Ampicillin150mgIVทุก12hrsมีฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์ผนังเซลล์ของแบคทีเรีย โดยเข้าจับกับ penicillin-binding protein (PBPs)ผลข้างเคียง อาการขึ้นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เกิดผื่นแดง เจ็บปาก ลิ้นเป็นสีดำ เกิดคืน อาการแพ้ยาแบบ Steven-Johnson การเกิดพิษต่อผิวหนัง อาการบวม เป็นไข้ ปวดข้อ ภาวะโลหิตจางเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตก

Phenobarbital 40 mg IV ODเป็นยาในกลุ่มยากันชัก และกลุ่มยากดประสาทออกฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางจึงทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสงบ ผ่อนคลายและหลับได้ง่ายขึ้นผลข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หัวใจเต้นช้า

Furoseminde 3 mg IV q 12 hrs.กลุ่มยา Lood diuretic drugกลไกการออกฤทธิ์: ออกฤทธิ์ที่ thick ascending limb of Henle's loop โดยยับยั้งปั๊มที่ดูดโซเดียมโพแทสเซียมและคลอไรด์กลับเข้าหลอดเลือดทำให้เกลือแร่เหล่านี้สูญออกไปทางปัสสาวะและดึงน้ำตามออกไปด้วยขณะที่ปั๊มอีกด้านยังคงทำหน้าที่ขับโพแทสเซียมออกทิ้งได้ตามปกติจึงทำให้ร่างกายสูญเสียโพแทสเซียมออกไปอย่างรวดเร็วพร้อมกับน้ำปัสสาวะผลข้างเคียง: ปวดศีรษะ ง่วงซึม เกร็งกล้ามเนื้อ ตะคริว ความดันโลหิตต่ำ ปากแห้ง คอแห้ง กระหายน้ำ อ่อนเพลีย ภาวะของเหลวในร่างกายต่ำ ภาวะขาดน้ำ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนเจาะหลัง

1. ตรวจสอบชื่อนามสกุลของเด็กให้ถูกต้องอธิบายให้ผู้ปกครองและเด็กโตเข้าใจถึงความจําเป็นและข้อบ่งชี้ในการเจาะหลังและขอความยินยอมจากผู้ปกครองและให้ลงลายมือชื่อในเอกสารยินยอมการเจาะหลัง
2. เปิดเส้นให้สารทางหลอดเลือดาตามแผนการรักษา
3. ตรวจประเมินสัญญาณชีพ
   
   

การดูแลเด็กขณะการเจาะหลัง

4. จัดท่านอนตะแคงซ้ายชิดขอบเตียงหันหลังให้แพทย์พร้อมงอเข่าสองข้างชิดหน้าอกให้มากที่สุดและก้มศีรษะ
5. ปลอบโยนเต็กป่วยหรืออนุญาตให้บิดามารดาอยู่ด้วยในเด็กโตให้ผ่อนคลายหายใจเข้าออกลึก ๆ หรือจินตนาการเพื่อช่วยลดความวิตกกังวลหรือความกลัว
6. สังเกตการหายใจระดับความรู้สึกตัว
   
   

การดูแลเด็กหลังการเจาะหลัง

7. จัดให้นอนราบไม่หนุนหมอนประมาณ 6-8 ชั่วโมง
8. วัดและประเมินสัญญาณชีพจนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ
9. สังเกตผ้าก๊อซที่ปิดบริเวณที่เจาะว่ามีเลือดหรือน้ำไขสันหลังซึมหรือไม่พร้อมทั้งสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดเช่นการติดเชื้อปวดศีรษะเวียนศีรษะปวดหลังหากพบสิ่งผิดปกติรายงานแพทย์

Ampicillin150mgIVทุก12hrsมีฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์ผนังเซลล์ของแบคทีเรีย โดยเข้าจับกับ penicillin-binding protein (PBPs)ผลข้างเคียง อาการขึ้นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เกิดผื่นแดง เจ็บปาก ลิ้นเป็นสีดำ เกิดคืน อาการแพ้ยาแบบ Steven-Johnson การเกิดพิษต่อผิวหนัง อาการบวม เป็นไข้ ปวดข้อ ภาวะโลหิตจางเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตก

