Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
DERRAME PLEURAL, Obs: :warning:Se o paciente não satisfizer os critérios…
DERRAME PLEURAL
- Acontece quando líquido se acumula entre as superfícies pleurais parietal e visceral do tórax. Uma camada fina de líquido está sempre presente nesse espaço para lubrificação e para facilitar o movimento do pulmão durante a inspiração e a expiração. Se o fluxo normal do líquido for interrompido, com excesso de produção ou remoção insuficiente de líquido, este será acumulado, resultado em derrame pleural.
EPIDEMIOLOGIA
- 1.5 milhão de pessoas desenvolvem derrame pleural nos EUA todos os anos;
- A principal causa de derrame pleural nos EUA é a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (500.000 casos);
- A pneumonia fica em segundo lugar, com incidência de 300,000 casos.
- A malignidade é a terceira causa principal em geral, com incidência estimada de 200,000 casos- sendo a 2ª causa mais comum de derrame em pacientes com > 50 anos- ;
- Embolia pulmonar, doença viral, cirurgia de revascularização da artéria coronariana e cirrose também são causas comuns de derrame;
- Pequenos derrames pleurais estão presentes em até 40% dos pacientes com embolia pulmonar. De todos os pacientes com cirrose, 5% têm um derrame pleural associado;
A tuberculose (TB) é uma causa importante do derrame pleural no mundo em desenvolvimento e também deve ser considerada em áreas de alta incidência, em viajantes que voltam de áreas endêmicas e em pessoas imunocomprometidas.
FISIOPATOLOGIA
- A causa primária de um derrame pleural é simplesmente um desequilíbrio entre a produção e a remoção de
líquido no espaço pleural.
- Em circunstâncias normais, o espaço pleural deve ter uma pequena quantidade de líquido lubrificante presente para permitir que a superfície do pulmão deslize no tórax durante o ciclo respiratório.
- Normalmente, cerca de 15 mL/dia de líquido entram nesse espaço potencial, principalmente dos capilares da pleura parietal.
- Esse líquido é removido pelo sistema linfático na pleura parietal.
- A qualquer momento, há cerca de 20 mL de líquido em cada hemitórax, e a camada de líquido tem de 2 a 10 micrômetros de espessura.
- Esse equilíbrio hídrico regulado é interrompido quando ocorrem desequilíbrios locais ou sistêmicos.
- Quando fatores locais estão alterados, o líquido fica rico em proteína e lactato desidrogenase (LDH) e chama-se exsudato.
- Fatores locais incluem capilares com extravasamento decorrente de inflamação devida a infecção, infarto ou tumor.
- Quando fatores sistêmicos são alterados, produzindo um derrame pleural, o líquido tende a ter baixos níveis de proteína e LDH e é chamado de transudato.
- Isso pode ser causado por pressão capilar pulmonar elevada com insuficiência cardíaca, ascite em excesso com cirrose ou baixa pressão oncótica devido à hipoalbuminemia (por exemplo, com síndrome nefrótica).
- Na prática clínica, transudatos geralmente são multifatoriais, sendo uma causa comum a insuficiência renal mais insuficiência cardíaca mais desnutrição
Derrames parapneumônicos e empiemas
- Pneumonia bacteriana
- Regride com tratamento antibiótico apropriado
- Parapneumônico ''complicado'', a drenagem torácica urgente é indicada para evitar formação de fibrose, que pode necessitar de decorticação cirúrgica
- Dreno tubular até que a taxa de drenagem caia abaixo de 50 mL/dia.
- Radiografia: confirmar drenagem.
- Esterilização da cavidade pleural: 4 a 6 de antibióticos para tratamento de empiema
- empiemas septados são tratados com adição de agentes fibrinolíticos, como estreptoquinase ou uroquinase, por meio do dreno torácico.
- Sem indicações de drenagem: Tratamento de 1 semana com antibióticos e reavaliação cuidadosa quando não houver resposta ou ocorrer piora clínica.
ABORDAGEM CLINICA
- A toracocentese diagnóstica deve ser considerada em todos os pacientes com evidências radiográficas de derrame pleural de causa desconhecida.
Obs.: ICC
Indicação da Torococentese
- Derrame pleural desigual ou unilateral.
- Evidência de infecção, por exemplo, tosse produtiva, febre e pleurisia.
- Silhueta cardíaca normal (sem insuficiência cardíaca).
- Sinais alarmantes, por exemplo, emagrecimento significativo, hemoptise e hipoxia.
- Necessidade de avaliação do parênquima pulmonar adjacente.
