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一位腐蝕性食道炎患者的護理經驗一- Levine's Conservation Model 之應用 - Coggle Diagram

- - - - 生理活動12/4~12/29
        
        4.血紅素值（12/24 10.2 gm）。
        
        5.白蛋白值低(12/4: 2.3 gm、12/13 2.6 gm)
        
        6.12/4開始解多量的稀軟便（200〜400 gm，1~2次/天）。
        
        3.血壓穩定（維持在100〜130mmHg.收縮壓）。
        
        2.體溫不穩（範圍:36~39度）。
        
        7.12/12可自行翻身但無法坐起，以輸椅活動可支持十分鐘。
        
        1.心跳快（平均100〜120次/分）。
        
        8.12/15當扶起坐輪椅會有眩呼吸喘且表示很累，收縮壓降低 10 mmHg。
      - 營養狀態
        
        1.體重佔理想體重的50%（IBM:66.5公斤），12/4體重33.5公斤。
        
        2.每日由管灌飲食提供1500卡（6 ml/hrs）無法由口進食。
    - - 1.營養攝取不足（能量的供給不足）。
      - 2.對活動無耐力（能量不使用及消耗過多）。
    - - 6.採漸進式下床（扶起10分鐘坐於床旁無不適才下床）。
      - 7.調整灌食速度為 60 ml / hr，並由靜給予5%葡萄糖液
        60 ml / hr（共提供約1700卡/天）。
      - 5.下床活動前後測量血壓及脈博。
      - 8.依醫囑給予止瀉劑:kaopectin 15 ml qid 。
      - 4.安排活動:床上翻身（每2小時）上下肢體活动（每天1~2次）
        ，以輪椅至病房外活動（每1〜2天1次）。
      - 9.連絡醫師使用TPN
      - 3.卧床休息（活動時間除外）。
      - 10.每週三、六測量體重。
      - 2.監測電解質及生化檢驗值。
      - 11.監測輸出入量（每8小時）。
      - 1.監測生命徵象的變化（每4小時）。
    - - 病患的體重為35公斤（增加1.5公斤），可以坐起且量體重時可站定。對活动的耐力增加，精神佳。仍腹瀉，量較少。顯見吸收情形已改善。檢驗值方面:Hb:：10.2 gm 、RBC：: 361 million / cmm、albumin ：2.6 gm、 total protein： 6.7 gm （均維持而未再降）顯見目前的措施雖未能增進能量的攝取但在減少能量消耗方面能達成支持性的目標。
- - - - 社會統整受到阻礙
        
        住隔離病房
        
        訪客少
    - - 社交活動
        
        3.夜班護士發現個案頻拉鈴但未表示有何需要(出現過二晚約5-10分即拉鈴一次,有時是護士剛離開,經求證病人表示希望有人能陪伴交談)。
        
        4.與護工(主要照顧者)關係尚可,曾表示滿意此工的照顧,不過言語溝通較少(12/22 )
        
        2.缺乏與外界溝通及獲得訊息的资源(如:電話、電視等)僅有對講機但只能通知護士。
        
        5.與理人員互動方面較主(但曾因要求止痛劑時,認為護士騙他而有過一次爭執)。
        
        1.因治療需要住隔離病房。
      - 家屬
        
        家屬之間的互動
        
        與第五個姊姊及妹妹感情較好，也是較常來探望的
        
        是否來探訪
        
        由護工照顧而家屬只是假日偶爾來探訪
    - - 晚上拉鈴的頻率減少，且晚間亦可安心睡
      - 主動表示:護理人員的態度很好；與護工的關係已建立表示對護工的照顧感到滿意
      - 但在外界溝通上仍需鼓勵(如:主動打電話給姊妹.看報紙等) 故護理措施是達成部分的治療性目標
    - - 4.各班定時的探訪(約2小時一次)並告知每次探訪約15分鐘
      - 5.請其護工每天以輪椅協助病患至病室外活動
      - 3.主動地與病患做語言的互動
      - 6.當發生爭執後與病患再溝通以澄清誤解
      - 2.給予人，時有關的訊息
      - 7.鼓勵家屬的探訪
      - 1.解釋需住隔離病房的原因
- - - - 當告知仍無法轉出時顯得難過但可主動表達感受，覺得自己要有信心才有可能痊癒
      - 對於要求止痛劑一事,隨然心裡不高興但可以接受,認為醫師和姐姐是為自己好,顯見其對病情的進展有信心,雖失去了部分控制感,但了解這是短暫的,顯示護理措施達到了支持性的目標
      - 12/29 對於自己隔離病房的原因了解且配合戴口罩,會主動詢問痰液檢查的結果。
    - - 自我認同
        
        對生病及自我得看法？
        
        12/9詢問護士及醫生，自己的存活率有多大？對病情感到擔心，害怕死亡
      - 自尊
        
        是否覺得自己受到尊重？能夠有控制感？
        
        12/13表示有便意但不敢解出來，擔心沒人為他清理
        
        12/23 要求注射止痛劑被醫師拒絕而感到無奈
      - 情緒
        
        情緒是否穩定？是否可以清楚的表達？
        
        12/9 沒人告訴我,為什麼要住這裡?為什麼你們戴口罩?
        
        12/18.12/23 拒絕護士換藥(因為想睡覺)
    - - 3.告知病患護士會給於處裡,並主動詢問(針對評估的便意感)
      - 4.尊重病患在他願意及認為可以時再執行(針對拒絕換藥)
      - 5.注意病患的行為反應.預防再次傷害自己(不定時探訪,鼓勵其表達心中不滿)
      - 6.了解頻拉鈴的原因之後,探訪並告知每次訪談時間約15分鐘
      - 2.解釋因受到肺結核的感染.屬傳染性在治療初期需隔離及藥物治療並告知轉出病房原則標準
      - 1.傾聽其感受,並鼓勵將注意力集中目前的治療及療效上
    - - 2.未受尊重
      - 3.對失去控制感到無奈
      - 1.因疾病致個人生命徵象受威脅
- - - - 皮膚完整性
        
        12/4臀部有約3*3公分破皮
        
        腹部縫線中有一3*3公分開放傷口
        
        頸部有廔管形成，唾液外滲
      - 免疫方面
        
        11/23痰液培養為AFB(2+) ，X-ray 也確定為肺結核，12/13 再驗亦是
        
        有感染徵象:12/24 WBC:15000,Seg:67%.Band:26%
      - 健康狀態改變
        
        皮膚的結構統整受到破壞
        
        頸部傷口持續癒合但緩慢(超過20天)
    - - 維持及監測皮膚組織的完整性
        
        每2小時翻身避免受壓過久
        
        監測生命徵象及培養檢查值
      - 促進傷口癒合
        
        依醫囑每4-8小時以無菌技術給於濕敷換藥
        
        依醫囑臀部破皮處以優碘擦拭
        
        以間歇抽吸抽除過多唾液避免增加傷口的浸潤
      - 避免再次感染
        
        依醫囑按時給於抗結核藥物及抗生素
      - 總評值
        
        頸部傷口未再擴大且周圍開始有肉芽生長
        
        肺結核未被控制(12/12:AFB:2+)因而更改藥物,須持續按時給於併監測藥物副作用
        
        腹部傷口停止濕敷換藥.持續癒合範圍縮小為2.2公分
        
        綜合以上,顯見結構統整部分已達成部分的治療目標.但在促進病患的免疫能力方面須再加強
        
        12/20 臀部傷口癒合且未再發生