Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาที่2 การพยาบาลในระยะคลอด ผู้คลอด G1P0A0 อายุ 28 ปี อายุครรภ์ 38…

- - - - ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง
      - หายใจเข้าทางจมูกช้าๆ และผ่อนลมออกทางปากช้าๆ หายใจประมาณ 6-9 ครั้ง
      - มดลูกคลายตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง ขณะที่มดลูกหดรัดตัว การหายใจจะต้องช้า จังหวะสม่ำเสมอ เงียบและเบา
  - - - วิธีปฏิบัติ
        
        สนใจไปที่จุดใดจุดหนึ่ง
        
        เมื่อมดลูกคลายตัวให้หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง
        
        หายใจแบบตื้นๆ เร็วๆ 4 ครั้ง แล้วเป่าลมออกทางปาก 1 ครั้ง ลักษณะการ หายใจจะเป็น อา-คี-อา-คี-อา-คี-อา-คี-พู่
        
        ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง
        
        นั่งหรือนอนในท่าที่สบาย ร่างกายทุกส่วนผ่อนคลายเต็มที่ ลืมตา เพ่งความความสนใจไปที่จุดหนึ่ง
  - - - นั่งหรือนอนในท่าที่สบาย ร่างกายทุกส่วนผ่อนคลายเต็มที่ ลืมตาเพ่งความสนใจ
      - ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง
      - เมื่อมดลูกเริ่มคลายตัว ให้กลับมาใช้การหายใจช้าๆ (แบบที่ 1) จนกระทั่งมดลูก คลายตัวให้หายใจเข้าออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง
      - หายใจเข้าทางจมูกช้าๆ และผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ (แบบที่ 1) จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ จึงเปลี่ยนเป็น การหายใจเข้าและออกผ่านทางปากและจมูกตื้นๆ เร็วๆ ขณะ หายใจเข้าให้นึกถึงคำว่า "อา" หายใจออกให้นึกถึงคำว่า "ดี" ลักษณะการหายใจจะเป็น อา-คี-อา-คี-อา-คี....
- - - - ในกรณีศึกษา สังเกตเห็นก้อนกลมบริเวณเหนือสะดือเยื้องไปด้านขวาเล็กน้อย คือ มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลม ขนาดจะเล็กลง มดลูกจะหดตัวแข็งภายหลังจากรกลอกตัวแล้ว เนื่องจากภายหลังทารกคลอดมดลูกตําแหน่งของมดลูกจะสูงขึ้นเหนือระดับสะดือประมาณ 0.5 เซนติเมตร เคลื่อนไหวไปมาได้ สะดวก เพราะไม่ได้อยู่ใน ช่องเชิงกราน ลักษณะหน้าท้องเป็นสองลอน ส่วนมากลอนบนจะมีลักษณะแข็งเพราะเป็นมดลูกและเอียงไป ทางขวา เนื่องจากทางซ้ายเป็นลําไส้ ส่วนลอนล่างจะมีลักษณะนิ่มเพราะเป็นรก
    - - สายสะดือที่จะเคลื่อนต่ำลงมาประมาณ 3 นิ้ว ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวแข็งและมีการลอกตัวของรก สังเกตได้จากเชือกที่ผูกสายสะดือ ไว้ชิดกับช่องคลอด จะเคลื่อนต่ำลงมาจากตําแหน่งเดิม สายสะดือที่บิดเป็นเกลียวจะคลายออก คลําไม่พบการเต้นของชีพจร เมื่อโกยมดลูกขึ้นข้างบนเชือกที่ผูกสายสะดือจะไม่ตามขึ้นไป
        ในกรณีศึกษาไม่พบ Vital sign
    - - จะมีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ประมาณ 30-60 ซี.ซี แต่อาการแสดงนี้ไม่แน่นอนเพราะ การมีเลือดออกมาไม่ได้หมายความว่ารกมีการลอกตัวที่สมบูรณ์ เพียงแต่แสดงว่ารกมีการลอกตัวเท่านั้น พบได้ในรายที่รกลอกตัวทางขอบล่าง ( Matthews dancan’s method ) ซึ่งในกรณีศึกษามีเลือดเป็น Blood clot สีแดงคล้ำ ออกทางช่องคลอด 50 ซีซี
- - - - ใช้เทคนิคการหายใจแบบ slow-chest breathing คือ การหายใจเข้าทางจมูกและหายใจออกทางปากช้า ๆ ขณะมดลูกหดรัดตัว (Adams &Bianchi, 2008) การใช้เทคนิคการหายใจร่วมกับการผ่อนคลาย ช่วยลดการใช้ยาบรรเทาปวด มีความปลอดภัยต่อผู้คลอค ทำให้ผู้คลอดมีสุขภาพที่ดีและทำให้การรับรู้ความเจ็บปวดลดลง (Lothian, 20 11 ) ซึ่งการรับรู้ความเจ็บปวดลดลงอาจส่งผลให้ลดความกลัวการคลอดบุตรได้
        
        ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้งต่อนาที
        
        หายใจเข้าทางจมูกช้าๆ และผ่อนลมออกทางปากช้าๆ หายใจประมาณ 6-9 ครั้งต่อนาที
        
        มดลูกคลายตัว หายใจเข้าและออกยาวๆ (cleansing breath) 1 ครั้ง ขณะ ที่มดลูกหดรัดตัว การหายใจจะต้องช้า จังหวะสม่ำเสมอ เงียบและเบา มีการผ่อน คลายเต็มที่ และการลดความเจ็บปวดอย่างอื่น เช่น การลูบหน้าท้อง การสัมผัสและการนวด
        
        นั่งหรือนอนในท่าที่สบาย ร่างกายทุกส่วนผ่อนคลายเต็มที่ ลืมตาเพ่งความ สนใจไปที่จุดใดจุดหนึ่ง
      - การให้ผู้คลอดได้รับประทานอาหารและน้ำ การให้เดิน (Kashanian etal, 2010) กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวเปลี่ยนท่าทางที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับระยะของการคลอด เช่น ท่านอน ตะแคงช้ายกึ่งคว่ำ ช่วยป้องกันการกดทับกระดูก (Adams & Bianchi, 2008 ) ท่าลำตัวตั้งขึ้น ช่วยให้ระยะที่ 1 และระยะที่ 2 ของการคลอดสั้นลง มีความเจ็บปวดระดับรุนแรงลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับท่านอนหงายชันเข่าหรือท่านอนขึ้นขาหยั่ง (Priddis, Dahlen, &Schmied, 2012 )การส่งเสริมการเคลื่อนไหวเปลี่ยนแปลงท่าทางส่งผลให้เกิดประโยชน์ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ช่วยเพิ่มความพึงพอใจในการคลอดและประสบการณ์ในการคลอดทางด้านบวก
- - - - วิจัย : ประสิทธิผลของการนวดหลังต่อการบรรเทาอาการปวดในระยะแรกของการคลอดบุตรในมารดาที่ตั้งครรภ์ในศูนย์ดูแลระดับตติยภูมิ
        
        จากการศึกษาพิสูจน์ว่าการนวดหลังมีประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดในช่วงแรกของการคลอดบุตรในมารดาที่เป็นพรีมิพาราเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติ
  - - - จัดท่าdorsal recumbent
        
        งานวิจัย:กลุ่มผู้คลอดที่อยู่ในท่านั่งยอง จะมีค่าเฉลี่ยของเวลาในระยะท่ี2ของการคลอดน้อยกว่ากลุ่มผู้คลอดท่ีอยู่ในท่ากึ่งนอนหงาย (ค่าเฉลี่ยของเวลาใน ระยะที่ 2 ของการคลอดท่านั่งยอง 31 นาทีและท่ากึ่งนอน45 นาที)
        
        ประดิษฐ์อุปกรณ์เป็นเบาะรองนั่งคล้ายรูปเกือกม้า
        ข้างในบุด้วยฟองน้ํา โดยให้มีระดับความสูงจากพื้นประมาณ 8 เซนตเมตรเพื่อรองรับน้ำหนักตัวในขณะเบ่งคลอด จะช่วยลดอาการเมื่อยล้า สามารถอยู่ในท่านั่งยองได้นานมากขึ้น
    - - ให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าทางจมูกและเป่าออกทางปาก 1 ครั้งเพื่อเป็นการล้างปอด
      - 2.สูดลมให้เต็มที่แล้ว กลั้นหายใจ ยกศีรษะจนคางจรดหน้าอก ออกแรงเบ่งลงก้นเหมือนเบ่งถ่ายอุจจาระ นานประมาณ 6 – 10 วินาที เบ่งซ้ำอีกถ้ามดลูกยังหดรัดตัวแข็ง
      - 3.เมื่อมดลูกคลายตัวให้หยุดเบ่ง โดยหายใจล้างปอด 1 ครั้งและหายใจ ตามปกติ นอนพักจนกว่ามดลูกจะหดรัดตัวครั้งต่อไป
    - - 1.จะตัดเมื่อมองเห็นศรีษะทารกโผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่านศูนย์กลาง ประมาณ 3 – 4 เซนติเมตร ไม่หดกลับเมื่อมดลูกคลายตัว ในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวและฝีเย็บมีลักษณะ ตึง บาง ใสเป็นมัน
      - 2.ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ อาจจะฉีดยาชาบริเวณที่จะตัด
      - 3.ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางข้างที่ไม่ถนัดสอดเข้าไปในช่องคลอด ให้นิ้วอยู่ระหว่างฝีเย็บและศีรษะทารก
      - 4.เมื่อมดลูกหดรัดตัว เริ่มตัดจากกึ่งกลางรอยต่อของแคมเล็กด้านล่าง (fourchette) ยาวประมาณ 2.5-3 cm. ตัดครั้งเดียวให้ขาด
      - 5.เมื่อมดลูกคลายตัว ใช้ก๊อสกดห้ามเลือด support ฝีเย็บ
    - - 1.เมื่อเห็นศีรษะทารกโผล่ประมาน 3-4 cm. ให้ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ นิ้วกลาง ของมือข้างที่ไม่ถนัดกดบริเวณท้ายทอยทารก เพื่อไม่ให้เงยเร็วเกินไป
        