As seguintes características do líquido sugerem a necessidade de drenagem torácica:
- Empiema (pus no espaço pleural).;
- Coloração de Gram ou cultura positiva do líquido;
- Presença de septos;
- pH< 7,10;
- Glicose <60 mg/dL;
- LDH > 1.000 UI/L;
Aspectos clínicos do líquido:
- Amarelo-claro:Transudato, por exemplo, secundário à ICC, cirrose, síndrome nefrótica;
- Francamente purulento: Processos infecciosos, empiema;
- Sanguinolento: Se o hematócrito (Hct) do líquido pleural for > 1/2 Hct do sangue periférico: um hemotórax – secundário a traumatismo, mas também decorrente de ruptura de vaso sanguíneo, ou ainda visto em tumores malignos – exigiria a colocação de um tubo de toracotomia. Se o Hct < 50% do sangue periférico: câncer, embolia pulmonar, tuberculose.
- Leitoso, turvo: Quilotórax, com > 110 mg/dL de triglicerídeos como resultado de rompimento do ducto torácico, derrame de colesterol;
- Verde-escuro: Biliotórax;
-
DIAGNOSTICO
- Clínica;
- Raio - X;
- Toracocentese diagnóstica;
-
1️⃣Exsudato
2️⃣Derrame pleural
3️⃣Transudato
Causas de derrame pleural transudativo:
- ICC - Mais comumente bilateral e simétrico, às vezes com derrame isolado no lado direito.
- Síndrome nefrótica- Bilateral e subpulmonar.
- Cirrose com ascite- O paciente costuma ter ascite significativa;
- Mixedema- Incomum, normalmente acompanha a ascite, sinaliza a insuficiência cardíaca no hipotireoidismo avançado;
- Embolia pulmonar- Também pode ser exsudativo ou sanguinolento; raramente é grande;
- Síndrome nefrótica- Devido à hipoalbuminemia, terceiro espaço;
- Alteração de pressão oncótica, geralmente com níveis baixos de proteínas e de LDH.
-
- Acúmulo de líquido no espaço pleural.
Causas de derrame pleural exsudativo:
- Infecção - Pneumonia bacteriana, etiologia viral, infecção fúngica, envolvimento parasitário (eosinofílico); abscessos subdiafragmáticos;
- Tuberculose- Um terço tem envolvimento do parênquima pulmonar; linfócitos > 80%; adenosina-deaminase > 43 U/L; proteína total > 4,0 g/dL; rendimento diagnóstico por meio de encontro de bacilo álcool-ácido resistente no líquido < 10%; a biópsia pleural aumenta a probabilidade de diagnóstico para 80 – 90%;
- Tumor maligno- Com predomínio linfocítico e ocasionalmente sanguinolento; exame citológico positivo em > 50% dos casos; geralmente indicativo de mau prognóstico;
- Doença do tecido conectivo- Pleurite reumatoide: glicose muito baixa, título de fator reumatoide > 1:320 e > que o título sérico e LDH > 1.000 UI/L; mais comum em homens. Pleurite lúpica: células LE positivas; fator antinuclear líquido/soro > 1; geralmente responde ao tratamento com esteroides.
- Pancreatite- Aumento de amilase pancreática; amilase salivar vista em ruptura de esôfago com pH baixo;
- Quilotórax- Triglicerídeos > 110 mg/dL;
- Exposição ao asbesto- O espectro de doenças varia da presença de placas pleurais a derrame e malignidade; também geralmente eosinofílico
- Eventos inflamatórios ou malignos e que geralmente apresenta níveis altos de proteínas e de desidrogenase láctica (LDH).
-
CASO CLINICO
- Mulher de 32 anos vai à emergência queixando-se de que tem tosse produtiva, febre e dor torácica há quatro dias. Ela foi examinada há dois dias na clínica do seu médico com as mesmas queixas. Foi feito diagnóstico clínico de pneumonia, e ela foi mandada para casa, com prescrição para administração de azitromicina por via oral. Desde então, a tosse diminuiu em quantidade, mas a febre não regrediu. Ela ainda tem dor do lado esquerdo do tórax, a qual piora quando tosse ou respira fundo. Além disso, a paciente começou a sentir falta de ar quando anda em volta da casa. Não tem outra história médica. Não fuma e nem tem história de exposição ocupacional. Não viajou para fora do país e não tem contato com doentes. No exame Psico, verifica-se que a temperatura é de 39,7°C, o pulso é de 116 bpm, a pressão arterial é de 128/69 mmHg, a frequência respiratória é de 24 mpm, com respiração curta, e a oximetria de pulso é 94% em ar ambiente. No pulmão esquerdo, há diminuição do murmúrio vesicular na região posterior da base, com macicez à percussão até o campo médio, onde há alguns estertores. A ausculta do pulmão direito indica normalidade. O coração está taquicárdico, mas sinusal e sem sopros.
Obs: :warning:Se o paciente não satisfizer os critérios para drenagem imediata, é indicado tratamento de 1 semana com antibióticos e reavaliação cuidadosa quando não houver resposta ou ocorrer piora clínica.