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Ética, seguridad del paciente, entrevista clínica. Preoperatorio. - Coggle…

- - - - Historia clínica:
        La información recabada en esta se incorpora al expediente clínico .
        El formato básico es:
        -ficha de identificación
        -antecedentes (heredofamiliares, personales no patológicos, personales patológicos y ginecoobtétricos)
        -padecimiento actual
        -exámenes previos
        -interrogatorio por aparatos y sistemas
        -Exploración física
        
        Técnica del interrogatorio
        cada institución elabora y utiliza formatos impresos para recoger los datos de la historia clínica.
        El orden en que se analizan los síntomas es el siguiente: fecha de aparición y duración del síntoma en estudio; sitio afectado; motivo aparente; características de continuidad e intensidad; causas que lo disminuyen o lo exacerban, y síntomas que lo acompañan .
        Es indispensable efectuar un interrogatorio intencionado sobre los diferentes aparatos y sistemas con el fin de informarse acerca de las manifestaciones de padecimientos no sospechados que pudieran tener influencia en el riesgo de la operación.
        
        Técnica de la exploración
        Debe de practicarse en un cuarto con buena iluminación, cómoda temperatura y siempre con la presencia y compañía de una enfermera.
        La mesa de exploración es estrecha y debe quedar a una altura aproximada de la cintura del médico. Es importante respetar el pudor del paciente por lo que el resto del cuerpo que no se está explorando se cubre con sábanas clínicas.
        La anormalidades encontradas se registran en la historia clínica como datos patológicos.
      - Hipótesis diagnóstica
        El médico durante la elaboración de la historia clínica, razona y agrupa los síntomas con los signos que ha recogido al efectuar la exploración para integrarlos en síndromes.
        Toda hipótesis espera una confirmación y con el fin de lograrla el médico traza un plan de investigación; analiza los datos recolectados en el expediente clínico; busca apoyos de probabilidad estadística y compara la información bibliográfica sobre el padecimiento bajo sospecha.
        
        Diagnóstico integral:
        en la elaboración de este el médico utiliza la memoria, la lógica, la intuición.
        Los diagnósticos integrales se enuncian en el siguiente orden:
        -diagnóstico etiológico
        -diagnóstico anatómico
        -diagnóstico funcional
        
        Toma de decisiones:
        -analizar datos recogidos en la historia clínica y la exploración física.
        -seleccionar pruebas diagnósticas.
        -recolección de resultados de las pruebas diagnósticas y examen clínico.
        -comparar riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnóstico o tratamiento.
        -se da conclusión al paciente como recomendación y se analizan las opciones para iniciar el plan de tratamiento.
        
        Planteamiento quirúrgico:
        el equipo de salud elaboró diagnóstico integral.
        -se definen riesgos
        -se pide consentimiento en presencia de miembros de la familia
      - Exámenes de laboratorio:
        la información proporcionada por el laboratorio es muy basta si se examinan los líquidos, tejidos y productos orgánicos.
        Los exámenes preoperatorios no son una rutina, se hacen con la finalidad de detectar padecimientos previos u ocultos que hubieran escapado en la historia clínica
        
        Exámenes de gabinete:
        se requieren para continuar la investigación y comprobación de una hipótesis diagnóstica.
        
        Nota preoperatoria:
        -fecha y hora de elaboración de la nota.
        -nombre y datos generales del enfermo
        -diagnóstico integral
        -operación propuesta
        -riesgo calculado en la clasificación de ASA
        -autorización de la operación
        
        Órdenes preoperatorias/ preparación general:
        -ayuno de 8 a 12 horas
        -aseo general
        -rasurado de la zona
        -vestido y preparación del enfermo
        -se realiza venoclisis, punciones y preparaciones previas a la cirugía
        -antibióticos profilácticos
        -traslado del paciente a la sala de operaciones por camilla.
        
