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Trombose venosa profunda, Tríade de Virchow - Coggle Diagram
Trombose venosa profunda
Caso clínico
Um homem de 21 anos chega ao pronto-socorro com inchaço e fortes dores na parte inferior da perna esquerda, iniciadas há 2 horas. Ele não tem histórico de doenças graves ou traumas. Seu pai já esteve internado com quadro semelhante
Ele fuma um maço de cigarros por dia desde que começou a faculdade, há três anos. Ele parece muito angustiado. Ele tem 1,73 m de altura e pesa 92 kg; O IMC é 30,7 kg / m2. Sua temperatura é 37 ° C, o pulso é 94 / min, as respirações são 17 / min e a pressão arterial é 130/78 mm Hg
O exame físico mostra uma perna esquerda sensível e ligeiramente inchada; a dorsiflexão do pé esquerdo causa forte dor na panturrilha.
Os estudos laboratoriais mostram uma contagem de plaquetas de 184.000 / mm3, um tempo de protrombina de 11 segundos, um tempo de tromboplastna parcial ativada de 26 segundos e produtos de degradação de fibrina positivos
A ultrassonografia da perna esquerda mostra incompressibilidade da veia poplítea com massa hiperecogênica e fluxo sanguíneo ausente.
Definição
É o desenvolvimento de um coágulo sanguíneo em uma das principais veias profundas da perna, coxa, pelve ou abdome. Sendo mais comum nos membros inferiores – em 80 a 95% dos casos
Fatores de Risco
Hereditários/Idiopáticos:
- Resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de Leiden);
- Mutação do gene da protrombina G20210A;
- Deficiência de antitrombina;
- Deficiência de proteína C;
- Deficiência de proteína S;
- Hiperhomocisteinemia;
- Aumento do fator VIII;
- Aumento do fibrinogênio
Adquiridos/Provocados:
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídio;
- Câncer;
- Hemoglobinúria paroxística noturna;
- Idade > 65 anos;
- Obesidade;
- Gravidez e puerpério;
- Doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.);
- Síndrome nefrótica;
- Hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo);
- Doença de Behçet;
- Trauma;
- Cirurgias;
- Imobilização;
- Terapia estrogênica;
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:warning: Há uma clara associação entre trombose venosa profundo (TVP) e o seguinte:
- Malignidade ativa;
- Cirurgia de grande porte recente (especialmente procedimentos ortopédicos);
- Internação recente;
- Trauma recente;
- Afecção clínica (especialmente doenças associadas a inflamação, como infecção aguda);
- Reposição hormonal e terapia contraceptiva com estrogênio;
:warning:A doença do coronavírus 2019 (COVID-19), uma infecção causada pelo novo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS- CoV-2), foi associada ao risco de tromboembolismo venoso.
Classificação
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Manifestações Clinicas
Diagnóstico
- A primeira etapa ao fazer o diagnóstico de TVP é estabelecer a probabilidade de a TVP está presente usando um modelo de avaliação de risco, como o baseado no escore de Wells combinado com um nível de dimero-D
- Ultrassonografia duplex (DUS) venosa: A DUS venosa é o teste de primeira linha recomendado em todos os pacientes com um escore de Wells igual ou maior que 2, ou em pacientes com um escore de Wells menor que 2 que têm um nível elevado de dimero D.
- O diagnostico de coagulo agudo se baseia na incapacidade de retrair por completo as paredes da veia no plano transversal ao pressionar a veia com um transdutor (a presença do trombo impede a compressão)
- Outros testes: Contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), razão internacional normalizada, ureia e creatinina, TFHs, Hemograma completo, teste do fluxo venoso por Doppler, TC de abdom e pelve com contraste, rastreamento para trombofilia
Tratamento
A anticoagulação é a base da terapia para o tratamento de TVP, os pacientes são tratados com anticoagulantes para:
- Impedir a propagação/progressão do trombo nas veias profundas dos membros inferiores;
- Reduzir o risco de embolia pulmonar;
- Reduzir o risco de trombose TVP recorrente.
A terapia anticoagulante para TVP foi descrita em três fases:
- Iniciação : 5-21 pós diagnóstico, com intuito de deter o estado pró-trombótico ativo e inibir a propagação e a embolização do trombo.
- Tratamento: início aos 3 meses, com intuito de prevenir novos trombos enquanto o coágulo original está estabilizado e a trombólise intrínseca está em andamento.
- Estendido: 3 meses a indefinido, com o objetivo de prevenção secundária de novo tromboembolismo venoso.
