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Olho vermelho, Resultado de exames do caso - Coggle Diagram
Olho vermelho
Uveíte
Inflamação do trato uveal
Uveíte anterio
r (envolvendo íris e/ou corpo ciliar),
Intermediári
a (pars plana e extrema periferia da retina),
Posterior
(atrás da borda posterior da base vítrea)
Panuveíte
(comprometimento de todo o trato uveal).
Aguda ou crônica
Granulomatosa e não-granulomatosa.
A úvea, também denominada “trato uveal”, é constituída pelo conjunto da íris, membrana coroide e pelos processos ciliares.
Fotofobia, dor ocular, hiperemia pericerática, redução da acuidade visual e lacrimejamento.
O tratamento da uveíte envolve uso de esteroides tópicos ou sistêmicos, de acordo com a severidade do quadro. Além disso, é imprescindível a realização de investigação sistêmica para a definição etiológica.
Ceratites Bacterianas
Causa importante de déficit visual, associando-se frequentemente a situações em que ocorrem alterações nos mecanismos de defesa corneal.
Diagnóstico e tratamento imediatos podem limitar a perda de tecido, minimizar a cicatrização e reduzir a necessidade de cirurgia futura.
Neisseria gonorrhoeae e Haemophilus influenzae são as duas bactérias capazes de invadir o epitélio corneano intacto.
Em ceratite bacteriana associada a mau uso de lentes de contato, a Pseudomonas aeroginosa é o agente causador mais comumente isolado.
Pseudomonas sp., Staphylococcus sp. e Streptococcus pneumoniae são os agentes etiológicos mais frequentes.
Há história de traumatismo ocular, de doença corneal pré-existente, de uso de lentes de contato ou de corticosteroide tópico.
Dor, lacrimejamento, fotofobia, diminuição de visão, edema palpebral, secreção purulenta e hiperemia conjuntival.
Ao exame oftalmológico, os sinais são injeção conjuntival e perilímbica, defeito epitelial associado a infiltrado ao redor da margem e na base da desepitelização corneal, aumento do infiltrado associado a edema estromal corneal, uveíte anterior estéril com hipópio.
A progressiva ulceração pode causar perfuração corneal e endoftalmite bacteriana.
Antes de se iniciar o tratamento, é imprescindível coleta de material para citologia e cultura.
O tratamento - utilização de antibioticoterapia tópica efetiva contra um amplo espectro de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.
Ceratites Virais
Causadas na sua grande maioria por vírus do grupo herpes. Dentre os vírus desse grupo, a doença ocular é geralmente causada pelo herpes simples (VHS) e pelo herpes varicela-zoster (HVZ).
Há o aparecimento de vesículas ao redor do olho com cicatrização em até duas semanas.
A ceratite herpética pelo VHS pode manifestar-se como ceratite epitelial, ceratite estromal necrotisante e endotelite disciforme.
Desconforto ocular leve, lacrimejamento e turvação visual.
Ao exame oftalmológico, manifesta-se por ceratite ponteada com posterior evolução para úlcera dendrítica, com diminuição de sensibilidade corneana.
O tratamento inclui uso de agentes antivirais, com preferência pelo uso do aciclovir.
As ceratites estromais, as vasculites, a endotelite e a ceratouveíte devem ser tratadas com associação de corticosteróide tópico. O uso de corticosteroide está contraindicado em casos com presença de ulceração corneal.
A ceratite estromal necrotisante apresenta-se como uma intensa e progressiva redução de acuidade visual associada a dor e desconforto.
Ao exame, há presença de infiltrado inflamatório esbranquiçado, edema, uveíte anterior com precipitados ceráticos sob a área de infiltração estromal ativa, com presença ou não de neovasos. Pode evoluir com leucoma cicatricial vascularizado, ceratopatia lipídica ou perfuração corneal.
A endotelite herpética disciforme apresenta-se com turvação visual gradual indolor, que pode estar associada a halos e glare ao redor de pontos luminosos. Ao exame, a região central corneal é acometida por edema epitelial, espessamento estromal, precipitados ceráticos (secundários a uveíte anterior associada), dobras da membrana de Descemet e redução de sensibilidade corneal.