        ให้ทารกเอาส่วน SOB คลอดผ่านออกมาก่อน แล้วจึงตามด้วย OF OM
      - 2.มือข้างที่ถนัดรวบถนัดผ้า safe perineum รวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ ช่วยยันให้ศีรษะเงยขึ้น
      - 3.เมื่อ SOB ผ่านช่อง คลอดออกมาแล้วให้เปลี่ยนมาโกยศีรษะทารกขึ้น ในขณะที่มือข้างถนัดจับผ้า Safe perineum ประคองฝีเย็บโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วที่เหลือประคอง และรูดฝีเย็บให้พ้นใบหน้าทารกไปทางด้านทวารหนัก พร้อม ช้อนคางทารกขึ้น (Modified Ritgen maneuver)
      - 4.เมื่อศีรษะทารกคลอด ให้ทิ้งผ้า safe perineum ลงถัง ขยะ พร้อมกับบอกให้มารดาหยุดเบ่ง หายใจทางปากเข้า ออกยาวๆ ลึกๆ แล้วหมุนศีรษะทารกตามกลไกการคลอด
      - 5.เช็ดทำความสะอาดตาด้วยสำลีจากหัวตาไปหางตา และใช้ลูกสูบยางแดง ดูดสารคัดหลั่งในปาก คอ จมูก
    - - 1.ก่อนทําคลอดไหล่ทุกครั้ง ให้สอดนิ้วไปรอบๆ คอเพื่อตรวจดูว่า สายสะดือพันคอหรือไม่ ถ้ามีให้การช่วยเหลือดังนี้
        ถ้าพันหลวมๆ ให้รูดสายสะดือผ่านท้ายทอยข้ามมาด้านหน้าทารก
      - 2.เมื่อไหล่อยู่ในแนวตรงช่วยทำคลอดโดยใช้ 2 มือจับ ศีรษะบริเวณขมับของทารกให้อยู่ระหว่างฝ่ามือทั้งสองข้าง ให้มือข้างที่ไม่ถนัด อยู่ด้านบน กดศีรษะทารกลงล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบนเมื่อ เห็นไหล่หน้าจนถึงบริเวณซอกรักแร้จึงหยุด
        
        ช่วยคลอดไหล่ล่าง โดยยกศีรษะทารกขึ้น 45 องศา โดยที่มารดาไม่เบ่งขณะช่วยคลอดไหล่หลัง ห้ามใช้นิ้วไปดึงรักแร้หรือใต้คาง
    - - ให้ดึงทารกออกมาช้าๆ ตามแนวขนานกับ ช่องทางคอด เมื่อทารกคลอดออกมาทั้งตัว ให้วางทารกหันหน้าออกจากปากช่องคลอด จัดสายสะดือไม่ให้ ตึง clamp สายสะดือ และตัดสายสะดือ
        
        การตัดสายสะดือให้ห่างจากหน้าท้อง 2 – 3 เซนติเมตร
        ต้องทําความสะอาดด้วยเบต้าดีน วางสายสะดือบนนิ้วกลางและนิ้วนางด้านไม่ถนัด และใช้นิ้วชี้และนิ้วก้อยวางบนสายสะดือ สอดสําลีชุบยาฆ่าเชื้อใต้ตําแหน่งที่จะตัด ใช้มือข้างถนัดตัดสายสะดือ โดยให้ปลายกรรไกรเข้าหาอุ้งฝ่ามือ เมื่อตัดเสร็จวางสายสะดือที่ติดกับรกพาดบนมารดา ผูกสายสะดือด้วยยางรัด cord บีบเลือดข้างที่ติดกับท้องทารกว่ามีการซึมหรือไม่
      - ดูเวลาทารกคลอดออกมาทั้งตัว ดูดสิ่งคัดหลั่งจากจมูก ปาก และ ลําคอทารกให้หมด เช็ดบริเวณใบหน้าและลําตัวเพื่อป้องกันการเสียความร้อน นําเด็กมาประเมินใต้ wrammer ประเมิน APGAR Score นาทีที่1 นาทีที่ 5และนาทีที่ 10
    - - จากการประเมินการลอกตัวของรกในกรณีศึกษา พบว่ามีการลอกตัวของรกสมบูรณ์ ตามข้อบ่งชี้
        