        Clasificación preoperatoria según el estado físico :
        -Grado I: normal,sano
        -Grado II: paciente con enfermedad sistémica moderada a leve, sin limitaciones funcionales.
        -Grado III: paciente con enfermedad sistémica moderada a grave, limitante, pero no incapacitante
        -Grado IV: paciente con enfermedad sistémica grave incapacitante, con amenaza para su vida
        -Grado V: paciente moribundo, que no se espera que sobreviva 24 horas, con cirugía o sin ella
        -Grado VI: paciente con muerte cerebral, cuyos órganos se toman para trasplante.
  - - - Cirugía segura:
        Es el procedimiento efectuado en quirófano para curar, mediante operaciones, las enfermedades del cuerpo. La seguridad debe ser considerada como parte de la atención sanitaria que minimiza riesgos y daño a los enfermos, a la vez que examina la ausencia de lesiones derivadas de dicha atención.
        su objetivo es mejorar la seguridad de las cirugías, evitando complicaciones incapacitantes y disminuyendo el riesgo de muerte.
        
        Cuidados generales:
        -por enfermería
        -se protegen ojos y conjuntivas
        -salientes óseas se protegen con cojinetes de hule espuma
        -no permitir zonas de compresión que puedan lesionar tejidos blandos y tórax
        -verificar la posición correcta de sondas y venoclisis
        -evitar posiciones forzadas que puedan estirar el plexo braquial
        -evitar flexiones exageradas o hiperextensión de extremidades inferiores
        -proteger paciente contra la retención o pérdida de tejido corporal.
        
        Posiciones quirúrgicas:
        el objetivo es obtener una exposición óptima de la región que se opera. Las posiciones son:
        -decúbito dorsal y variantes
        -posición de Trendelenburg
        -posición de vesícula
        -posición para la operación de la mama extremidad superior
        -posición para cirugía laparoscópica
        -posición de litotomía
        -decúbito ventral
        -decúbito ventral horizontal
        -posición de laminectomía
  - - - se pone atención en:
        -vigilar permeabilidad de las vías respiratorias
        -vigilar sus signos
        -valorar efectos de agentes anestésicos
        -evaluar si presenta complicaciones
        -dar comodidad y alivio del dolor
        
        Los límites de clasifican en:
        -inmediato: primeras 72 horas
        -mediato: 72 horas a 30 días
        
        Sala de recuperación:
        -debe estar cerca por si surgen complicaciones
        -capacidad para varias camas-camilla
        -tiene monitores , respiradores, desfibriladores, etc.
        -cada cama tiene su tablero
        -el responsable es el cirujano aunque los anestesiólogos y enfermeras realizan manejo directo
        
        Traslado del paciente:
        -Anunciar con 30 min de anticipación la salida del paciente.
        -Cuando se colocan últimos puntos de sutura, ya está en zona gris la camilla.
        -Al paciente lo acompañan el anestesiólogo y cirujano.
        -Si el paciente está en condiciones inestables, se traslada directamente de la mesa de operaciones a la cama-camilla, no da cambio en la trampa de camillas.
        
        Valoración inmediata en la sala de recuperación:
        -Anestesiólogo hace breve relato verbal del transoperatorio anestésico y quirúrgico al médico que recibe al paciente.
        -Se entrega expediente con notas quirúrgicas y anestésicas.
        -Se valora el estado del paciente
        
        Monitoreo postoperatorio:
        -Riesgo bajo: Intervalos regulares de 15 a 30 min durante las primeras 3 horas
        -Después cada hora hasta su egreso de la sala.
- - - - Química sanguínea: evalúa glucosa en sangre, funcionamiento renal, electrolitos séricos, parámetros nutricionales y funcionamiento hepático, perfil de lípidos, colesterol, etc.
        
        Examen general de orina: evalúa las características macroscópicas y microscópicas, tanto normales como anormales de la orina. En ocasiones, la depuración renal de ciertos productos orgánicos, como la creatinina.
        
        Tiempos de sangrado, coagulación, protrombina y tromboplastina: evalúan las vías intrínseca y extrínseca que conllevan a la formación del coágulo sanguíneo, así como la función plaquetaria.
        
        Prueba de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas para la detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH): como precaución en la manipulación de sangre y secreciones, así como el manejo del VIH, debido a la alta prevalencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida
  - - - Ultrasonido: se utiliza para producir imágenes dentro del cuerpo. Su uso más frecuente es durante el embarazo, pero tiene otros usos, como la producción de imágenes del corazón, los vasos sanguíneos, ojos, tiroides, cerebro, tórax, entre otros.
        