Conjuntivites
Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva,
Infecciosa
Bacteriana
Viral
Clamídia
Alérgica
Irritativa
Relacionada a alterações palpebrais
floppy eyelid, lagoftalmo)
Associada a doenças sistêmicas
Sindrome de Sjögren, doença de Graves, Síndrome de Reiter, penfigóide, psoríase)
Geralmente, o processo, quando restrito à conjuntiva, costuma ser autolimitado, e a resolução não implica em sequelas.
Entretanto, em alguns casos de conjuntivite, pode haver comprometimento da córnea com perda permanente da visão, como na conjuntivite gonocócica, ou pode levar a uma morbidade ocular prolongada, como nos casos de ceratoconjuntivite adenoviral e nas ceratoconjuntivites atópica e primaveril.
Secreção, podendo ser aquosa (lacrimejamento), mucóide, mucopurulenta ou purulenta; prurido; queimação; sensação de corpo estranho; hiperemia conjuntival; edema da conjuntiva (quemose); edema palpebral e pseudoptose
Outros sinais :linfadenopatia satélite (Síndrome oculoglandular de Parinaud, conjuntivites adenovirais), hemorragias conjuntivais.
Os pacientes com conjuntivite têm mais desconforto e ardor do que propriamente dor. A dor não é um sintoma frequente.
Ceratites Fúngicas
Patógenos mais comum são fungos filamentosos, Aspergillus spp. e Fusarium spp., e Candida albicans.
Trauma ocular envolvendo matéria orgânica como madeira e plantas.
Sensação de corpo estranho, fotofobia, diminuição de acuidade visual e secreção.
Os achados específicos de infecção fúngica são infiltrados estromais com bordas mal definidas e margens hifadas, bordas elevadas, lesões satélites digitiformes, infiltrados imunes em anel, placa endotelial subjacente à úlcera e pigmentação acastanhada ou acinzentada.
Ao exame oftalmológico, há diversos achados inespecíficos como hiperemia conjuntival, defeitos epiteliais, reação de câmara anterior e edema corneal.
Raspado corneal, para reduzir a quantidade de fungos e aumentar a penetração dos agentes antifúngicos e enviar amostra a laboratório para pesquisa e cultura de fungos.
O tratamento é realizado através de antifúngicos tópicos em geral por tempo prolongado.
Em casos de progressão da doença apesar da terapia clínica, devem ser indicadas a ceratoplastia penetrante ou recobrimento conjuntival.
Glaucoma agudo primário (GAP)
Uma das principais emergências oftalmológicas
Os olhos acometidos possuem diâmetro ântero-posterior reduzido, a câmara anterior é menor e mais rasa que a população normal e o cristalino tem diâmetro axial aumentado.
Essas características anatômicas fazem com que o ângulo da câmara anterior seja estreito, propiciando o seu fechamento com consequente aumento da pressão intra-ocular (PIO).
Dificuldade da passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior devido ao maior contato da face posterior da íris com a face anterior do cristalino
O fechamento angular impede a drenagem do aquoso acarretando súbito aumento da PIO.
A pressão que, por exemplo, situa-se em torno de 15 mmHg, sobe, em questão de minutos, para 60 mmHg. Isso acarreta uma súbita isquemia do globo ocular e consequente quadro clínico associado.
É unilateral, o paciente apresenta dor intensa no globo ocular, a qual pode irradiar para a cabeça e/ou para a hemiface acometida, e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. O olho fica vermelho, de intensidade variável, acompanhado de lacrimejamento, fotofobia, diminuição da acuidade visual e visualização de halos coloridos ao redor das lâmpadas.
O exame ocular mostra que a PIO está bastante elevada.
A córnea está edemaciada, perdendo, portanto, seu brilho e transparência, e a pupila está em semimidríase fixa.
A pressão bidigital mostra nítida assimetria de tensão entre o olho normal e o olho com GAP.
Tratamento deve ser feito o mais rapidamente possível - risco de A intensa isquemia produzida pela elevação aguda da PIO
Acetazolamida (Diamox)
1 comprimido de 250 mg, via oral, de 6 em 6 horas
Enquanto aguardam atendimento especializado, os pacientes devem permanecer em decúbito horizontal dorsal, em quarto escuro.