        มดลูก : สังเกตเห็นก้อนกลม บริเวณเหนือสะดือเยื้องไปทางด้านขวาเล็กน้อย
        
        มีเลือดออกเป็นสีแดงคล้ำทางช่องคลอด 50 ml.
      - ทำคลอดรกโดยใช้วิธี Modified Credé Maneuver
        
        ก่อนทําคลอดรก ให้ยืนด้านตรงข้ามกับการทำคลอด ต้องคลึงมดลูกให้หดรัดตัวดีก่อน แล้ว ผลักมดลูกให้มาอยู่ตรงกลางหน้าท้อง จับยอดมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือและดันเข้าหา promontory of sacrum หรือประมาณ 30 องศา
        
        ห้ามดันยอดมดลูกในแนวตรงกับช่องทางคลอด เพราะอาจทําให้เกิดมดลูกปลิ้นได้
        
        เมื่อรกโผล่ออกมาให้เห็นที่ปากช่องคลอด ให้ใช้มืออีกข้างหนึ่งรองรับรกจนเห็นริมขอบรกและใช้มือที่ผลักยอด มดลูกเปลี่ยนไปโกยมดลูกขึ้น โดยกดบริเวณเหนือหัว เหน่าและผลักมดลูกขึ้น มือที่ รองรับรกจับรกหมุนไปใน แนวทางเดียวกันเพื่อช่วยในการลอกตัวของเยื่อหุ้มเด็กจนกระทั่งเยื่อ หุ้มเด็กคลอดออกมาหมด
- - - - การตรวจสอบกลไก Flexion
        
        ตรวจทางหน้าท้องโดยหา cephalic prominence ถ้า sinciput prominence ชัดเจนและอยู่สูงกว่าระดับ occiput มากก็แสดงว่ามี Flexion มาก
        
        ตรวจทางช่องคลอดคลําหาตําแหน่งของ fontanelle โดยเฉพาะ small fontanelle ถ้า small fontanelle ยิ่ง ต่ำมากเท่าไรแสดงว่าทารกมี Flexion มากเท่านั้น
  - - - การตรวจสอบกลไก Internal rotation
        
        การตรวจว่า มีการหมุนของศีรษะเกิดขึ้นโดยการตรวจทางช่องคลอด คลำ ดูรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารก ถ้ายังไม่มีกลไกการคลอดนี้ ศีรษะทารกจะอยู่แนวขวาง เมื่อมีการหมุนของศีรษะเกิดขึ้น รอยต่อแสกกลางจะเปลี่ยนไปในแนวเฉียง ถ้าหมุนสมบูรณ์แล้ว รอยต่อแสกกลางจะอยู่ในแนวหน้า – หลังของช่องทางออกเชิงกราน
- - - - เวลา 01.00 Cervix dilatation on 1 cm. มดลูกยังไม่หดรัดถี่ ทำให้ผู้คลอดยังสามารถ เรียนรู้ หรือแก้ปัญหาได้ดี โดยผู้คลอดบอกว่าตนเองรู้สึกกลัวการเจ็บและกังวลเรื่องการคลอด พยาบาลให้ข้อมูล เกี่ยวกับการคลอดและการลดปวดวิธีต่างๆ
    - - เวลา7.30 Cervix dilatation on 4 cm.ผู้คลอดจะรู้สึกเจ็บครรภ์มากขึ้น ถี่ขึ้น แรงขึ้น เหนื่อย อ่อนเพลีย ความเครียดเพิ่มขึ้น แต่ ความสามารถในการเผชิญความเครียดลดลง พฤติกรรมที่ผู้คลอดจะแสดงออก บ่นเจ็บครรภ์มากขึ้น บิดตัวไปมา ร้องไห้
      - เวลา 9.30 น. Cervix dilatation on 7 cm.ผู้คลอดจะเริ่มรู้สึกวิตกกังวล มีความเครียดและรู้สึกปวดมากจึงแสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม โวยวาย ว่าด่าสามีและลูกที่ทำให้ตนเจ็บ
      - เวลา11.45น.Cervix dilatation on 10 cm. ปากมดลูกเปิดเต็มที่ เเละทารกเคลื่อนต่ำกว่า ischial spine 2 cm. ผู้คลอดจึงบ่นเจ็บครรภ์มาก ส่งเสียงดังโวยวาย ปัดมือเมื่อพยาบาลให้การดูแล ไม่ปฏิบัติตามคําแนะนํา