        Resonancia magnética: técnica de imágenes médicas no invasiva que utiliza un campo magnético y ondas de radio generadas por computadora para crear imágenes detalladas de los órganos y tejidos del cuerpo.
        
        Tomografía: se usa una computadora conectada a una maquina de rayos X a fin de crear una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo. Las imágenes se toman desde diferentes ángulos y se usan para crear vistas tridimensionales de tejidos y órganos. A veces se inyecta un tinte (material de contraste) en una vena o se ingiere de modo que estos tejidos y órganos destaquen de forma más clara.
- - - - Aseo general: Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes se bañen durante cinco días seguidos con jabón de hexaclorofeno o clorhexidina, frotando por varios minutos la zona donde se ha de practicar la incisión. Si no hay tiempo suficiente, se pide al paciente un baño general previo a la operación y se le recomienda que lave de manera escrupulosa las “zonas difíciles” (ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas).
        
        Rasurado de la región: En las órdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisión propuesta y de las regiones anatómicas circundantes.
        Antes de rasurar la región se le pide al paciente que se lave con clorhexidina.
        El rasurado hecho varias horas antes es inadecuado porque produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel; en las excoriaciones se reproduce la flora bacteriana y las posibilidades de infección aumentan cuanto más tiempo ha transcurrido
        
        Vestido y preparación del enfermo: El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo sólo una camisa especial hecha de tela de algodón con una gran abertura longitudinal que hace fácil su manejo, gorro similar al del personal quirúrgico que cubra el cabello perfectamente, botas, medias elásticas antitrombos o vendajes elásticos de miembros pélvicos, desde pies hasta tercio superior del muslo; así mismo, no deberá portar prótesis dentales, lentes de contacto o postizos; no se permitirán uñas pintadas o barnizadas, así como cosméticos en la cara.
        
        Venoclisis y vía venosa permeable: Es la administración de soluciones de diversa composición por vía endovenosa.
        Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos o del dorso de las manos del enfermo, lejos de los sitios de flexión, con el fin de que llegue a la sala con una vía venosa útil para la administración de medicamentos y soluciones.
        Se instala iniciando la canalización venosa con un catéter corto de plástico y se utilizará el número adecuado en función de la edad y constitución del enfermo, se fijará el catéter a la piel con cinta adhesiva y se conectará al equipo de venoclisis, abriendo el goteo lo más pronto posible para que no se coagule la sangre en el catéter y lo obstruya.
        La administración de las soluciones se lleva a cabo mediante goteo a la velocidad requerida, según el caso, conservando la osmolaridad del plasma. La vena utilizada puede ser periférica o central.
        Sitios preferidos para instalar venoclisis en adultos. 1) Extremidad superior (izquierda). 2) Venas del dorso de la mano. 3) Antebrazo. 4) Pliegue del codo
        
        Punción venosa con dispositivo “de mariposa”:
        Una aguja de mariposa es un dispositivo que se utiliza para extraer sangre de una vena o administrar una terapia intravenosa (IV) en una vena. Se trata de una aguja hueca cortada en bisel en uno de sus extremos; está sujeta con dos asas de material plástico que le dan la forma de mariposa y su otro extremo se prolonga con un tubo también de material plástico transparente que sirve para conectar el equipo de venoclisis. Las agujas de calibres 19 y 21 son las más utilizadas.
        El puño del paciente se flexiona ligeramente y se inmoviliza para así exponer las venas mediante la aplicación de un torniquete central. Preparada la región, se toman las dos alas de la “mariposa” y se hace la punción de la piel 5 mm más distal al sitio donde se piensa entrar a la vena, se pasa el tejido celular subcutáneo y se inserta la aguja de manera directa en la vena; la aguja se hace avanzar poco a poco en el interior del vaso por otros 5 mm. Se retira de inmediato el torniquete y se verifica la permeabilidad del dispositivo. Enseguida se fija con tela adhesiva.
        Se acostumbra mantener la vía venosa permeable con el goteo de solución glucosada a 5% a razón de 20 gotas por minuto, pero el anestesiólogo puede tener otra indicación o preferencia.
        
