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Homem, 21 anos, : O uso de heparina não fracionada (HNF), HBPM e…

- - - - PATOGENIA
        
        QUADRO CLÍNICO
        
        Queixa de dores intensas na região comprometida, que pioram com a deambulação, com edema difuso ( aumento maior ou igual a 2 cm da circunferência em relação ao membro contra-lateral ) .
        
        Cianose local e impotência funcional,
        
        Dilatação das veias superficiais (não varicosas).
        
        Testes clínicos indicativos:
        
        Dor à pressão na face interna da coxa (m. sartório e grácil);
        
        Dor à pressão na face posterior do tornozelo;
        
        Dor à pressão na musculatura plantar;
        
        Sinal da "bandeira": empastamento da panturrilha
        
        Sinal de Bancroft: dor à compressão da musculatura da panturrilha;
        
        Sinal de Homans: dor à flexão dorsal do pé.
        
        DIAGNÓSTICO
        
        EXAME FÍSICO
        
        Cordão palpável em panturrilha ("panturrilha empastada"): Com dor e edema unilateral, com diferença no diâmetro da panturrilha e sinais flogísticos locais, além de sistema venoso superficial proeminente.
        
        Sinal de Homans: Dor referida na panturrilha desencadeada pela flexão dorsal do pé ipsilateral.
        
        Suspeita de tromboembolismo pulmonar: Em todo paciente com suspeita ou diagnóstico de TVP, deve-se estar atento a manifestações respiratórias, como taquipneia, dispneia, cianose, dessaturação, e a manifestações cardiovasculares, como taquicardia, turgência jugular patológica, devendo-se suspeitar de embolia pulmonar.
        
        Sinais vitais: Normalmente, não há alterações nos sinais vitais, exceto na presença de tromboembolismo pulmonar, manifestando-se por taquicardia, taquipneia e podendo evoluir para instabilidade hemodinâmica com hipotensão e choque.
        
        Outros 2 quadros clínicos, de maior gravidade, podem ser observados
        
        Flegmasia cerulea dolens: Forma massiva de trombose venosa proximal incomum e associada à alta morbimortalidade, evoluindo com cianose e gangrena venosa do membro acometido.
        
        Flegmasia alba dolens (inflamação branca dolorosa): costuma ser encontrado na trombose do segmento venoso femoroiliaco – dor, edema intenso em todo o membro e palidez, com as vezes diminuição dos pulsos distais. É caracterizada por espasmo arteriolar. É o aumento de tensão da panturrilha quando se comprime a coxa. É uma forma branda de trombose venosa de panturrilha.
        
        A abordagem diagnóstica se inicia com cálculo da probabilidade pelo Escore de Wells de trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo pulmonar . A partir da probabilidade pré-teste calculada, procede-se a exames complementares
        
        https://www.sanarmed.com/dica-de-hematologia-escore-de-wells
        
        Se baixa probabilidade: Solicitar D-dímero na presença de exame negativo, exclui-se o diagnóstico de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Por outro lado, um D-dímero positivo não confirma o diagnóstico, dada sua baixa especificidade, sendo indicada ultrassonografia com doppler do membro inferior suspeito de trombose.
        
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        Tratamento:
        
        Pacientes com TVP causada por fator de risco temporário (reversível): anticoagulação por 3 meses desde que o fator de risco tenha sido resolvido.
        
        Pacientes com TVP idiopática: anticoagulação por no mínimo 3 meses. Após esse período, deve-se avaliar o risco de sangramento e de recorrência: pacientes com TVP proximal ou recorrente devem receber anticoagulação por período mais prolongado se o risco de sangra- mento for baixo, e aqueles com TVP distal isolada podem ser anticoagulados por apenas 3 meses.
        
        Pacientes com câncer ativo: anticoagulação por tempo indefinido ou até que o câncer seja resolvido.
        
        TRATAMENTO AMBULATORIAL
        
        Estudos sugerem que pacientes com TVP podem ser seguramente tratados com HBPM sem necessidade de internação hospitalar, não apresentando aumento de risco de sangramento, recorrência de TVP ou TEP, além de ser mais custo-efetivo
        
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        TRATAMENTO NÃO FARMACOLOGICO
        
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        PROFILAXIA
        
        indica-se profilaxia para pacientes acima de 40 anos com imobilidade por mais de 3 dias e portadores de outros fatores de risco para TVP associados e para pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva.
        
        meia elástica e compressão pneumática intermitente
        
        Os trombos tem tamanhos variáveis e podem se desenvolver após uma agressão direta a parede venosa (traumas, cateterismo ou injeção venosa) ou podem se desenvolver sem qualquer lesão venosa, em pacientes normais, ou após cirurgia, imobilidade prolongada.
        
        Tríade de Virchow
        
        Lesão endotelial;
        
        Hipercoagulabilidade;
        
        Estase sanguínea.
        
