Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Congestive Heart Failure (CHF) - Coggle Diagram
Congestive Heart Failure (CHF)
1.ข้อมูลส่วนบุคคล
เพศ ชาย อายุ 63 ปี 10 เดือน
สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 27 ตุลาคม 2564
การวินิจฉัยโรคแรกรับ
Congestive Heart Failure (CHF)
คือ ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นภาวะที่หัวใจวายไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆได้เพียงพอที่จะสนองกระบวนการเผาผลายในร่างกายได้ตามปกติเนื่องจากมีพยาธิสภาพทำให้กลไกการชดเชยไม่สามารถทำงานได้หรือทำได้ไม่เพียงพอ จึงเกิดหัวใจล้มเหลวทั้งสองข้างโดยมีการคั่งของเลือดในปอดสูงด้วย
การวินิจฉัยโรคในปัจจุบัน
Congestive Heart Failure (CHF) คือ ภาวะหัวใจล้มเหลว
R/O Hepatic congestion with isolation direct hyperbilirubinemia คือตับอักเสบร่วมกับภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง
การผ่าตัดในปัจจุบัน : ปฏิเสธ
2 .ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
อาการสำคัญ
หายใจเหนื่อยมากขึ้น 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล หายใจเหนื่อยนอนราบไม่ได้ต้องตะแคงขวา มีตื่นมาหอบเหนื่อยกลางคืน วันเว้นวัน
4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลหายใจเหนื่อยมากขึ้น เดินไปห้องน้ำแล้วมีอาการเหนื่อย
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคประจำตัว
DM คือ โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
HT คือ โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension)
CKD 3 คือ โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 (chronic kidney disease)
DLP คือ โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
R/D Cirrhosis คือ โรคตับแข็ง
CHF คือ ภาวะหัวใจล้มเหลวเลือดคั่ง (Congestive Heart Failure)
ประวัติในอดีต
ประวัติผ่าตัดในอดีต : ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร : ปฏิเสธ
ประวัติอุบัติเหตุ : ปฏิเสธ
ประวัติการดื่มสุรา/สูบบุหรี่ : มีประวัติเคยดื่มสุราและสุบบุหรี่ เลิกมา 30 ปีแล้ว
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ผู้ป่วยอายุ 70 ปี เพศชาย มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3โรคไขมันในเลือดสูง โรคตับแข็ง ภาวะหัวใจล้มเหลว ภรรยาอายุ 65 ปี มีบุตร 2 คน พี่ชายคนโต สุขภาพร่างกายแข็งแรง และลูกชายคนเล็ก สุขภาพร่างกายแข็งแรง
อาการและอาการแสดงในปัจจุบัน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง ทำตามคำสั่งได้
รับไว้ในโรงพยาบาล วันที่ 27 ตุลาคม 2564
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4M6V5 อ่อนเพลีย สื่อสารและตอบคําถามได้ตามปกติ สี หน้ามีความวิตกกังวล สามารถช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อย
ผู้ป่วย on cannular 3 lit/min, retain foley catheter with bag
Vital sign : Blood pressure 93/70 mmHg , Pulse 72/min , Respiratory Rate 20/min, Temperature 37 องศาเซลเซียส E4M6V5
การรักษาที่ได้รับ
low salt, diabetic diet
-record v/s, I/O
-DTX keep 80-200 mg%
-MED : Lasix (40) 1x1 po. ac. เช้า
-ISDN (5) 1 tab po pm for chest pain.