Exame físico oftalmológico
Exame ocular externo:
Inspeção ocular
Analisar posição globo ocular, da fenda inter palpebral, bordas palpebrais, pele palpebral, cílios, conjuntiva bulbar, carúncula, conjuntiva tarsal, limbo esclero-corneal, córnea, câmara anterior, íris e pupila
A palpação deve ser realizada se sinais de inflamação ou edema de pálpebras e região lacrimal, ou suspeita de glaucoma agudo
Exame das pupilas:
Tamanho, simetria, (mesmo tamanho – isocoria, diferentes – anisocoria), forma e posição.
Verificar resposta pupila a luz direta e consensual , acomodação visual
Swinging teste
Quando uma luz é emitida sobre um olho normal, há contração. Quando a luz é levada até outro olho, pela perda do estimulo luminoso direto, há uma dilatação. E, por fim, quando a luz chega ao olho contralateral, há novamente contração
Motilidade ocular extrínseca:
É testado o funcionamento dos seis músculos extraoculares
• Nervo oculomotor (III): m. reto superior; reto inferior; reto medial; oblíquo inferior.
• Nervo abducente (VI): m. retolateral
• Nervo troclear (IV): m. oblíquo superior.
Solicitamos que paciente siga com olhar dedo do examinador que fara um movimento similar a um H, posicionado próximo do paciente, que deverá seguir com o olhar o movimento sem mexer a cabeça.
Teste da cobertura: Solicitamos que paciente foque em um ponto a 30 m do olho. Quando cobrimos um dos olhos de um indivíduo sem alteração, o outro olho continua focando na mira, sem necessitar ajustar posição
Avaliação acuidade visual:
Acuidade visual para longe
Com paciente posicionado a uma distância préestabelecida, geralmente 5-6 metros, a acuidade visual é verificada em cada olho separadamente.
Tabela de Snellen.
Quando o maior item (chamado optotipo) da tabela não for enxergado, pode-se reduzir a distância até quando enxergar.
Se mesmo assim não for identificado realizados prosseguimos o exame para:
“Conta dedos”
Paciente contar os dedos mostrados pelo examinador. Caso não consiga há 5 metros, reduzir até onde for necessário para contagem.
Detecta movimento de mão
O examinador movimenta sua mão há uma distância de 30 cm do paciente e questiona se paciente percebe ou não movimento.
Pode estar reduzido no glaucoma avançado.
Identifica localização foco luminoso
Colocar foco luminoso e questionar se está aceso ou apagado.
Para verificar se a visão teria melhoria com uso de lentes, realiza-se a medida com orifício estenopeico
Caso não melhore deve-se suspeitas de problemas de retina, opacificações, alterações nervosas.
A medida é expressa em fração; O normal seria 20/20.
Após a medida da acuidade visual, é realizado o ajuste pela refração, que mede a adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do olho, fornecendo a acuidade visual corrigida.
Acuidade visual para perto
Tabela de Nieden, uma folha com uma serie de letras em ordem decrescente de tamanho, colocada cerca de 30 cm do olho examinado.
Causas de redução:
As ametropias (miopia, hipermetropia, astigmatismo). Ceratites, astenopia, catarata, descolamento retina, hemorragia vítrea e neurites.
Campo visual:
Estimativa do campo visual. O examinador confronta o paciente, ambos ocluem um dos olhos.
O examinador coloca dedo na metade distância entre os dois e pergunta ao paciente quando dedos há ou se dedo movimenta ou não, testando ao menos os 4 quadrantes
Caso haja alteração no teste, há indicação de realizar perimetria.
Propedêutica Instrumentada
É a análise do fundo de olho
Pode ser feita por oftalmoscopia direta ou indireta
Verificar as estruturas do disco óptico, vasos sanguíneos e mácula
Retinoscopia
Também pode ser realizado através da oftalmoscopia indireta. Consiste na reflexão da luz em um ponto da retina.