เเนวทางการดูแล

1. ให้จัดท่า30 องศา หรือตามเเผนการรักษาในผู้ป่วย
2. Ventriculostomy drain กำหนดตำเเหน่งอ้างอิงกลางรูหูมนท่านอนหงาย/ตั้งระดับความดันตามเเพทย์กำหนด โดยวัดจากกึ่งกลางรูหูขึ้นไปจนถึงจุดหยดของสายระบบน้ำไขสันหลัง
3. ตรวจสอบสายระบบไม่ให้หักพับงอ
4. สังเกตการFlution
5. ตรวจสอบให้เป็นระบบClose system
6. ระวังระวังการเคลื่อนหลุดของสายจากศีรษะ เเละระวังการเคลื่อนระดับที่ตั้งไว้
7. การเปลี่ยนแปลงจุดหยดต้อง Clamp สายทุกครั้ง
8. สังเกตสี ลักษณะ และปริมาณ
9. ตรวจสอบระดับจุดหยัดทุกเวร
10. ประเมินการรั่วซึมของCSFจากเเผลหรือรูDrain
11. เก็บตัวอย่างน้ำไขสันหลังส่งตรวจด้วยเทคนิคปลอดภัย
12. เฝ้าระวังภาวะเเทรกซ้อนต่างๆ ได้เเก่ ภาวะติดเชื้อ IICP Brain Herniation

1. มีสิ่งกินที่เกิดขึ้นในสมอง (Space occupying lesion) ซึ่งเป็นการเพิ่มปริมาตรเนื้อสมอง ได้แก่ ก้อนเลือด สมองช้ำ สมองบวม ฝี เนื้องอก เป็นต้น

2. สาเหตุที่ทำให้เลือดในสมองเพิ่มขึ้น ได้แก่ การมีเลือดคั่ง (Hypermia) มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือขาดออกซิเจน (Hypercapnia or Hypoxia) ได้รับยาขยายหลอดเลือด มีการอุดตันทางเดินเลือดดำ เช่น การหมุนบิดคอ ก้มคอมากเกินไป การเพิ่มความดันในช่องท้อง กลั้นหายใจ เกร็งกล้ามเนื้อขา งอตะโพก หรือใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวกขณะหายใจออก

3. สาเหตุที่ทำให้น้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น เช่น เป็นเนื้องอกของคอรอยด์เพลกซัส ทำให้สร้างน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้นหรือในทางตรงกันข้าม น้ำไขสันหลังถูกดูดซึมน้อยลง หรือเนื้องอกอุดตันทางเดินไขสันหลัง เป็นต้น

1. กลุ่มที่อาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว (acute onset) : ที่พบบ่อยเกิดจากการอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลังอย่างทันทีทันใด เช่น Encephalitis อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ ได้แก่ ปวดศีรษะ อาเจียนรุนแรง ภาวะการรู้สติเร็วลงอย่างรวดเร็ว ตรวจ eyeground พบ papilledema และมักมีอาการบ่งชี้ว่ามี brain herniation ได้แก่ ม่านตาขยายข้างใดข้างหนึ่งก่อน แล้วต่อไปทั้ง 2 ข้างและไม่ค่อยมีปฏิกิริยาต่อแสง อัตราการหายใจ การเต้นของหัวใจค่อยๆช้าลง ความดันเลือดในระยะแรกจะสูงขึ้น ต่อไปก็จะลดลง

2. กลุ่มที่อาการเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป (insidious onset) : มีคามดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นช้าๆ ใช้เวลาเป็นสัปดาห์หรือเดือน สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ เนื้องอกในสมอง hydrocephalus ฝีในสมอง อาการและอาการแสดงที่พบ ได้แก่ ปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลง เห็นภาพซ้อน ตามัว papilledeman ขม่อมโป่งตึง ในเด็กเล็กและมีการแยกของรอยประสานกระดูกกะโหลกศีรษะ

สมองเป็นอวัยวะที่อยู่ภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งเป็นโครงแข็งไม่สามารถขยายออกได้ ยกเว้นในเด็กเล็กที่รอยแยกของกะโหลกศีรษะยังติดกันไม่สนิท เมื่อปริมาตรหรือส่วนประกอบในส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มขึ้นหรือลดลง ส่วนประกอบที่เหลือจะปรับตัวเพื่อให้อยู่ในภาวะสมดุล เพื่อให้สมองทำงานได้ตามปกติ แต่ถ้าการปรับเปลี่ยนไม่อยู่ในภาวะสมดุลจะทำให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น อาจก่อให้เกิดภาวะความพิการทางสมองหรือได้รับอันตรายถึงชีวิตได้ ในผู้ป่วยเด็กเล็กที่กะโหลกศีรษะยังปิดไม่สนิทสามารถเพิ่มปริมาตรของกะโหลกศีรษะได้ โดยศีรษะจะขยายใหญ่ขึ้น จึงทำให้ผู้ป่วยเด็กสามารถปรับตัวต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้ดีกว่าในเด็กหรือในผู้ใหญ่

ภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure: IICP) คือ ภาวะที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงกว่าปกติคือสูงกว่า 20 mmHg ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสามารถวัดได้จากในช่อง ventricle หรือ Subarachnoid หรือ subdural หรือ epidural ดันในกะโหลกศีรษะปกติแตกต่างตามอายุ ทารกแรกเกิดประมาณ 1.5-6 mmHg ทารกและเด็กเล็กประมาณ 3-7 mmHg เด็กประมาณ 10-15 mmHg

ภาวะนํ้าคั่งในโพรงสมอง (Hydrocephalus) คือ ภาวะที่เกิดจากการความสมดุลของการสร้างและการดูดซึมของน้ำไขสันหลัง เกิดน้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid: CSF) คั่งบริเวณ ventricle และ subarachnoid space ในกระโหลกศีรษะมากผิดปกติ

นําไขสันหลังสร้างที่ Choroid plexuses บริเวณ Lateral ventricles ไหลเวียนผ่าน Ventricular system และดูดซึมบริเวณ Subarachnoid spaces ภาวะน้ำคั่งในกะโหลกอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสันหลังเข้าสู่ระบบเลือด (Communicating hydrocephalus) การอุดกั้นของทางผ่านน้ำไขสันหลัง (Obstructive hydrocephalus or non-communication hydrocephalus) หรือการสร้างน้ำไขสันหลังมากผิดปกติจากเนื้องอกของ Choroid plexus

เด็กที่มีอาการไม่รุนแรงมักจะมีศีรษะโตเล็กน้อยเด็กป่วยที่มีศีรษะโตมากเมื่อเทียบกับตัวจะมีหน้าผากโปนเด่นกว่าปกติหนังศีรษะบางเป็นมันหลอดเลือดดำบริเวณหนังศีรษะมีขนาดใหญ่เห็นชัดเจนมี Sunset eyes กระหม่อมหน้ากว้างใหญ่กว่าปกติและตึงเมื่อเคาะดูจะมีเสียงเหมือนภาชนะร้าว (Cracked pot) ถ้าเป็นรุนแรงและไม่ได้รับการแก้ไขเป็นเวลานานจะมีขาเกร็งทั้ง 2 ข้างมี reflex ไวขึ้นมี Clonus ที่ข้อเท้าอาจมีอาเจียนซึมและเลี้ยงไม่โต

1. การสร้างหรือการผลิตน้ำไขสันหลังมากผิดปกติ (increase CSF secretion ) เช่น เนื้องอกของ Choroid plexus (Choroid plexus papillorma)

2. การอุดตันทางเดินน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง อาจเกิดจากความพิการแต่กำเนิด การอักเสบหรือเนื้องอก ซึ่งตำแหน่งที่พบได้บ่อย ได้แก่ Aqueduct of sylvirus , foramen of Luschka

3. การดูดซึมผิดปกติ สาเหตุจากการอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous sinus thrombosis) หรือการอักเสบ Arachnoiditis จากการติดเชื้อหรือเลือดออก ก่อให้เกิด communicating hydrocephalus

1. Non communicating hydrocephalus (Obstructive hydrocephalus) เป็นภาวะที่เกิดจากมีการอุดตันของทางเดินของน้ำไขสันหลังสาเหตุมีได้หลายอย่างเช่นเนื้องอกสมอง, การบาดเจ็บที่ศีรษะทำให้เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง, ความพิการ แต่กำเนิด (Aqueductal stenosis), การติดเชื้อเช่นพยาธิตืดหมูในสมอง (Neurocysticcercosis) เป็นต้น

2. Communicating hydrocephalus เป็นภาวะที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ใช่การอุดตันของทางเดินของน้ำไขสันหลังเช่นการสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันผิดปกติ

การได้รับบาดเจ็บขณะตั้งครรภ์หรือได้รับความกระทบกระเทือนระหว่างคลอด

ตรวจเท้าว่ามี clonus หรือไม่ (การหดตัวซ้ำๆของกล้ามเนื้อที่เท้า

ศีรษะ : วัดศีรษะได้ 42 เซนติเมตร (33-37ซม.) ขม่อมโป่งตึง หนังศีรษะบาง เห็นเส้นเลือดชัดเจน พบ suture separation

ศีรษะ : วัดศีรษะได้ 42 เซนติเมตร (33-37ซม.) ขม่อมโป่งตึง หนังศีรษะบาง เห็นเส้นเลือดชัดเจน พบ suture separation

ระบบการหายใจ : หายใจเร็ว RR 56/min ร้องเสียงดัง mild subcostal retraction oxygen sat 90-92%

CBC, Electrolyte, Hemoculture และ ตรวจ DTX ได้ 77 mg/dl (ปกติ) Hematocrit 48%(ปกติ)

ข้อมูลสนับสนุน
O:หนังศีรษะบางมัน เห็นเส้นเลือดชัดเจน
O: suture separation
O: วัดรอบศีรษะได้ 42 cm.
O: Reflex ขาทั้งสองข้างไวกว่าปกติ
O: มีอาการซึมลง
O: ขม่อมโปงตึง
O: หายใจเร็ว
เป้าหมายการพยาบาล: เซลล์สมองไม่ได้รับอันตรายหรือความดันในกะโหลกศีรษะลดลง
เกณฑ์การประเมิน

• สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• Neuro sign ปกติ
• ไม่มีอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง
• เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น กระหม่อมไมโป่งตึง
  กิจกรรมการพยาบาล

1. ดูแลตามแผนการรักษา ได้แก้

• ยา Phenobarbital 40 mg IV OD เพื่อป้องกันการชัก
• ยา Furosemide 3 mg IV ทุก 12 hr. เพื่อลดความดันในกระโหลกศีรษะและลดภาวะสมองบวม
• เจาะน้ำไขสันหลัง วันละครั้ง

2. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของเลือดดำ จากสมองเข้าสู่หัวใจได้ดีขึ้นเป็นการลดแรงต้านในสมอง และเพิ่มการไหลเวียนของเลือดแดงไปสู่สมอง ไม่ควรให้ผู้ป่วยนอนราบเพราะเลือดดำคั่งค้าง และไม่ควรนอนศีรษะสูงเกินไป เพราะจะทำให้เกิดการเลื่อนของสมอง (brain herniation) หลีกเลี่ยงไม่ให้คอของผู้ป่วยงอ หรือพับ เพราะจะขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำจากสมองผ่าน jugular vein
3. หลีกเลี่ยงการงอของสะโพกเกิน 90 องศา เพื่อไม่ให้ความดันในช่องท้องหรืออกสูงขึ้น เพราะจะทำให้ความดันในกะโหลศีรษะสูงขึ้นด้วย
4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน/ เครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษา ดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยให้โล่งโดยการดูดเสมหะตามความจำเป็นเพื่อช่วยให้มีการระบายอากาศได้ดี ผู้ป่วยหายใจสะดวกขึ้น เพราะถ้าร่างกายมีการคั่งค้างของคาร์บอนไดออกไซด์สูง หรือมีออกซิเจนต่ำจะส่งผลให้เส้นเลือดสมองขยายตัวทำให้ปริมาณเลือดในสมองเพิ่มขึ้น ความดันในกะโหลกศีรษะจะสูงขึ้นด้วย
5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยากันชัก/ ยาลดการเกร็งของกล้ามเนื้อตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันเซลล์สมองถูกทำลายมากขึ้น
6. ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยท้องผูก โดยสังกตุการขับถ่ายอุจจาระ หากมีอาการท้องผูก รายงานแพทย์ เพื่อให้ยาระบาย เพื่อป้องกันการเบ่งถ่ายอุจจระ เพราะจะเป็นการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง ส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะจะสูงขึ้นด้วย
7. จัดสิ่งแวดล้อมรอบๆเตียงผู้ป่วยให้เงียบสงบ ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
8. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชั่งโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความผิดปกติ
9. ประเมินและบันทึกการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมงในระยะแรก จนอาการคงที่ จากนั้นประเมินทุก 2 และ 4 ชั่วโมง ตามสภาพของผู้ป่วย
10. วัดและบันทึกความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดฝอย (O2 sat) อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับออกซิเจนในเลือด
11. ประเมินและบันทึกอาการเขียวจากภาวะขาดออกซิเจน เช่น ปลายมือ ปลายเท้ าเขียว ริมฝีปากเขียวเป็นต้น
12. ส่งตรวจและติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายผู้ป่วย

