Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case 2เด็กชายไทย วัยทารก อายุ 4 วันCC : หายใจเร็ว ซึมลง ขม่อมโป่งตึง 30…

- - - - สาเหตุ
        
        มีสิ่งกินที่เกิดขึ้นในสมอง (Space occupying lesion) ซึ่งเป็นการเพิ่มปริมาตรเนื้อสมอง ได้แก่ ก้อนเลือด สมองช้ำ สมองบวม ฝี เนื้องอก เป็นต้น
        
        สาเหตุที่ทำให้เลือดในสมองเพิ่มขึ้น ได้แก่ การมีเลือดคั่ง (Hypermia) มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือขาดออกซิเจน (Hypercapnia or Hypoxia) ได้รับยาขยายหลอดเลือด มีการอุดตันทางเดินเลือดดำ เช่น การหมุนบิดคอ ก้มคอมากเกินไป การเพิ่มความดันในช่องท้อง กลั้นหายใจ เกร็งกล้ามเนื้อขา งอตะโพก หรือใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวกขณะหายใจออก
        
        สาเหตุที่ทำให้น้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น เช่น เป็นเนื้องอกของคอรอยด์เพลกซัส ทำให้สร้างน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้นหรือในทางตรงกันข้าม น้ำไขสันหลังถูกดูดซึมน้อยลง หรือเนื้องอกอุดตันทางเดินไขสันหลัง เป็นต้น
      - อาการและอาการแสดง
        
        กลุ่มที่อาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว (acute onset) : ที่พบบ่อยเกิดจากการอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลังอย่างทันทีทันใด เช่น Encephalitis อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ ได้แก่ ปวดศีรษะ อาเจียนรุนแรง ภาวะการรู้สติเร็วลงอย่างรวดเร็ว ตรวจ eyeground พบ papilledema และมักมีอาการบ่งชี้ว่ามี brain herniation ได้แก่ ม่านตาขยายข้างใดข้างหนึ่งก่อน แล้วต่อไปทั้ง 2 ข้างและไม่ค่อยมีปฏิกิริยาต่อแสง อัตราการหายใจ การเต้นของหัวใจค่อยๆช้าลง ความดันเลือดในระยะแรกจะสูงขึ้น ต่อไปก็จะลดลง
        
        กลุ่มที่อาการเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป (insidious onset) : มีคามดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นช้าๆ ใช้เวลาเป็นสัปดาห์หรือเดือน สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ เนื้องอกในสมอง hydrocephalus ฝีในสมอง อาการและอาการแสดงที่พบ ได้แก่ ปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลง เห็นภาพซ้อน ตามัว papilledeman ขม่อมโป่งตึง ในเด็กเล็กและมีการแยกของรอยประสานกระดูกกะโหลกศีรษะ
      - พยาธิสภาพ
        
        สมองเป็นอวัยวะที่อยู่ภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งเป็นโครงแข็งไม่สามารถขยายออกได้ ยกเว้นในเด็กเล็กที่รอยแยกของกะโหลกศีรษะยังติดกันไม่สนิท เมื่อปริมาตรหรือส่วนประกอบในส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มขึ้นหรือลดลง ส่วนประกอบที่เหลือจะปรับตัวเพื่อให้อยู่ในภาวะสมดุล เพื่อให้สมองทำงานได้ตามปกติ แต่ถ้าการปรับเปลี่ยนไม่อยู่ในภาวะสมดุลจะทำให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น อาจก่อให้เกิดภาวะความพิการทางสมองหรือได้รับอันตรายถึงชีวิตได้ ในผู้ป่วยเด็กเล็กที่กะโหลกศีรษะยังปิดไม่สนิทสามารถเพิ่มปริมาตรของกะโหลกศีรษะได้ โดยศีรษะจะขยายใหญ่ขึ้น จึงทำให้ผู้ป่วยเด็กสามารถปรับตัวต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้ดีกว่าในเด็กหรือในผู้ใหญ่
      - ความหมาย
        
        ภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure: IICP) คือ ภาวะที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงกว่าปกติคือสูงกว่า 20 mmHg ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสามารถวัดได้จากในช่อง ventricle หรือ Subarachnoid หรือ subdural หรือ epidural ดันในกะโหลกศีรษะปกติแตกต่างตามอายุ ทารกแรกเกิดประมาณ 1.5-6 mmHg ทารกและเด็กเล็กประมาณ 3-7 mmHg เด็กประมาณ 10-15 mmHg
    - - ความหมาย
        
