
      - Muitos pacientes com AAA são assintomáticos.
    - - Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização e, assim que suspeitar de AAA roto, solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular, mesmo antes do resultado dos exames, independentemente da condição hemodinâmica do paciente.
    - - Instabilidade hemodinâmica: o diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultrassom na sala de emergência, exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavidade peritoneal.
  - - - Mais comum no sexo feminino.
      - É o aneurisma mais comum entre os vasos viscerais abdominais.
        
        60% de todos os aneurismas de artérias viscerais.
      - Fatores de risco para ruptura: hipertensão venosa portal, fibrodisplasia arterial e gravidez.
      - Tratamento
        
        Com choque hipovolêmico: em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções cristalóides e, quando necessário, com hemoderivados.
        
        Aneurisma distalmente/ nas proximidades do baço: ligadura proximal da artéria, seguida de esplenectomia.
    - - É o terceiro mais comum.
      - Indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as mulheres.
      - Fatores de risco: endocardite, os traumatismos e a arteriosclerose.
        
        A maioria dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em consequência de endocardite bacteriana.
      - Clínica:
        
        Aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais: cólicas abdominais após as refeições, sugestivas de claudicação intestinal.
        
        Ruptura: a dor é intensa, dinfundida para todo o abdome e os sinais de choque tornam-se mais evidentes. Pode ser acompanhada de náuseas.
      - Tratamento:
        
        É muito variável, depende da localização do aneurisma, da condição de irrigação e vitalidade das alças intestinais e da condição clínica do paciente.
    - - Predominante em homens acima de 60 anos de idade.
      - Segundo aneurisma de arterinal visceral mais comum.
      - Etiologias:
        
        38% em decorrência de arteriosclerose, 21%, de degeneração da camada média, 18%, de traumatismo e apenas 16% são de origem micótica.
      - Clínica:
        
        Habitualmente é assintomático.
        
        Ao romper-se: dor no quadrante superior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas.
        
        Dependendo da localização, o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena, por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo.
      - Tratamento: A ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da artéria hepática está indicada em todos os pacientes.
- - - - Laparoscopia diagnóstica/ cirúrgica.
        
        TRATAMENTO INICIAL
        
        Estabelecer um acesso intravenoso e estabilizar a paciente em preparação para cirurgia.
    - - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
        
        Ameaça de aborto, aborto incompleto, DIP (descarta com corrimento) ou apendicite.
      - RISCO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA DE APROXIMADAMENTE 85%.
        
        Gravidez ectópica: gestação que ocorre após a implantação do blastocisto em qualquer local que não seja o revestimento da cavidade uterina.
- - - - A tríade clássica da ruptura do aneurisma – massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipotensão – é encontrada em 1/3 dos pacientes.
      - O aneurisma da aorta abdominal (AAA) está presente em 5-7% dos indivíduos acima dos 60 anos, com maior prevalência no sexo masculino.
        
        Fatores de Risco
        
        HAS
        
        DPOC
        
        Aterosclerose
        
        Antecedentes Familiares
        
        Sinais e Sintomas na Ruptura
        
        Desconforto ou dor abdominal, dor em dorso, náuseas e vômitos.
        
        Exame Físico
        
        Massa pulsátil, distensão abdominal e dor a palpação
        
        Avaliação com USG na emergência e imediata avaliação do cirurgião vascular
        
        Tratamento inicial com estabilização hemodinâmica e cirurgia.
        
        Artéria Esplênica
        
        Mais comum, mais prevalente no sexo feminino.
        
        Artéria Hepática
        
        Mais comum em homens
        
        Artéria Mesentérica Superior
        
        Se distribui em pacientes <50 anos, com prevalência igual para ambos os sexos
    - - É o segundo mais frequente. Cerca de 20% dos pacientes com aneurisma de aorta abdominal distal possuem concomitantemente aneurisma ilíaco.
      - Cerca de 70% dos aneurismas ilíacos solitários localizam-se na ilíaca comum, 20% na ilíaca interna e 10% na ilíaca externa.
        
        A maioria dos pacientes costuma ter dois ou mais vasos envolvidos
        
        A apresentação mais comum do aneurisma ilíaco refere-se à compressão ou erosão de estruturas adjacentes. Alguns pacientes apresentam ruptura da lesão.
        
        Os aneurismas sintomáticos ocasionalmente são palpados no abdome ou no exame retal
        
        A ruptura pode ocasionar equimose perianal (dissecção do sangue através do espaço retroperitoneal) e diminuição do tônus do esfíncter anal; nesses casos, choque, sopro e frêmito não costumam ser encontrados.
        