-Carvedilol (6.25) 1x1 po เช้า ½ เย็น
-ASA (81) 1x1 po pc
-Mixtard (70-30) 6-0-4 u sc
-clonazepam (2) ¼ x 1 po hs
-mcv 1x2 po pc
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลเรียงลำดับความสำคัญ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะ low cardiac output เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง จากการมีภาวะหัวใจวาย
2.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียงตลอดเวลาลดการทํากิจกรรม ต่าง ๆ เพื่อลดการใช้ออกซิเจนและการทํางานของหัวใจ จัดท่านอน Fowler’s position เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายหายใจได้สะดวก
1.ประเมินอาการของภาวะร่างกายขาดออกซิเจนเช่น ระดับความรู้สึกตัว หายใจเร็ว กระสับกระส่ายผิวหนังและเล็บเขียวคล้ำเย็น ความดันโลหิตต่ำ
3.ดูแลให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอและสังเกตอาการของภาวะพร่องออกซิเจน
4.ดูแลให้ยา Lasix 160 mg ตามแผนการรักษา
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4 ผู้ป่วยขาดความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบเรื่องของโรคอาการการรักษาการใช้ยา ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ด้วยคําพูดที่เข้าใจง่ายให้คําแนะนําในเรื่องของการทํากิจกรรมต่างๆ การออกกําลังกายการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ให้คําแนะนําในเรื่องของการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ งดอาหารเค็ม
2.อธิบายถึงการใช้ ยาและอาการข้างเคียงของยาต่างๆ ที่ใช้
3.แนะนําถึงอาการและอาการแสดงต่างๆ ที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนเวลา นัดเช่น บวม หายใจลําบาก ปัสสาวะออกน้อยลงและให้ผู้ป่วยได้ซักถามปัญหาต่างๆ
4.สนับสนุนให้ผู้ป่วยและญาติระบายความรู้สึกความกังวล สร้าง empowerment ประเมินส่ง ผู้ป่วยเข้าร่วม home help care เพื่อเยี่ยมบ้านติดตามอาการ โดยประสานส่งต่อ รพ.ชุมชน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเนื่องจากไม่แน่ใจในอาการการพยากรณ์โรค ผลกระทบที่เกิดขึ้น
สร้างสัมพันธภาพที่ดีต่อผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอให้ผู้ป่วยรู้สึกมั่นใจว่าจะได้รับการพยาบาลอย่างดี
ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจในบางเรื่อง เช่น การดูแลตนเอง
กระตุ้นให้พูดแสดงความรู้สึกและรับฟังด้วยความตั้งใจ ยอมรับความรู้สึกที่ผู้ป่วยแสดงออก สอบถามวิธีการแก้ปัญหาวิกฤตต่าง ตอบคำถามตามความเหมาะสม
4.อธิบายเรื่องโรคและการปฏิบัติตัวให้ผู้ป่วยเข้าใจ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 ความทนในการทํากิจกรรมลดลง เนื่องจากร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการทํากิจวัตรประจําวัน
1.ประเมินความทนต่อการทํากิจกรรมต่าง ๆ สังเกตและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของการทํางานของ หัวใจในขณะที่ผู้ป่วยทํากิจกรรม เช่น หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจลําบาก
2.วางแผนในการ ปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลให้แก่ผู้ป่วยให้เหมาะสมไม่รบกวนเวลาพักผ่อน
3.ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจําวันต่าง ๆ เช่น การเช็ดตัว การขับถ่าย การรับประทานอาหาร
Congestive Heart Failure (CHF)
พยาธิสภาพ
ภาวะที่เกิดจากความผิดปกติของการขับเกลือและน้ำ (edematous
disorder) ทำ ให้เกิดการคั่งของน้ำ และเกลือ
ภาวะที่เกิดจากความผิดปกติทางการไหลเวียนโลหิต (hemodynamic
disorder)ทำ ให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดและการเพิ่มขึ้นของระบบการต้านทานของหลอดเลือด (systemic vascular resistance)และการลดลงของปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output)
ภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรัง (inflfiffllammatory syndrome) เนื่องจากมี
การเพิ่มขึ้นของระดับ inflfiffllammatory cytokinesในกระแสเลือดและในเนื้อเยื่อเช่น tumor necrotic factors (TNF), interleukin-1 (IL-1)
ภาวะที่เกิดจากความผิดปกติทางระบบประสาทและฮอร์โมน
(neurohormonal disorder) ทำ ให้เกิดการกระตุ้น renin-angiotensin-aldosterone system และ sympathetic system
ภาวะที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial disease) ทำ ให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของขนาดและการทำ งานของหัวใจ (cardiac
remodeling)
สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติแต่กำ เนิด (congenital heart disease) เช่น ผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว (atrial septal defect หรือ ventricular septal defect)
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจ
ตีบ หรือ ลิ้นหัวใจรั่ว
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) เช่นmyocardial ischemia induced heart failure
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial disease) เช่น หัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (left ventricular systolic dysfunction) หรือกล้าม
เนื้อหัวใจหนา (hypertrophic cardiomyopathy)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเหนื่อย (dyspnea)
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (dependent
part) เช่นเท้า ขา เป็นลักษณะบวม กดบุ๋ม
อ่อนเพลีย (fatigue) เนื่องจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงร่างกายลดลง
ทำ ให้สมรรถภาพของร่างกายลดลง
แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโต จากเลือดคั่งในตับ (hepatic congestion) มีน้ำ ในช่องท้อง (ascites) อาจพบอาการคลื่นไส้เบื่ออาหารร่วมด้วย
หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) หายใจเร็ว (tachypnea)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
CXR พบ cephalization
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
การตรวจเลือด
Complete blood count (CBC)
การทำงานของไต (Renal function)
Cr 1.63 mg/dl
BUN 32 mg/dl
ระดับ natriuretic peptides ในกระแสเลือด (serum natriuretic
peptides)
การตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)
การทำงานของต่อมไทรอยด์ (Thyroid function test
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (echocardiography)