        ภาวะนํ้าคั่งในโพรงสมอง (Hydrocephalus) คือ ภาวะที่เกิดจากการความสมดุลของการสร้างและการดูดซึมของน้ำไขสันหลัง เกิดน้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid: CSF) คั่งบริเวณ ventricle และ subarachnoid space ในกระโหลกศีรษะมากผิดปกติ
      - พยาธิสภาพ
        
        นําไขสันหลังสร้างที่ Choroid plexuses บริเวณ Lateral ventricles ไหลเวียนผ่าน Ventricular system และดูดซึมบริเวณ Subarachnoid spaces ภาวะน้ำคั่งในกะโหลกอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสันหลังเข้าสู่ระบบเลือด (Communicating hydrocephalus) การอุดกั้นของทางผ่านน้ำไขสันหลัง (Obstructive hydrocephalus or non-communication hydrocephalus) หรือการสร้างน้ำไขสันหลังมากผิดปกติจากเนื้องอกของ Choroid plexus
      - อาการและอาการแสดง
        
        เด็กที่มีอาการไม่รุนแรงมักจะมีศีรษะโตเล็กน้อยเด็กป่วยที่มีศีรษะโตมากเมื่อเทียบกับตัวจะมีหน้าผากโปนเด่นกว่าปกติหนังศีรษะบางเป็นมันหลอดเลือดดำบริเวณหนังศีรษะมีขนาดใหญ่เห็นชัดเจนมี Sunset eyes กระหม่อมหน้ากว้างใหญ่กว่าปกติและตึงเมื่อเคาะดูจะมีเสียงเหมือนภาชนะร้าว (Cracked pot) ถ้าเป็นรุนแรงและไม่ได้รับการแก้ไขเป็นเวลานานจะมีขาเกร็งทั้ง 2 ข้างมี reflex ไวขึ้นมี Clonus ที่ข้อเท้าอาจมีอาเจียนซึมและเลี้ยงไม่โต
      - สาเหตุ
        
        การสร้างหรือการผลิตน้ำไขสันหลังมากผิดปกติ (increase CSF secretion ) เช่น เนื้องอกของ Choroid plexus (Choroid plexus papillorma)
        
        การอุดตันทางเดินน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง อาจเกิดจากความพิการแต่กำเนิด การอักเสบหรือเนื้องอก ซึ่งตำแหน่งที่พบได้บ่อย ได้แก่ Aqueduct of sylvirus , foramen of Luschka
        
        การดูดซึมผิดปกติ สาเหตุจากการอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous sinus thrombosis) หรือการอักเสบ Arachnoiditis จากการติดเชื้อหรือเลือดออก ก่อให้เกิด communicating hydrocephalus
    - - Non communicating hydrocephalus (Obstructive hydrocephalus) เป็นภาวะที่เกิดจากมีการอุดตันของทางเดินของน้ำไขสันหลังสาเหตุมีได้หลายอย่างเช่นเนื้องอกสมอง, การบาดเจ็บที่ศีรษะทำให้เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง, ความพิการ แต่กำเนิด (Aqueductal stenosis), การติดเชื้อเช่นพยาธิตืดหมูในสมอง (Neurocysticcercosis) เป็นต้น
      - Communicating hydrocephalus เป็นภาวะที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ใช่การอุดตันของทางเดินของน้ำไขสันหลังเช่นการสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันผิดปกติ
- - - - Plantar reflex
      - Sucking reflex
      - Palmar grasp reflex
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        O:หนังศีรษะบางมัน เห็นเส้นเลือดชัดเจน
        O: suture separation
        O: วัดรอบศีรษะได้ 42 cm.
        O: Reflex ขาทั้งสองข้างไวกว่าปกติ
        O: มีอาการซึมลง
        O: ขม่อมโปงตึง
        O: หายใจเร็ว
        เป้าหมายการพยาบาล: เซลล์สมองไม่ได้รับอันตรายหรือความดันในกะโหลกศีรษะลดลง
        เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        Neuro sign ปกติ
        
        ไม่มีอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        
        เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น กระหม่อมไมโป่งตึง
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลตามแผนการรักษา ได้แก้
        
        ยา Phenobarbital 40 mg IV OD เพื่อป้องกันการชัก
        
        ยา Furosemide 3 mg IV ทุก 12 hr. เพื่อลดความดันในกระโหลกศีรษะและลดภาวะสมองบวม
        
        เจาะน้ำไขสันหลัง วันละครั้ง
        
        จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของเลือดดำ จากสมองเข้าสู่หัวใจได้ดีขึ้นเป็นการลดแรงต้านในสมอง และเพิ่มการไหลเวียนของเลือดแดงไปสู่สมอง ไม่ควรให้ผู้ป่วยนอนราบเพราะเลือดดำคั่งค้าง และไม่ควรนอนศีรษะสูงเกินไป เพราะจะทำให้เกิดการเลื่อนของสมอง (brain herniation) หลีกเลี่ยงไม่ให้คอของผู้ป่วยงอ หรือพับ เพราะจะขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำจากสมองผ่าน jugular vein
        