        Quanto à história natural dos aneurismas ilíacos solitários, a maioria deve ser acompanhada
        caso tenha um diâmetro < 3 cm. Valores superiores a estes indicam intervenção cirúrgica
        
        TC e a RM são os métodos que oferecem maior sensibilidade para o diagnóstico do aneurisma da artéria ilíaca.
    - - É o aneurisma periférico mais comum (excluindo-se naturalmente aorta
        e ilíacas, que não são vasos periféricos)
      - Responsável por 70% das lesões; os aneurismas femorais vêm logo a seguir. Aproximadamente 70% dos aneurismas poplíteos estão associados a aneurismas aortoilíacos e 50% deles são bilaterais
        
        Apresentam uma alta taxa de complicações tromboembólicas, que podem resultar em perda do membro inferior (trombose poplítea) ou em achados como a síndrome do “dedo azul”, em embolizações distais
        
        Alterações observadas incluem dor ou desconforto local, presença de uma massa pulsátil em expansão ou achado de sopro e/ou frêmito sistólico na topografa do vaso
        
        O duplex scan arterial é o exame de escolha para confirmação diagnóstica
        
        O aneurisma poplíteo – independente de seu diâmetro ou da presença ou não de sintomas
        – deve ser tratado assim que o diagnóstico é realizado.
        
        A conduta clássica inclui ligadura distal e proximal do aneurisma com by-pass femoropoplíteo empregando a veia safena magna. Contudo, muitos autores recomendam como terapia de escolha o reparo endovascular com stents recobertos.
    - - 90% dos pacientes apresentam aneurisma aortoilíaco associado e em 60% dos casos os aneurismas são bilaterais.
      - Mais frequentemente acometem a artéria femoral comum e, em alguns doentes, se estendem ou são limitados pela artéria femoral superfcial na parte média da coxa.
        
        Apresenta elevada incidência de complicações tromboembólicas, que pode resultar em perda do membro inferior
        
        Conduta é sempre cirúrgica para o aneurisma femoral, uma vez que mesmo lesões pequenas podem complicar com tromboembolismo.
        
        A cirurgia envolve a ressecção do aneurisma, que deve ser substituído por prótese. Em muitos casos, o cirurgião vascular realiza também a revascularização da artéria femoral profunda.
        
        A evolução pós-operatória é muito boa para os doentes assintomáticos previamente. Nos pacientes sintomáticos antes da cirurgia, o índice de amputação do membro com o tempo é cerca de 10%
    - - Torácica
        
        Os aneurismas degenerativos da aorta torácica se localizam habitualmente no segmento descendente do vaso e, menos comumente, no arco aórtico.
        
        Os aneurismas limitados à aorta torácica descendente são classifcados em tipos A, B e C
        
        A maior parte dos casos, a dilatação da aorta torácica é assintomática e descoberta ao acaso em uma radiografa de tórax, por exemplo.
        
        Quando presentes, os sintomas incluem dor torácica mal defnida, dispneia (compressão da árvore traqueobrônquica), tosse, rouquidão
        (compressão do nervo laríngeo recorrente) e disfagia (compressão esofágica)
        
        A cirurgia consiste na substituição do segmento acometido por uma prótese. As principais indicações incluem presença de sintomas, diâmetro do aneurisma ≥ 5,5 cm e ritmo de expansão (>1 cm/ano ou > 0,5 cm/6 meses). Este procedimento é complexo, envolvendo em muitos casos, o emprego de circulação extracorpórea eacessos combinados através de toracotomia e laparotomia.
      - Toracoabdominal
        
        Aneurismas toracoabdominais são menos frequentes. Os aneurismas ateroscleróticos de aorta ascendente são raros, geralmente as dilatações aí localizadas se devem à necrose cística da média e à dissecção aórtica
        
        Os aneurismas toracoabdominais são incomuns, representando aproximadamente 5-10% dos aneurismas degenerativos da aorta. Assim como o AAA, a rotura é a causa mais comum de óbito
        
        Classificação de Crawford modificada.
        
        Tipos: I, II, III, IV, V
        
        Esta pode ser contida pela pleura ou peritônio, o que permite em alguns casos, uma sobrevida
        de várias horas. Contudo, a mortalidade para esta complicação continua elevada, estando acima de 95%.
        
        Sem tratamento, aproximadamente 75-80% dos aneurismas aórticos rompem em uma média de dois a três anos após o diagnóstico.
- - - - Ocorre com maior frequência na parede lateral direita da aorta ascendente - maior força do sangue ejetado nesse local
    - - Promove uma fenda longitudinal
      - Formação de um falso lúmen - a cada sístole ventricular, o sangue “corre” por essa fenda na túnica média.
        