ปัญหาที่ 1: การกำซาบของเนื้อเยื่อสมอง (cerebral tissue perfusion) ลดลง เนื่องจากความดันในกะโหลกศรีษะสูง
ข้อมูลสนับสนุน
O:หนังศีรษะบางมัน เห็นเส้นเลือดชัดเจน
O: suture separation
O: Reflex ขาทั้งสองข้างไวกว่าปกติ
O: มีอาการซึมลง
O: ขม่อมโปงตึง
O: หายใจเร็ว

เป้าหมายการพยาบาล: ไม่เกิดอันตรายจากภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง เกณฑ์การประเมิน สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ

เกณฑ์การประเมิน
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
-อัตราการหายใจเท่ากับ 40-60 /min
-อัตราการเต้นของหัวใจเท่ากับ 120-160/min
-ความดันโลหิตมากกว่า 60/50 mmHg
-Map >40 mmHg

• Neuro sign ปกติ
• ไม่มีอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง เป็นต้น
  
  

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และอาการทางสมอง ควรทำทุก 10-15 นาทีในช่วงวิกฤตและเมื่ออาการคงที่สามารถทำได้ทุก 1 ชั่วโมง อาการต่อไปนี้แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการแย่ลงระดับคะแนนกลาสโกว์ โคมา สเกล (GCS) ลดลง 1-2 คะแนน
   ระดับความรู้สึกตัวลดลงจากการกระสับกระส่ายเป็นหยุดนิ่งมีอาการชัก

• ความดันโลหิตsystolic สูงขึ้นมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท และความดันชีพจรกว้างขึ้น
• หัวใจเต้นช้าลง
  รูปแบบการหายใจผิดปกติ (chyne-stokes, central neurogenic,hyperventilation)

2. เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ มีกิจกรรมดังนี้
   จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 15 องศา ศีรษะสูงขึ้น 15 องศาจะทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง 1 มิลลิเมตรปรอท แต่ถ้าศีรษะสูงเกิน 15 องศา จะลดความดันกำซาบของหลอดเลือดสมองจัดศีรษะของผู้ป่วยอยู่ในแนวตรง ไม่ให้คอหักพับงอหรือบิดไปด้านใดด้านหนึ่ง เพราะจะกดทับหลอดเลือด (Jugular) ห้ามจัดท่านอนคว่ำหรือนอนศีรษะต่ำหลีกเลี่ยงการงอสะโพกมากกว่า 90 องศา หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ทำผ่าตัด Craniectomy
3. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจวิธีการดูดเสมหะเพื่อป้องกันความดันในกะโหลกศีรษะ ควรประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทั้งก่อน ขณะ และหลังการดูดเสมหะ หลีกเลี่ยงการเคาะปอด เพื่อป้องกันการเกิด isometric contraction และ valsalva's maneuver ก่อนและหลังการดูดเสมหะ ควรเพิ่มออกซิเจนแก่เซลล์ร่างกายด้วยการทำ hyperoxygenate และ hyperventilate ดูดเสมหะครั้งละไม่เกิน 30 วินาที และให้ผู้ป่วยได้พัก 2-3 นาที ในการดูดเสมหะแต่ละครั้ง
4. เฝ้าระวังภาวะ brain herniation โดยสังเกตอาการและอาการแสดง เช่น รูม่านตาลดลงหรือไม่เท่ากัน ไม่มีปฏิกริยาต่อแสงหรือมีลดลง สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง กล้ามเนื้ออ่อนแรงมี decorticate หรือdecerebrate posture ควรรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ
5. ดูแลการได้รับสารอาการและน้ำอย่างเพียงพอหรือตามแผนการรักษา ประเมิน และบันทึก I/O
6. ดูแลให้ร่างกายได้รับความอบอุ่นเพียงพอ
7. ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา

• ยา Phenobarbital 40 mg IV OD เพื่อป้องกันการชัก
• ยา Furosemide 3 mg IV ทุก 12 hr. เพื่อลดความดันในกระโหลกศีรษะและลดภาวะสมองบวม

