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TUMORI DELL'ESOFAGO, Materiale ottenuto da questi interventi mandato…

- - - - CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
        Su epitelio pavimentoso pluristratificato esofageo
        
        FATTORI DI RISCHIO
        
        Fumo + tabagismo
        
        Inalazione di idrocarburi in ambiente lavorativo
        
        Inalazione composti aromatici policiclici e nitrati
        
        Dieta povera di zinco, selenio, frutta e verdura fresche --> hanno potere antiossidante, quindi ruolo protettivo.
        
        Stato socio-economico disagiato.
        
        LOCALIZZAZIONE
        
        50-60% dei casi nell'esofago toracico
        
        33% nell'esofago addominale
        
        10% nell'esofago mediastinico
        
        ANATOMIA PATOLOGICA
        
        Cellule indifferenziate nei 2/3 dei casi
        
        Molto aggressivo, metastasi linfonodali.
      - ADENOCARCINOMA
        Su esofago di Barrett
        
        FATTORI DI RISCHIO
        
        Malattia da reflusso
        
        Patologie che inducono insorgenza della malattia da reflusso (ernia iatale, obesità, sclerodermia)
        
        Farmaci che rilassano il SEI
        
        LOCALIZZAZIONE
        Per lo più nell'esofago distale
        
        ANATOMIA PATOLOGICA
        Differenziato nella maggior parte dei casi.
- - - - T1A = tumore ha invaso solo lamina propria e muscolaris mucosae, non la sottomucosa
        
        MUCOSECTOMIA (RESEZIONE IN ENDOSCOPIA)
        
        Rischio minimo ed ottime probabilità di guarigione
        
        Per lesioni piccole (< 2 cm di diametro), indifferenziata ed approfondarsi nella mucosa per spessore < 100 micron.
        
        Iniezione di soluzione fisiologica tra mucosa e sottomucosa. Sollevamento della plica, inserimento di sonda costituita da filo metallico attraverso cui passa corrente monopolare che, per effetto Joule, si trasforma in calore e permette di tagliare la mucosa.
        
        DISSEZIONE LINFONODALE
        Identificazione della lesione, con bisturi nel punto di clivaggio tra mucosa e sottomucosa si asporta la neoplasia nella sua totalità.
      - T1B = tumore ha invaso anche la sottomucosa
        
        ESOFAGECTOMA + LINFOADENECTOMIA
        
        Mortalità del 4/5%
        
        Morbilità molto alta per via dei numerosi accessi (cervicale, toracico ed addominale, rischio di difficoltà respiratoria e dolore toraco-addominale post-operatori)
        
        Molte complicanze, soprattutto cardiopolmonari e legate alle deiescenze anastomotiche = punti di sutura non reggono per cui nei gg successivi all'intervento si forma fistola o completa riapertura dell'anastomosi.
        
        Sopravvivenza a 5 anni tra 5 e 37%
        
        Prima di portare pz in sala operatoria occorre capire se è idoneo
        
        Età < 80 anni
        
        Riserva polmonare adeguata (durante intervento polmone dx viene collassato per avere accesso a esofago) --> FEV1 > 2L
        
        Frazione di eiezione del cuore di almeno 40%
        
        Pz normopeso e ben nutrito, albuminemia nella norma, transferrina >200 mg/dL
        
        QUATTRO PROBLEMATICHE
        
        SOSTITUZIONE
        
        Con stomaco
        
        Nel caso in cui stomaco non sia disponibile (precedente gastroscopia, ingestione di farmaci che abbiano lesionato anche lo stomaco) --> colon anche se devono essere eseguite tre anastomosi (esofago-colon, stomaco-colon e colon-colon. Aumenta rischio di deiscenza anastomotica) e non ha buona peristalsi (svuotamento lento)
        
        Digiuno
        
        SOSTITUZIONE CON STOMACO
        
        Manovra di Kocher --> mobilizziamo tutto il blocco duodeno-pancreatico di modo tale da poter portare il piloro all'altezza del cardias. Necessario eseguire anche esoago-plastica altrimenti lo stomaco non si svuota bene.
        
        Realizzazione di legature: leghiamo arteira gastrica dx e vasi brevi dello stomaco, con suturatrice ricaviamo lungo la grande curvatura gastrica il tubulo gastrico che sarà vascolarzzato dalla gastroepiploica dx --> se questa arteria venisse danneggiata si dovrebbe usare il colon! Si rimuove quindi esofago e si fa anastomosi con stomaco.
        
        SITO DI ANASTOMOSI
        Dipende da quanto è alto il tumore, quando si esegue la resezione bisogna sempre tenere almeno 10 cm di distanza dalla lesione tumorale per evitare la presenza di microinfiltrazioni nel tessuto che viene mantenuto.
        
        Anastomosi nel mediastino: minor rischio di deiescenza ma quando si verifica la mortalità è del 50%
        
        Anastomosi nel collo: maggior rischio di deiescenza ma quando accade la mortalità è nettamente inferiore a quella mediastinica.
        
        LINFOADENECTOMIA
        
        101-104 --> cervicali
        
        105-106 --> mediastino superiore
        
        107-112 --> mediastino inferiore
        
        1-11 --> addominali
        
        Linfoadenectomia dei linfonodi del mediastino inferiore
        
        Two field --> tutti i linfonodi del mediastino+addominali --> GOLD STANDARD!
        
        Three field --> anche cervicali e sopraclaveari
        
        ACCESSI
        
        IVORY-LEWIS (intervento standard)
        2 tempi:
        
        Tempo addominale: linfoadenectomia in sede addominale tramite laparotomia mediana
        
        Tempo toracico: linfoadenectomia in sede mediastinica con asportazione esofago ed anastomosi intratoracica attraverso toracotomia posterolaterare dx (quinto spazio intercostale)
        Adesso uno o entrambe i tempi dell'intervento possono essere effettuati con la tecnica mini-invasiva anche se complicazioni dovute alla deiescenza sono uguali. Diminuzione complicanze generali.
        
        GREY-TURNER
        Tempo toracico senza toracotomia ma scollando con le dita sopra e sotto l'esofago, quindi portando tubulo direttamente fino al collo. Minore accuratezza rispetto a linfoadenectomia ma migliore sopravvivenza per minori complicanze respiratorie e post-operatorie.
        
        THREE FIELD
        Apertura tutti e tre gli accessi con esecuzione anastomosi a lv cervicale.