        Haverá 2 lúmens: 1 verdadeiro e 1 falso - este é formado pelo trajeto do sangue no interior da parede da artéria
      - O comprometimento da média leva ao enfraquecimento da parede da aorta, que pode dilatar-se levando ao aneurisma.
      - Com a progressão anterógrada do sangue pelo falso lúmen, ramos arteriais importantes da aorta podem ser comprimidos ou ocluídos.
  - - - Tipo A
        
        Envolvimento obrigatório da aorta ascendente, podendo ou não se estender ao arco aórtico, aorta torácica descendente e aorta abdominal.
      - Tipo B
        
        A dissecção se origina na aorta torácica descendente, distal à emergência da subclávia esquerda, podendo ou não se estender à aorta abdominal.
    - - Tipo I (A de Stanford)
        
        Envolvimento obrigatório da aorta ascendente, arco aórtico e aorta torácica descendente, e pode progredir para acometer a aorta abdominal.
      - Tipo II (A de Stanford)
        
        Dissecção limitada à aorta ascendente.
      - Tipo III (B de Stanford)
        
        IIIa
        
        Se origina na aorta torácica descendente, distal à emergência da subclávia esquerda, e se estende até um segmento proximal à emergência do tronco celíaco.
        
        IIIb
        
        A dissecção se origina na aorta torácica descendente, distal à emergência da subclávia esquerda, envolvendo a aorta abdominal.
  - - - Início súbito de dor torácica em região anterior do tórax (retroesternal), de grande intensidade, associada a náuseas e sudorese.
        
        Após minutos ou horas, a intensidade da dor é reduzida, dando lugar a uma dor na região dorsal do tórax, devido à extensão da dissecção para a aorta descendente.
        
        Se a dissecção continuar até a aorta abdominal, a dor “migra” para a região lombar, podendo irradiar também para o abdome.
      - O caráter da dor é variável, geralmente descrita como “rasgante”, podendo ser idêntica à dor do IAM (em aperto ou queimação).
        
        Independente do caráter da dor, o diagnóstico diferencial é importante.
        
        Diferenças: o caráter “migratório” característico e o pico de intensidade da dor ser logo no início (no IAM, geralmente, a intensidade é progressiva).
    - - Dor súbita na região dorsal torácica ou
        toracolombar. As dores lombar e abdominal são mais observadas neste tipo.
      - Em alguns casos, a evolução pode ser arrastada; por isso muitos autores consideram a DA do tipo B aguda quando os sintomas se desenvolvem em até 14 dias e crônica quando ultrapassam este período.
  - - - Deve interromper a progressão da dissecção, remover o local de ruptura da íntima e ressecar a aorta no local mais provável de ruptura.
      - O procedimento inclui a ressecção do segmento acometido e sua substituição por enxerto. O uso de circulação extracorpórea é necessário.
      - Indicação imediata nas dissecções agudas da aorta ascendente com presença de trombo mural (tipo A) devido ao risco elevado de tamponamento cardíaco e de ruptura aórtica.
      - Pacientes com dissecção aguda tipo B estáveis não são candidatos à operação de emergência, controlados inicialmente com terapia medicamentosa; avaliações periódicas são fundamentais e consistem em exames de imagem da aorta (TC ou RM) antes da alta e em intervalos regulares, a cada seis a doze meses, para a detecção de propagação ou expansão do aneurisma.
        
        Terapia endovascular (uso de stent endoluminal) e, na inviabilidade desta, cirurgia, se encontram indicadas nas dissecções do tipo B complicadas.
        
        Principais complicações: dor persistente, dilatação aneurismática da aorta, envolvimento de vasos arteriais (ramos da aorta) com isquemia de órgãos ou de MMII, propagação distal e evidência de dissecção retrógrada até a aorta ascendente.
    - - Internação em UTI, com administração de morfina (para o controle da dor) e drogas para reduzir a PA e a força contrátil do miocárdio (dP/dT), principais propagadores da dissecção.
        
        Controle inicial da PA e FC:
        
        Betabloqueadores (salvo contraindicação): reduzem a contratilidade miocárdica e têm efeito anti-hipertensivo;
        
        Se o doente apresentar níveis de PA sistólica maiores que 100 mmHg – com boa função renal e sem alterações mentais –, iniciar nitroprussiato de sódio;
        
        Antagonistas dos canais de cálcio (verapamil ou diltiazem) podem ser prescritos VI em doentes onde o nitroprussiato e os betabloqueadores não possam ser utilizados.
- - - - Causa NÃO hemorrágica = tratar de acordo com a etiologia
      - Presença de líquido livre: HEMOPERITÔNIO ?
        
        Paciente instável hemodinamicamente: LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
        
        Paciente estável hemodinamicamente: PARACENTESE DIAGNÓSTICA + TC DE ABDOME COM CONTRASTE + TRATAR DE ACORDO COM ETIOLOGIA