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Caso 14 - Abdome Agudo Isquêmico, GRUPO 3:, Coordenador (a): Janaina Alves…
Caso 14 -
Abdome Agudo Isquêmico
Causas
Isquemia não oclusiva
Trombose da artéria mesentérica superior
Embolia da artéria mesentérica superior
Trombose da veia mesentérica superior
Fatores de risco
Cirrose hepática
Tumores abdominais
Trombofilias
Doença Arterial Obstrutiva Periférica
Quadro clínico
Distensão abdominal
Mal estado geral
Hipotensão
Sudorese
Taquicardia
Taquipneia
Dor súbita, difusa de forte intensidade
Na trombose de artéria mesentérica superior
Pode apresentar perda ponderal
Dor ao se alimentar
Exame-físico
Toque retal
Presença de sangue escurecido proveniente da isquemia de mucosa
Aspecto geleia de framboesa
Exames laboratoriais
Geralmente são inespecíficos
Amilase elevada
Acidose metabólica com lactato aumentado
Leucocitose com desvio à esquerda
Exames de imagem
Ateriografia mesentérica
Geralmente usado após escolha do plano de revascularização
Angiotomografia de abdome total
Recomendado para DX de isquemia mesentérica
Pode mostrar ponto de obstrução vascular
RAA
Isquemia Mesentérica Aguda
Fisiopatologia
A mucosa intestinal necessita de alto fluxo sanguíneo
Se torna sensível aos efeitos de uma perfusão diminuída
Isquemia promove rompimento da barreira mucosa
Libera bactérias, toxinas e mediadores vasoativos
Que causam causam depressão miocárdica, resposta sistêmica inflamatória sindrômica falência de múltiplos órgãos e morte
necrose ocorre rapidamente cerca de 6h depois do início dos sintomas
Etiologia
Três vasos principais irrigam o conteúdo abdominal
Artéria mesentérica superior (AMS)
: supre o duodeno distal, jejuno, íleo e cólon até a flexura esplênica
Artéria mesentérica inferior (AMI)
: supre o cólon descendente, cólon sigmoide e reto
Tronco celíaco
: supre o esôfago, estômago, duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço
Veias
Sinais e sintomas
abdome flácido
Discreta taquicardia
dor intensa, com alterações mínimas no exame físico
A dor é súbita de intensidade grave , difusa , constante e desproporcional ao exame físico
Sensibilidade
Náuseas e vômitos
Diarreia transitória
Tratamento
Angiográfico
Vasodilatadores ou trombólise
Cirúrgico
Se o diagnóstico for feito durante laparotomia exploradora, as opções são embolectomia cirúrgica, revascularização ou ressecção.
Anticoagulação de longo prazo ou terapia antiagregante
Tratamento inicial
Realizar estabilização hemodinâmica, com reposição hidreletrolítica e correção dos distúrbios acidobásicos.
Em pacientes de alto risco cirúrgico, com evolução menor que 6/ 8 horas e sem indicação de laparotomia imediata é indicado o tratamento endovascular com aspiração do êmbolo e trombólise por cateter.
Diagnóstico
Para um diagnóstico definitivo depende da demonstração da oclusão dos vasos em estudos de imagem
Radiografia de abdome
tem baixa sensibilidade mas tem utilidade em afastar a presença de pneumoperitôneo
é encontrado o sinal do dedo ou pneumatose intestinal
Angiotomografia de Abdome
Altamente diagnóstico
Com sensibilidade de 96- 100% Especificidade de 89-94%
Pode diferenciar as etiologias embólica e trombótica
É superior a AngioRM por ter maior resolução espacial , menor tempo de aquisição e pela deficiência da Angio RM em avaliar oclusões distais em vasos menores
Angiotomografia
PADRÃO OURO
Alta sensibilidade (74-100%); Alta especificidade (74-100%)
desvantagens: exame invasivo e utiliza contraste nefrotóxico
Fatores de Risco
Qualquer processo que aumente o potencial de embolia cardíaca ou da vasculatura arterial proximal ou de trombose arterial
Arritmias cardíacas
Doença valvar cardíaca
Endocardite Infecciosa
Infarto Agudo do Miocárdio Recente
Aneurisma Ventricular
Aterosclerose Aórtica
Aneurisma de Aorta
Risco de oclusão trombótica
Doença arterial periférica
Idade avançada e estados de baixo débito cardíaco
Conduta
Estabilização hemodinâmica
Dieta zero
Monitorização do débito urinário
Descompressão nasogástrica
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgesia multimodal
Oxigênio Suplementar
Uso do inibidor de bomba de prótons
Manejo
Medidas iniciais
Ressuscitação volêmica
Coleta de exames laboratoriais
Suporte hemodinâmico
Antibioticoterapia
ceftriaxone e metronidazol
Anticoagulação plena
A anticoagulação reduz a progressão da isquemia e deve ser feita em todos os pacientes
Preferência por heparina não fracionada.