        O trombo venoso produz alterações locais e gerais, basicamente, por 3 mecanismos: obstrução venosa, inflamação da veia e dos tecidos perivenosos e desprendimento total ou parcial do trombo.
      - Estados de hipercoagulobilidade:
        Mutação do fator V (de Leiden);
        Deficiência de proteínas C e S;
        Deficiência de antitrombina;
        Hiper-homocisteinemia
        Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo;
        ....
      - Gestação
        
        Tabagismo
        
        Parto cesareano
        
        Idade materna avançada (> 40 anos)
        
        Obesidade
        
        Imobilização
        
        Insuficiência venosa crônica
        
        Neoplasias
        
        Tromboembolismo prévio
        
        Traumas
        
        Anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal
        
        Fatores de risco para TEV em pacientes hospitalizados
        
        Caracteristicas clinicas:
        VP e/ou TEP prévios
        Cirurgia recente ou trauma Terapia com estrógeno
        Veias varicosas
        Obesidade (IMC > 30 kg/m2) Trombofilias
        Imobilidade
        Idade (especialmente > 75 anos)
        Presença de cateter venoso central
        
        Causa da internação
        Doença infecciosa aguda
        ICC classe III ou IV
        Infarto agudo do miocárdio
        Insuficiência respiratória aguda
        AVC
        Doença reumática
        Doença inflamatória intestinal
- - - - Plaquetas: 184.000/mm³. TP(tempo de protrombina) : 11s. PTTa (tempo de tromboplastina ativada) : 26s. Produtos de degradação de fibrina: +.
      - USG membro inferior esquerdo
        
        Incompressibilidade da veia poplítea com massa hiperecogênica e fluxo sanguíneo ausente.
- - - - pacientes são mais jovens e magros e ocorre, mais frequentemente, à direita.
        
        As veias axilar e/ou subclávia são acometidas e uma ou ambas em associação com a braquial
        
        O tratamento baseia-se fundamentalmente na retirada do cateter quando presente e anticoagulação por 4 a 6 meses.
  - - - É bastante frequente a presença de estado de hipercoagulabilidade associado, como síndrome antifosfolipídeo e doença mieloproliferativa
        
        . Tratamento baseia-se na anticoagulação e no manejo das complicações hepáticas.
    - - ocorrer como complicação de cirurgias abdominais
        
        As manifestações clínicas incluem desde leve dor abdominal até abdome agudo por isquemia intestinal
        
        O tratamento fundamenta-se na anticoagulação.
      - Trombose de veia renal
        
        Dor súbita em flanco e/ou piora da função renal.
        
        Geralmente, está mais associada a síndrome mieloproliferativa e neoplasia.
        
        A trombose aguda pode ser tratada com trombólise por cateter, enquanto os casos crônicos são tratados preferencialmente com anticoagulação
        
        Trombose idiopatica:
        
        Pacientes com TVP idiopática têm risco maior de câncer, e trombofilias a realização de rastreamento nesses pacientes poderia levar a um diagnóstico mais precoce da doença.
        
        recomenda-se investigação em casos:
        
        Idade < 40 anos
        
        Trombose em local incomum
        
        História familiar de evento tromboembólico;
        
        Tromboembolismo recorrente
        
        tratamento da TVP incluem a prevenção de extensão do trombo, tromboembolismo pulmonar, recorrência de TVP e síndrome póstrombótica. O tratamento baseia-se na anticoagulação que, inicialmente, é realizada com heparina e mantida geralmente com anticoagulantes orais.
- - - - Pacientes submetidos a vários tipos de cirurgia geral, gastroenterológica, ortopédica, urológica... idade, imobilização em leito por períodos prolongados; viagens prolongadas; paralisia de membros; IVC; câncer; trauma; anticoncepcionais; ICC; inflamação.
        A TEP venosa é a síntese da interação de fatores de risco genéticos e ambientais.
      - Fisiopatologia
        
        Qualquer material estranho que caia na circulação venosa sistêmica pode ocasionar quadro clínico de embolia. A EP aérea pode ocorrer como acidente iatrogênico no decurso de transfusões, pneumotórax...
        Causando alterações cardiovasculares e respiratórias.
        
        Diagnóstico
        
        Inicia-se com suspeita clínica, com base nos fatores de risco, quadro clínico, seguido pela realização de exames.
        
        Fatores de risco: a fonte de embolos mais importante é a TVP de MMII (avaliar os riscos);
        
        Quadro clínico: o clássico é dor torácica, dispneia súbita e hemoptise (20%). Em geral os sintomas são pouco evidentes, na TEP submaciça.
        
        Estudo inicial: com ECG (excluir IAM) e raio-x (diagnóstico diferencial)
        
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        Tratamento
        
        Medidas gerais: repouso em leito; dieta leve; acesso venoso; suplementação de oxigênio; controle rigoroso da PA, FC, FR, ritmo cardíaco e SatO2. Devem receber analgésicos, se dor.
        
        Anticoagulação
        
        Trombólise