Biomicroscopia
Ou chamado de lâmpada em fenda, é realizada com biomicroscópio que permite a visualização de estruturas do segmento anterior
Tonometria
Medida da pressão intraocular por diferentes tonômetros, mais clássico de Goldmann. A pressão normal varia de 11 a 21 mmHg. No glaucoma estará aumentada
Gonioscopia
Exame que avalia o seio camerular, região junção entre íris e córnea. Pode ser realizado por lentes diretas ou indiretas
Perimetria e campimetrial
Quantifica o campo visual periférico e central.
Fundoscopia
Pterígio
Crescimento fibrovascular subepitelial em formato triangular que avança sobre a córnea.
Fator causal principal a exposição solar crônica (irradiação UV).
Irritação crônica, a distribuição irregular do filme lacrimal na superfície corneana e a quadro intermitente de inflamação e de hiperemia.
O uso de lágrimas artificiais e, em alguns casos, esteroides fracos, por curto tempo podem interromper esse crescimento.
Conforme avança sobre a córnea, o pterígio pode induzir astigmatismo e, nos casos em que o eixo visual é comprometido, ou quando se deseja corrigir a parte estética, a abordagem cirúrgica é indicada (raspagem cirúrgica)
Blefarite
Inflamação da margem palpebral de origem infecciosa ou não
Hiperemia da margem palpebral e conjuntival, crostas na base dos cílios, prurido, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, filme lacrimal de aspecto espumoso, fotofobia leve, ardência, normalmente bilateral
A blefarite crônica é uma afecção palpebral que pode cursar com alterações corneanas e conjuntivais devido à íntima relação da pálpebra com a superfície ocular.
Tipos :Blefarite estafilocócica, seborreica e mista, seborreia meibomiana e meibomite.
Tratamento é feito com a limpeza palpebral
Esclerite
Inflamação da esclera potencialmente grave
Dor intensa ocular, edema, fotofobia e uma esclera de cor vermelho-escura ou purpúrea.
Pode ser anterior ou posterior ao equador do bulbo ocular, necrotizante ou não.
50% dos casos de esclerite anterior estão associados com doenças sistêmicas autoimunes ou reumatológicas. Já a esclerite posterior normalmente não apresenta associações com outras patologias.
O tratamento consiste em instilação de colírios anti-inflamatórios não esteroidais ou esteroidais e, em casos severos, corticoterapia sistêmica.
Episclerite
É a forma mais comum de inflamação escleral. Comumente apresenta-se como uma inflamação circunscrita, geralmente segmentar e nodular da episclera, podendo ser unilateral ou bilateral.
As veias episclerais tornam-se dilatadas, com disposição radial, associada à hiperemia conjuntival nesse setor.
Em alguns raros casos, pode-se relacioná-la a doenças sistêmicas (artrite reumatoide, polimiosite, dermatomiosite, sífilis, por exemplo).
Durante a investigação, pode ser instilada uma gota de colírio de fenilefrina a 10% com o intuito de se obter vasoconstrição dos vasos conjuntivais. No caso da episclerite, os vasos conjuntivais se tornam constritos e os episclerais não, diferenciando de uma conjuntivite
A episclerite geralmente se resolve espontaneamente em 1 a 2 semanas, ainda que a forma nodular persista por período maior. No caso de sintomas mais expressivos, o uso de anti-inflamatórios tópicos não esteroidais ou esteroidais leves pode ser considerado.
Síndrome de Behçet
Caracterizada por aftas orais recorrentes e qualquer uma das várias manifestações sistêmicas, incluindo aftas genitais, doenças oculares, lesões cutâneas, envolvimento gastrointestinal, doença neurológica, doença vascular ou artrite
Maioria das manifestações clínicas da síndrome de Behçet seja causada por vasculite
Qadro clínico inclui a presença de úlceras mucocutâneas recorrentes e geralmente dolorosas.
As úlceras são dolorosas e, em casos graves, podem limitar a alimentação. Eles são arredondados e variam em tamanho de alguns milímetros a 2 cm. Eles têm bordas bem definidas, têm uma base necrótica branco-amarelada e podem ter eritema ao redor.