        Punción con aguja cubierta de camisa de material plástico. una vez que se ha penetrado la vena se retira la aguja, y la camisa queda convertida en un tubo corto o catéter plástico que se avanza en el interior del vaso. Cuando aparece sangre en el mango se retiran el torniquete y la aguja, haciendo deslizar el catéter a lo largo del vaso sin desgarrarlo. Entonces se conecta el tubo al sistema endovenoso y se fija el catéter con materiales adhesivos a la piel.
  - - - Productos hemáticos: En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera haber pérdida de sangre y necesidad de restituir el volumen sanguíneo perdido, se debe verificar que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas de manera oportuna y que en el banco exista la suficiente reserva de productos hemáticos o componentes compatibles para ser utilizados en la operación programada
        
        Catéter venoso central: Dispositivo que se usa para extraer sangre y administrar tratamientos, como líquidos intravenosos, medicamentos o transfusiones de sangre. Se introduce un tubo delgado y flexible en una vena, por lo general debajo de la clavícula. Luego se pasa el tubo hasta la vena cava superior. Se introduce un aguja en un extremo del catéter fuera del cuerpo para extraer sangre o administrar líquidos.
        
        Vaciado del estómago: En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no están en ayuno, se debe inducir o provocar el vómito como el medio más efectivo. Después se pasa por una narina una sonda de Levin (sonda nasogástrica) lubricada y se aloja la punta en el estómago. Su extremo se asegura en la mejilla con una tela adhesiva. Se conecta un aparato de succión gástrica intermitente o continua y entonces se puede lavar el estómago con solución salina.
        Cuando el contenido gástrico es demasiado espeso para ser evacuado por el tubo delgado se usa el tubo de Ewald, que es de mayor calibre; este tubo se retira después de haber lavado el estómago. Es importante subrayar que una de las complicaciones más temidas, pero susceptibles de prevención, es la aspiración del vómito a los bronquios. Dicha complicación puede ser fatal.
        
        Sonda vesical
        la sonda de Foley es la más utilizada, misma que se conecta a un frasco o bolsa de plástico que servirá de colector. Siempre debe realizarse el cateterismo de la vejiga con técnica estéril y el balón de la sonda seleccionada se prueba antes de usarla.
        En la mayoría de los casos la sonda se instala en el quirófano cuando el paciente ya está bajo los efectos de la anestesia.
        La dimensión de la sonda utilizada debe estar en función de lo más adecuado a la talla del paciente, con los números 14 o 16 F para la mujer adulta y 16 a 18 F para el hombre adulto, y el globo de 5 mL de capacidad.
        Se prepara la piel del perineo y el pene o la vagina con agente antiséptico y se coloca una bandeja o una charola de riñón estéril entre las dos extremidades inferiores que en la mujer se flexionan. La sonda se toma con guantes estériles y se aplica gel lubricante a su extremo; con la mano libre se separan los labios mayores o se sujeta el pene y se introduce la sonda en una sola maniobra y con delicadeza hasta obtener orina y vaciar la vejiga. Enseguida se infla el balón con una cantidad ligeramente mayor que la capacidad del globo; la sonda se conecta al sistema colector y se fija con adhesivo a la piel del muslo del paciente.
        
        Preparación del colon
        La operación electiva del colon requiere que se le prepare desde varios días antes. Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vacío y tan libre de gérmenes patógenos como sea posible. Los medios mecánicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta líquida y de escasos residuos durante tres días, usar laxantes suaves y enemas a diario; el último de ellos se hace la noche anterior a la operación.
        