Se existir peritonite instalada
laparotomia e ressecção das áreas isquêmicas.
Isquemia Mesentérica Crônica
Causa mais comum:
Doença aterosclerótica oclusiva das artérias mesentéricas
Geralmente o paciente tem oclusão de dois dos três principais vasos mesentéricos
com doença significativa no vaso restante
isquemia mesentérica sem doença aterosclerótica
arteriografia pode ser útil para orientar o tratamento
Raramente, os pacientes desenvolvem a compressão do tronco celíaco, causando uma síndrome isquêmica
Tratamento:
procedimentos abertos de revascularização
bypass aortomesentérico anterógrado
endarterectomia aórtica perivisceral
Garantem a patência arterial a longo prazo
Fatores que contribuem para as maiores morbidade e mortalidade:
Idade avançada
presença de comorbidades cardiovasculares típicas
Depleção nutricional grave
Isquemia Colônica
Resulta de uma interrupção do fornecimento de sangue nas artérias que irrigam o intestino grosso.
Afeta principalmente pessoas com 60 anos ou mais.
A redução do fluxo sanguíneo lesiona o revestimento interno e as camadas internas da parede do intestino grosso, causando ulcerações no revestimento do intestino grosso, que podem sangrar.
Quadro clínico
A pessoa tem dor abdominal, podendo ser mais percebida no lado esquerdo. A pessoa evacua fezes pouco consistentes, geralmente acompanhadas de coágulos vermelho escuro. Algumas vezes, evacua-se sangue vermelho vivo sem fezes. Episódios de febre baixa são comuns.
Diagnóstico
Tomografia computadorizada ou, algumas vezes, colonoscopia.
Tratamento
Estabilização hemodinâmica
Antibioticoterapia
Reparo cirúrgico pode ser necessário se houver o surgimento de tecido cicatricial.
CASO CLÍNICO
Identificação:
Mulher
66 anos
Resumo Clínico:
sopros carotídeos e na artéria femoral
Bilateralmente
Pulsos Femorais diminuídos
sinais e sintomas consistentes com angina mesentérica
perda de peso não intencional maciça
70,5 Kg —> 47,7 Kg
Anictérica
Abdome:
Escafóide, Indolor e sem massas palpáveis
Queixa Principal:
Refere que sempre que tenta fazer uma refeição sente dor abdominal intensa, grave e difusa por todo o abdome.
História Clínica Geral:
Nega:
Febre
Mal-estar
Náuseas e Vômitos
Obstipação
Hipertensa
Em uso de IECA
Tabagista
1 maço/dia
Etilista
2 taças de vinho/dia
Exames Complementares:
Laboratoriais
NDN
Fezes
Negativo para sangue oculto
Cardíaco
ECG
Ritmo sinusal normal
GRUPO 3:
Amanda Faber, Claudia Cristinne, Denizard Saloni, Gabrielle Stutz, Guilherme Ferreira, Janaina Alves, Júlia Ribas, Lucca Pazzini, Silvio Castro e Whisllay Bastos.
Coordenador (a):
Janaina Alves
Secretário (a):
Amanda Faber