A cura das úlceras orais é geralmente espontânea dentro de uma a três semanas; com lesões recorrentes, no entanto, alguns pacientes terão úlceras presentes continuamente.
Doença ocular
A doença ocular ocorre em 25 a 75 por cento dos pacientes e na maioria dos casos, evolui para cegueira se não for tratada.
A uveíte costuma ser a característica dominante da síndrome de Behçet.
É bilateral e episódica, frequentemente envolve todo o trato uveal (pan uveíte) e pode não se resolver completamente entre os episódios. A uveíte anterior isolada é rara.
Hipópio é uma uveíte anterior grave com material purulento na câmara anterior, caracteristicamente observada em cerca de 20 por cento dos pacientes com síndrome de Behçet. Muitos pacientes com hipópio irão demonstrar vasculite retiniana
Uveíte posterior, vasculite retiniana , oclusão vascular e neurite óptica requerem tratamento imunossupressor sistêmico e podem prejudicar irreversivelmente a visão e evoluir para cegueira se não forem tratadas
Outras alterações incluem neovascularização, catarata secundária, glaucoma, angiite de ramo congelado, edema macular e, em aproximadamente 3 por cento dos pacientes, ulceração conjuntival
Diagnóstico
Clínico
Na ausência de outras doenças sistêmicas, diagnosticamos a síndrome de Behçet em pacientes com aftas orais recorrentes (pelo menos três vezes em um ano) mais duas das seguintes características clínicas:
Aftas genitais recorrentes (úlcera aftosa ou cicatrizes).
Lesões oculares (incluindo uveíte anterior ou posterior, células no vítreo no exame com lâmpada de fenda ou vasculite retiniana observada por um oftalmologista).
Lesões cutâneas (incluindo eritema nodoso, pseudofoliculite, lesões papulopustulares ou nódulos acneiformes consistentes com síndrome de Behçet).
Um teste de patergia positivo. Patergia é definida por uma pápula de 2 mm ou mais de tamanho que se desenvolve 24 a 48 horas após a inserção oblíqua de uma agulha de calibre 20 5 mm na pele, geralmente realizada no antebraço.
Ceratites superficiais
História de trauma ocular, uso de lentes de contato ou corticoide tópico que evolui com dor, lacrimejamento, fotofobia, redução visual, edema palpebral e hiperemia conjuntival.
Inflamação da córnea com alterações que podem ser consequentes de diversas patologias como síndrome o olho seco, trauma, toxicidade, drogas de uso tópico, queimaduras ou infecciosas.
O exame oftalmológico diagnostica lesões de córnea que podem chegar a perfurações e endoftalmia bacteriana
O tratamento inicial consiste no uso de antibióticos tópicos.
Anatomia do Olho
Esclera
Perfaz, na parte anterior, a superfície branco-amarelada do bulbo no círculo transparente central da córnea.Esta é mais fortemente recurvada que a restante superfície do bulbo. Apresenta-se com aspecto de uma calota transparente de pequena esfera sobre outra esfera opaca maior, particularidade que interessa à prótese ocular.
A linha de junção entre esclera e a córnea é chamada de limbo da córnea
A esclera é recoberta pela conjuntiva que se continua às mucosa das pálpebras, formando o fundo de saco ou fórnice, elemento anatômico delimitador das estruturas a serem moldadas para a confecção da prótese.
Coroide
É a camada vascular do globo ocular. Constituída por 3 partes contíguas:
coróide propriamente dita; corpo ciliar e íris.
A
coróide
é constituída por um plexo venoso, estando as veias mais finas voltadas para a retina e as mais grossas para a esclera. Esta vascularização influencia a cor da esclera visível.
O
corpo ciliar
continua com a coróide em uma linha ondulada, segundo o corte sagital, para conjuntamente com a retina, extremamente adelgaçada, constituir o plano da íris. O centro do corpo ciliar é constituído pelo músculo ciliar. Atrás da íris dispõe-se o processo ciliar ao qual se inserem as fibras suspensoras da lente (cristalino).