        Antibióticos profilácticos
        La Profilaxis antibiótica es la utilización de un fármaco para prevenir infecciones o controlarlas. Aun cuando se usen técnicas estériles, los procedimientos quirúrgicos pueden introducir bacterias y otros microorganismos en la sangre, los que pueden colonizar e infectar varias partes del cuerpo.
        son medicamentos antibacterianos que se administran con el objetivo de prevenir infecciones en los enfermos en quienes se identifica la posibilidad o el riesgo de que sufran esta complicación.
        En las intervenciones clasificadas como heridas limpias, los cirujanos no administran antibióticos profilácticos. Mientras que en las operaciones limpias contaminadas los antibióticos profilácticos se utilizan para la profilaxis de las intervenciones gástrica, biliar, transuretral, histerectomías y cesáreas; en la operación colorrectal es obligatorio utilizarlos, al igual que en las intervenciones especializadas o de larga duración.
        El antibiótico se selecciona según su espectro antibacteriano, farmacocinética, toxicidad, frecuencia de reacciones adversas que pueda ocasionar, posibilidad de alcanzar buenas concentraciones con una sola dosis y costo. Los fármacos más usados son las cefalosporinas, seguidas por las bencilpenicilinas, la ampicilina y las tetraciclinas. Después de seleccionar el antibiótico, el factor determinante de la efectividad de la profilaxis depende del momento en que se administra el medicamento y del tiempo que se mantiene. Casi todos los autores coinciden en que se debe administrar el antibiótico seleccionado una hora antes del procedimiento quirúrgico y no justifican prolongar su uso más de 24 a 48 horas, pues esto aumenta el costo sin incrementar la efectividad
- - - - Vigilancia electrocardiográfica:
        El electrocardiograma registra la actividad eléctrica relacionada con la contracción cardiaca al detectar voltajes en la superficie del cuerpo. Se obtiene un ECG estándar de 3 derivaciones colocando electrodos que corresponden al brazo izquierdo (LA, left arm), el brazo derecho (RA, right arm) y la pierna izquierda (LL, left leg). Los electrodos de las extremidades se definen como derivación I (LA-RA), derivación II (LL-RA) y derivación III (LL-LA). Las formas de onda del ECG pueden mostrarse continuamente en un monitor, y los dispositivos pueden configurarse para que suenen una alarma si se detecta una anomalía en la frecuencia o el ritmo.
        Gracias a la vigilancia continua del trazado del ECG, pueden detectarse arritmias, y la intervención oportuna puede evitar complicaciones graves; así mismo, con computadoras o programas adecuados, también se puede realizar un análisis continuo del segmento ST para detectar una isquemia o un infarto.
        
        Vigilancia respiratoria
        El oxímetro de pulso es un dispositivo con microprocesador para proporcionar una vigilancia continua no invasiva de la saturación de oxígeno de la sangre arterial. Esta vigilancia de la saturación de oxígeno arterial es posible mediante diodos emisores de luz y sensores colocados en la piel. Debido a su importancia clínica, facilidad de uso, naturaleza no invasiva y rentabilidad, la oximetría de pulso se ha convertido en una estrategia de vigilancia sistemática en pacientes con enfermedad respiratoria, intubados y aquellos sometidos a intervención quirúrgica bajo sedación o anestesia general y a su vez el uso generalizado de la oximetría de pulso ha disminuido la necesidad de realizar determinaciones de gases en sangre arterial en pacientes gravemente enfermos.
        La mayoría de las personas sanas obtendrán una lectura de oxígeno entre 95-98%. Algunas personas con problemas de salud preexistentes pueden tener una lectura normal más baja. Si el valor es de 92% o menos, lo recomendable es que consulte a su médico.
        
        Vigilancia neuronal
        Presión intracraneal: El propósito de la vigilancia de la presión intracraneal es detectar y tratar elevaciones anormales las cuales pueden ser perjudiciales para la perfusión y la función cerebral.
        El edema o las lesiones de la masa cerebral aumentan la presión intracraneal. Actualmente se recomienda la vigilancia de la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática grave, en pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda con coma o deterioro neurológico, hemorragia intracraneal con sangre intraventricular, accidente cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral media, entre otros.
        Existen diferentes instrumentos para medir la presión intracraneal, como por ejemplo el catéter de ventriculostomía, que consiste en un catéter lleno de líquido insertado en un ventrículo cerebral y conectado a un transductor de presión externo. Este dispositivo permite la medición de la presión intracraneal y permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo como un medio para disminuir la presión intracraneal.