Critérios para internação:
- Trombose venosa profunda (TVP) cujo melhor tratamento é heparina não fracionada (HNF)
intravenosa;
- EP suspeita ou confirmada concomitante, especialmente com comprometimento cardiopulmonar (taquicardia, taquipneia, sinais de insuficiência cardíaca direita); em muitos centros, os pacientes com EP são hospitalizados somente se houver um alto índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (86 ou mais);
- TVP que será submetida a terapia intervencionista (por exemplo, trombólise dirigida por cateter);
- TVP altamente sintomática (por exemplo, dor intensa e edema na presença de TVP aguda que requer analgesia com paciente hospitalizado);
- Incapacidade de educar o paciente de forma adequada no ambiente ambulatorial ou no ambiente do pronto-socorro em relação à terapia anticoagulante em andamento;
- Comorbidade coexistente que requer manejo hospitalar;
- Presença de fatores de risco de sangramento que necessitam de observação estrita no hospital (por exemplo, doença hepática crônica com ou sem varizes, sangramento gastrointestinal prévio ou recente, cálculos renais crônicos com hematúria recorrente, doença hemorrágica, malignidade, AVC recente ou hemorragia intracraniana prévia).
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- História: informações esssenciais incluem a presença ou a ausencia de uma história previa de TVP ou EP, além de recente exposição a quaisquer dos fatores de risco precipitantes comuns
- Sinais e Exame Fisico: O edema dos membros inferiores pode ser avaliado ao medir a circunferencia do membro inferior 10 cm abaixo da tuberosidade tibial. Qualquer diferença entre o membro inferior sintomatico e o assintomatico aumenta a probbilidade de TVP e uma diferença maior que 3 cm entre os membros aumenta mais a probabilidade
- Pode haver edema e veias superficiais colaterais dilatadas do lado afetado
- Pode haver sensibilidade ao longo do caminho dasveias profundas (compressão)
- Podem estar presentes o Sinal de Homans (sensibilidade com dorsiflexão do pé) ou Sinal de Pratt (dor na panturrilha à palpação)
- O paciente pode relatar sintomas de edema na panturrilha (ou, mais raramente, edema em todo o membro inferior), dor localizada ao longo do sistema venoso profundo, edema ou veias superficiais dilatadas nos pés e nas pernas. Podem existir pacientes assintomáticos
- A história e o exame físico são relativamente insensíveis e inespecíficos, então devem ser combinados com outros exames diagnósticos no processo de tomada de decisões clinicas
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A International Society on Thrombosis and Haemostasis publicou um sistema de classificação em quatro categorias (apresentadas em ordem crescente de risco de tromboembolismo venoso recorrente após um episódio inicial)
• Fatores de risco transitórios importantes (ex: cirurgia durando > 60 minutos), ocorrendo em até 3 meses antes da trombose.
• Fatores de risco transitórios pequenos (ex: contraceptivos orais, internação hospitalar), ocorrendo em até 2 meses antes da trombose.
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Epidemiologia
- Tromboembolismo venoso - incidência anual de aproximadamente 1 em cada 1000 adultos;
- Aproximadamente 2/3 de todos os casos apresentam-se como TVP isolada e 1/3 como embolia pulmonar;
- A incidência global é maior em homens do que em mulheres, embora a incidência seja maior em mulheres durante a idade reprodutiva;
- A incidência de tromboembolismo venoso é maior em afro-americanos e menor em asiáticos e índios americanos;
- A incidência da TVP durante a gestação ou o período pós-parto é de aproximadamente 1 caso a cada 1000 nascimentos vivos;
- Os pacientes cirúrgicos ortopédicos têm uma incidência de TVP variando de aproximadamente 1% a 4% ;
- A incidência nos pacientes com afecções não cirúrgicas agudas é aproximadamente 0.5% a 6%
Etiologia
- Os três fatores que, individualmente ou em conjunto, causam a maioria das TVPs são:
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Fisiopatologia
- A maioria dos coágulos sanguíneos que se desenvolvem no sistema venoso profundo da perna começa a se formar logo acima ou abaixo de uma valva venosa.
- Os coágulos frequentemente se resolvem espontaneamente.
- Quando ocorre a propagação de um trombo, ele se expande e cresce em direção proximal, ocupando o lúmen da veia.
Obs: Um coágulo pode ocluir todo o lúmen, mas sua localização mais comum é periférica.
Obs: Mesmo quando o lúmen todo parece estar ocluído, um pequeno fluxo pode ser mantido na periferia extrema do coágulo.
- Muitas TVPs surgem nas veias da panturrilha e propagam proximalmente. As TVPs suegem simultaneamente em mais de um segmento venoso.
Obs: Em alguns casos, como durante a gestação ou após a artroplastia total do quadril, o coágulo pode se formar inicialmente na região da virilha ou da veia ilíaca.
- Os trombos agudos começam a ser dissolvido pelo sistema fibrinolítico do corpo assim que um coágulo começa a se formar.
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