        หลีกเลี่ยงการงอของสะโพกเกิน 90 องศา เพื่อไม่ให้ความดันในช่องท้องหรืออกสูงขึ้น เพราะจะทำให้ความดันในกะโหลศีรษะสูงขึ้นด้วย
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน/ เครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษา ดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วยให้โล่งโดยการดูดเสมหะตามความจำเป็นเพื่อช่วยให้มีการระบายอากาศได้ดี ผู้ป่วยหายใจสะดวกขึ้น เพราะถ้าร่างกายมีการคั่งค้างของคาร์บอนไดออกไซด์สูง หรือมีออกซิเจนต่ำจะส่งผลให้เส้นเลือดสมองขยายตัวทำให้ปริมาณเลือดในสมองเพิ่มขึ้น ความดันในกะโหลกศีรษะจะสูงขึ้นด้วย
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยากันชัก/ ยาลดการเกร็งของกล้ามเนื้อตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันเซลล์สมองถูกทำลายมากขึ้น
        
        ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยท้องผูก โดยสังกตุการขับถ่ายอุจจาระ หากมีอาการท้องผูก รายงานแพทย์ เพื่อให้ยาระบาย เพื่อป้องกันการเบ่งถ่ายอุจจระ เพราะจะเป็นการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง ส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะจะสูงขึ้นด้วย
        
        จัดสิ่งแวดล้อมรอบๆเตียงผู้ป่วยให้เงียบสงบ ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชั่งโมง เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและความผิดปกติ
        
        ประเมินและบันทึกการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมงในระยะแรก จนอาการคงที่ จากนั้นประเมินทุก 2 และ 4 ชั่วโมง ตามสภาพของผู้ป่วย
        
        วัดและบันทึกความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดฝอย (O2 sat) อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับออกซิเจนในเลือด
        
        ประเมินและบันทึกอาการเขียวจากภาวะขาดออกซิเจน เช่น ปลายมือ ปลายเท้ าเขียว ริมฝีปากเขียวเป็นต้น
        
        ส่งตรวจและติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายผู้ป่วย
- - - - จัดให้เด็กนอนค่ำ เขย่าของเล่นที่มีเสียงตรงหน้าเด็ก ระยะห่างประมาณ 30 ซม เมื่อเด็กเห็นของเล่นจะค่อยๆเคลื่อนของเล่นมาทางด้านซ้ายหรือขวา เพื่อให้เด็กหันตามอง
  - - - จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงาย ก้มหน้าให้อยู่ใกล้ ๆ เด็ก ห่างจาก
        หน้าเด็กประมาณ 20 ซม.
        
        เรียกให้เด็กสนใจ โดยเรียกชื่อเด็ก เมื่อเด็กสนใจมองให้เคลื่อนหรือเอียงหน้าไปทางด้านข้างลำตัวเด็กอย่างช้าๆ เพื่อให้เด็กมองตาม
        
        ถ้าเด็กไม่มองให้ช่วยเหลือโดยการประคองหน้าเด็กให้มองตาม
        
        ฝึกเพิ่มเติมโดยใช้ของเล่นที่มีสีสันสดใสกระตุ้นให้เด็กสนใจและมองตาม
  - - - จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงาย เรียกชื่อหรือพูดคุยกับเด็กจาก
        ด้านข้างทีละข้างทั้งข้างซ้ายและขวาโดยพูดเสียงดังกว่าปกติ
        
        หากเด็กสะดุ้งหรือขยับตัวให้ยิ้มและสัมผัสตัวเด็ก ลดเสียงพูดคุยลงเรื่อย ๆ จนให้อยู่ในระดับปกติ
  - - - มองจ้องหน้าได้นาน 1 - 2 วินาที(PS)
        อุ้มเด็กให้ห่างจากหน้าพ่อแม่ ผู้ปกครองหรือผู้ประเมินประมาณ 30 ชม. ยิ้มและพูดคุยกับเด็ก
        
        จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงายหรืออุ้มเด็ก
        
        สบตา พูดคุย ส่งเสียง ยิ้ม หรือทำตาลักษณะต่าง ๆ เช่น ตาโต
        กะพริบตา เพื่อให้เด็กสนใจมอง