A
íris
é formada pela borda anterior do corpo ciliar que muda bruscamente de direção. É importante lembrar que a íris não se dispõe segundo um plano frontal, mas segundo uma calota de curvatura muito discreta. A íris separa a pequena camada aquosa, posterior, da grande camada anterior. Contém fibras musculares circulares e radiais: esfíncter pupilar e dilatador pupilar. Do ponto de vista da coloração e da estrutura, distinguem-se, no disco da íris, 3 zonas circulares: Interna ou pupilar, média e externa.
Retina
É a membrana mais interna e está abaixo da coróide. É na retina que se formam as imagens. Composta por várias camadas celulares, designadas de acordo com sua relação ao centro do globo ocular.
Estas camadas apresentam células sensíveis à luz, os cones e os bastonetes. Quando excitados pela energia luminosa, estimulam as cálulas nervosas adjacentes, gerando um impulso nervoso que se propaga pelo nervo óptico.
Normalmente, as imagens dos objetos formam-se na região da retina bem na linha que passa pela pupila e pelo centro do cristalino, isto é, pelo eixo do globo ocular. Essa região, chamada de fovea centralis (ou fóvea ou mnacha amarela) é rica em cones, que são as células mais sensíveis à visão das cores.
Há três tipos de cones
cones que se excitam com luz vermelha;
cones que se excitam com luz verde;
cones que se excitam com luz azul
Os bastonetes ocupam o restante da retina. Não têm resolução visual tão boa, mas são mais sensíveis à luz que os cones. Em situações de pouca luminosidade, a visão passa a depender exclusivamente dos bastonetes. É a chamada visão noturna ou visão de penumbra.
Nos bastonetes existe uma substância sensível à luz, a rodopsina, produzida a partir da vitamina A.
Os cones são encontrados principalmente na retina central, em um raio de 10 a partir da fóvea. Os bastonetes, ausentes na fóvea, são encontrados principalmente na retina periférica e transmitem informação diretamente para as células ganglionares.
No fundo do olho está o ponto cego, insensível à luz. No ponto cego não há cones ou bastonetes e dele emergem o nervo óptico e os vasos sanguíneos da retina.
Atrás da pupila encontra-se o cristalino, lente biconvexa coberta por uma membrana transparente. Tem como função orientar a passagem de luz até a retina. Também divide o interior do olho em dois compartimentos contendo fluidos ligeiramente diferentes:
Câmara anterior: preenchida pelo humor aquoso: fluido aquoso situado entre a córnea e o cristalino;
Câmara posterior: preenchida pelo humor vítreo, fluido viscoso e gelatinoso que se situa entre o cristalino e a retina. Sua pressão mantém o globo ocular esférico.
O cristalino pode ficar mais delgado ou mais espesso uma vez que é preso ao músculo ciliar, que pode torna-lo mias delgado ou mais curvo. Essas alterações de forma ocorrem para desviar os raios luminosos na direção da mancha amarela. O cristalino fica mais espesso para a visão de objetos próximos e mais delgados para a visão de objetos mais distantes, permitindo que os olhos ajustem o foco para diferentes distâncias visuais. A essa propriedade do cristalino dá-se o nome de acomodação visual.
Com o envelhecimento, o cristalino pode perder a transparência normal, tornando-se opaco, e a este fenômeno dá-se o nome de catarata
Olho Seco
Redução do menisco do filme lacrimal, presença de debris no filme lacrimal pré-corneano, hiperemia conjuntival intermitente e ceratopatia ponteada. Pode haver evolução para ceratite filamentar. Blefarite é um achado associado frequente.
A propedêutica subsidiária inclui teste de rosa bengala, análise do tempo de rompimento do filme lacrimal (BUT – break-up time) e teste de Schirmer.
O tratamento baseia-se na utilização de lágrimas artificiais. Casos mais graves podem necessitar de oclusão do ponto lacrimal e tarsorrafia.
Resultado de exames do caso
HLA-B51 positivo- Vasculite -Behçet
IgG- positivo para toxoplasmose
IgM- negativo para toxoplasmose
HLA- B27- Espondiloartrite
Tomografia de tórax - Sarcoidose
PPD - Tuberculose
Cálcio sérico- Sarcoidose
FAN- Uveítes e Vasculites (Behçet)