8. วางแผนการทำ กิจกรรมการพยาบาลให้เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยมีเวลาพัก และหลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันในกะโหลกศรีษะ

ปัญหาที่ 2: มีโอกาสได้รับอันตรายจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ได้แก่ seizure

ข้อมูลสนับสนุน

• Dx. Congenital hydrocephalus with IICP
  
  

เป้าหมายทางการพยาบาล ปลอดภัยจากภาวะชัก และไม่เกิดอันตรายต่อภาวะชัก

เกณฑ์การประเมินผล

• ระดับความรู้สึกตัวปกติ
• สัญญาณชีพปกติ
• ไม่มีอาการปวดศีรษะ อาเจียน การมองเห็นผิดปกติ ไม่มีอาการชัก
• ไม่เกิด Cushing effect
• ไม่มีภาวะเขียว
• ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนมากกว่า 95%
  กิจกรรมการพยาบาล

1. อาการทางระบบประสาท ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow coma scaleตรวจขนาดรู ม่านตา และปฏิกิริยารูม่านตาตอบสนองต่อแสง ตรวจดูขนาดรูม่านตา การตอบสนองต่อแสง การตรวจกําลังกล้ามเน้ือทั้งสองข้าง
2. การประเมินภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง จากการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ อาการปวดศีรษะ อาเจียน ชัก ในทารกและเด็กเล็กประเมิน OFC เส้นรอบศีรษะ และกระหม่อมหน้า หากหายใจช้า ความดันโลหิตสูง PP กว้างมากกว่า 40 mmHg รูม่านตาหดหรือขยายไม่เท่ากัน หรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงให้รายงานแพทย์ทราบทันที
3. สังเกตประเมินอาการสมองเคลื่อน เมื่อเริ่มมีภาวะนี้ ชีพจรจะช้าลง และความดันเลือดสูงขึ้น (Cushing reflex) หายใจเร็วข้ึน หากไม่ได้แก้ไขจะมีชีพจรช้าลง ความดันโลหิตต่ำ การหายใจไม่สม่ำเสมอ
   หากปล่อยไว้จะ apnea และเสียชีวิต
4. ดูแลให้นอนหงาย 15 องศาเพื่อส่งเสริมการไหลเวียนกลับของเลือดดําสู่สมองไม่ให้คอหัก พับงอ
5. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาและให้ค่าOsat>95%หรือPaO280-120มมปรอท ค่า PaCO2 30-40 มมปรอท ถ้าค่า CO2 สูงจะส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ทําให้เกิด IICP
6. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งการดูดเสมหะด้วยความระมัดระวัง
7. การหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทําให้เกิดความดันในช่องอกเพิ่มที่เรียกว่าValsava’smaneuver)ทําให้เลือดดําไหลกลับสู่หัวใจน้อยลง เช่น การไอ การเบ่ง อุจจาระ หรือหลีกเลี่ยงการเคาะปอด
   ดูแลไม่ให้ท้องผูก
8. ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาและการสังเกตอาการข้างเคียง คือยา furosemide 3mg IV ทุก 12 hrs. การmornitor 1.urine output > 400 ml/hr.หรือ 200 cc ต่อ 2 hr.
   2.Serum osmolality > 300 mOsm/kg และ Osmolality ในปัสสาวะ <300mOsm/kg
   3.Na >145 mmol/L
   4.urine specific gravity <1.005
   ยา Phenobarbital
   
   

บิดา มารดา มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของบุตร

ข้อมูลสนับสนุน

• บิดามารดามีสีหน้าเคร่งเครียดหวั่นวิตกมารดาร้องไห้เมื่อมาเยี่ยมบุตร
• บิดามารดาสอบถามอาการของบุตรแนวทางการรักษาและระยะเวลาการรักษาทุกครั้งที่มาเยี่ยมบุตร
  
  

เป้าหมายการพยาบาล
เพื่อลดความวิตกกังวลของมารดาบิดา

เกณฑ์การประเมิน

• ยอมรับฟังและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาลและมาเยี่ยมบุตรสม่ำเสเสมอ
• มารดาบิดามีสีหน้าสดชื่นขึ้น
  
  

กิจกรรมการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดา มารดาด้วยความจริงใจ และพร้อมจะให้ความช่วยเหลือ เพื่อให้บิดา มารดาเกิดความไว้วางใจ และเปิดโอกาสให้พูดคุยระบายความรู้สึกต่างๆ รวมทั้งขอมรับท่าทีและปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเครียดหรือความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นและระมัดระวังคำพูดและกิริยาท่าทางที่ไม่สุภาพเพื่อช่วยให้บิดา มารดามี กำลังใจและเกิดความมั่นใจในความปลอดภัยของทารก
2. ประเมินความวิตกกังวลของบิดา มารดา แลครอบครัวต่อความเจ็บปวดและเหตุผลของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
3. ประเมินความสามารถและความต้องการของบิดา มารดาในการทำกิจกรรมให้กับทารกพบมีความมั่นใจน้อยในการทำกิจกรรมให้ทารกและกลัวว่าทารกจะเจ็บปวด
4. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับทารกที่ชัดเจนและถูกต้องตามความจำเป็นเกี่ยวกับอาการ สิ่งที่ทารกต้องประสบขณะรับการรักษาพยาบาล ซึ่งความเข้าใจในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น จะช่วยลดความเครียดและความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นได้
   5.หลีกเลี่ยงบรรยากาศที่ก่อให้เกิดความรู้สึกไม่ดี การทำให้ความวิตกกังวลของบิดา มารดา เพิ่มขึ้น เช่น การใช้ศัพท์แพทย์ที่ไม่เข้าใจ เพราะอาจเกิดจินตนาการที่ผิดได้
5. เป็นผู้ฟังที่ดีโดยให้บิดา มารดาได้ระบายความรู้สึกและความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและการรักษาในโรงพยาบาล
6. ให้กำลังใจสนับสนุนและส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการดูแล เช่น การเปลี่ยนผ้าอ้อม การเช็ดตัว ทำให้บิดามารดา รู้สึกว่าได้ทำทุกสิ่งเท่าที่สามารถจะทำได้ดีที่สุดแก่ทารก
7. ให้กำลังใจชมเชยเมื่อบิดา มารดา สามารถช่วยเหลือดูแลบุตรได้ ความภาคภูมิใจจะช่วยให้บิดา มารดารู้สึกว่ามีคุณค่าในบทบาทของตนเอง

จัดให้เด็กนอนค่ำ เขย่าของเล่นที่มีเสียงตรงหน้าเด็ก ระยะห่างประมาณ 30 ซม เมื่อเด็กเห็นของเล่นจะค่อยๆเคลื่อนของเล่นมาทางด้านซ้ายหรือขวา เพื่อให้เด็กหันตามอง

1. จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงาย ก้มหน้าให้อยู่ใกล้ ๆ เด็ก ห่างจาก
   หน้าเด็กประมาณ 20 ซม.
2. เรียกให้เด็กสนใจ โดยเรียกชื่อเด็ก เมื่อเด็กสนใจมองให้เคลื่อนหรือเอียงหน้าไปทางด้านข้างลำตัวเด็กอย่างช้าๆ เพื่อให้เด็กมองตาม
3. ถ้าเด็กไม่มองให้ช่วยเหลือโดยการประคองหน้าเด็กให้มองตาม
4. ฝึกเพิ่มเติมโดยใช้ของเล่นที่มีสีสันสดใสกระตุ้นให้เด็กสนใจและมองตาม
   
   

1. จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงาย เรียกชื่อหรือพูดคุยกับเด็กจาก
   ด้านข้างทีละข้างทั้งข้างซ้ายและขวาโดยพูดเสียงดังกว่าปกติ
2. หากเด็กสะดุ้งหรือขยับตัวให้ยิ้มและสัมผัสตัวเด็ก ลดเสียงพูดคุยลงเรื่อย ๆ จนให้อยู่ในระดับปกติ
   

มองจ้องหน้าได้นาน 1 - 2 วินาที(PS)
อุ้มเด็กให้ห่างจากหน้าพ่อแม่ ผู้ปกครองหรือผู้ประเมินประมาณ 30 ชม. ยิ้มและพูดคุยกับเด็ก

1. จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงายหรืออุ้มเด็ก
2. สบตา พูดคุย ส่งเสียง ยิ้ม หรือทำตาลักษณะต่าง ๆ เช่น ตาโต
   กะพริบตา เพื่อให้เด็กสนใจมอง