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OG ANATOMÍA. DERMATOSIS DE LA VULVA. LESIONES PREMALIGNAS - Coggle Diagram
OG ANATOMÍA. DERMATOSIS DE LA VULVA. LESIONES PREMALIGNAS
ANATOMÍA
Anatomía de la pelvis
Órganos de la pelvis
Genitales internos: ovarios, trompas y útero
Se encuentran unidos por una capa de peritoneo
Entre la capa encontramos el ligamento ancho
Contiene el conducto de Wolf y la vascularización de las trompas y el ovario
Vascularización
Importancia de las relaciones vasculares con el uréter
En urología van con cuidado con el uréter
En ginecología son agresivos con el uréter
Con la arteria ovárica: va al lado del uréter a través del ligamento ancho a la zona del infundíbulo ovárico
Con la arteria uterina: pasa por encima del uréter, se une por el ligamento ancho a la parte inferior a la arteria uterina en el cérvix
Recordatorio:
La arteria ilíaca comuna se divide en izquierda y derecha
Cada una de las cuales se divide en externa e interna
Se dividen en ramas como la arteria uterina y arteria pudenda (genitales externos)
Arteria uterina
: rama de la
ilíaca interna
Entra por la parte inferior del
útero
hasta la altura de las
trompas
Se ramifica en arterias tubáricas
Se anastomosan con las ováricas
para irrigar el ovario
Arteria ovárica
: rama de la
aorta abdominal
Las gónadas descienden desde el abdomen en el desarrollo
Los ovarios tienen irrigación doble - arterias tubáricas y ováricas
Musculatura del suelo de la pelvis
Alrededor del orificio vaginal tenemos el
músculo bulbocavernoso
Externamente el
músculo transversal del perineo
y el
elevador del ano
(más profundo)
El
diafragma urogenital
se forma por el
bulbocavernoso, isquiocavernoso y el transverso
Si se hace una
episiotomía
se corta el
bulbocavernoso
Esguince anal
: posible esguince del
esfínter externo
Pelvis ósea
Formada por 2 huesos: sacro y coxal
Coxal:
Ilíaco
(superior): espina ilíaca anterosuperior y el ala (inserción de los músculos anteriores del abdomen)
Púbico
(anterior): donde los huesos se unen y forman la símfisis púbica
Isquiático
(inferior): dará lugar a la espina ciática
Foramen ciático por donde salen los nervios y vasos femorales, ciáticos
Tuberosidad isquiática donde se insetan los músculos del suelo de la pelvis
Ligamentos:
Ligamento sacro-espinoso
Ligamento sacro-tuberoso
Anatomía de la vulva
Órgano genital externo, cutáneo pero con una entrada mucosa
Relieves:
monte de Venus, clítoris, labios menores y mayores y horquilla vulvar
Otros: uretra, orificios de salida de las glándulas de Bartolino, perineo y ano
DERMATOSIS
Manejo del prurito vulvar
Se debe decidir si se necesita una biopsia de una o más lesiones, según la HC y exploración física
Historia clínica: causa del prurito
Exploración física completa, examinar:
Área anogenital
Vagina
Piel
Frotis fresco, cultivo vaginal y exudado
Liquen escleroso
Liquen escleroso en la infancia
Gran simulador: Vulvitis/dermatitis, fisura anal, abuso sexual, onanismo
7% casos de LE
Retraso de 1 a 2 años en el diagnóstico
Aparición a los
4-6 años, también en adolescentes
TTO con corticoides
Dermatosis más frecuente
, etiología desconocida
Un 7-15% se asocia con una enfermedad autoinmune
Distribución bimodal (infancia y menopausia)
Buena respuesta a corticoides
5% cáncer vulvar escamoso queratinizante, carcinoma
Signos: manchas poligonales separadas que confluyen
Zonas blancas a periné, clitoris y labios menores
Si evoluciona, cicatrización y fusión
(sin clítoris ni labios)
Liquen plano
Formas clínicas
3 formas clínicas:
Clásica o papulo-escamosa
: forma más comuna de la
piel
, poco frecuente
Destacan las pápulas o placas violáceas
Erosiva
: más frecuente en la
vulva
, la encontramos en mucosas
Hipertrófica
: muy rara
Clínica
Picor, irritación, leucorrea, disuria, dispareunia
También asintomáticos
Riesgo de carcinoma
Respuesta parcial al tratamiento
Menos frecuente, etiología autoinmune desconocida
Afecta a
epitelio queratinizado y mucosas
(Vulva, vagina, piel, cuero cabelludo y uñas)
Manchas tanto blancas como rojas, zonas erosivas y eritematosas
Liquen simple crónico (LSC)
Poco frecuente, suele ser
unilateral
(según si es diestra o zurda)
No tiene relación con el cáncer
Buena respuesta al tratamiento
Afecta sobre todo a los
labios mayores
Causas
Primaria o idiopática
: factores ambientales irritantes, enfermedades sistémicas o psiquiátricas
Secundaria
: origen en alergias o dermatitis atópica
Diagnóstico
Basado en la clínica
, en alguna ocasión biopsia pero es difícil
Biopsia para descartar:
Diagnóstico dudoso
Lesión nodular sangrante
Sospecha de VIN
Sospecha de malignidad
Antecedente de VIN/Carcinoma
No respuesta al tratamiento
Tratamiento
Liquen escleroso
Inicial: corticoide ultrapotente
,propionato de clobetasol 1-3 meses
Cambiar a uno menos agresivo si se ve afectada la piel
Mantenimiento: corticoide con potencia y frecuencia mínimas necesarias
para evitar recurrencias
Liquen plano
No responde bien al tratamiento
Primera línea
Corticoide ultrapotente
, propionato de clobetasol 1-3 meses
Inhibidores de la calcineurina
tópicos, tacrolimus o pimecrolimus
Segunda línea o sistémico
Corticoide vía oral
con dosis descendientes
Otros
inmunomoduladores
: acitretina, metrotrexato, micofenolato
Liquen simple crónico
Primero identificar la
enfermedad o causa subyacente
Corticoides tópicos
de potencia leve o moderada o severa según intensidad del prurito
En caso de picor nocturno,
antihistamínico o antidepresivo tricíclico
Emolientes
, para hidratar la zona
Prurito vulvar
Puede ser agudo o crónico
Agudo
Infecciones fúngicas
Dermatitis de contacto
Crónico
Dermatosis: alteraciones inflamatorias de la vulva NO producidas por infección
Atopia y dermatitis de contacto
Liquen escleroso, liquen plano y liquen simple crónico
Psoriasis
Atrofia genital
Neoplasias
VIN
/Cáncer de vulva
Enfermedad de Paget
Infecciones como la de VPH
Enfermedades sistémicas como la enfermedad de Crohn
NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN) HSIL VULVAR
Carcinoma de vulva: 2 vías oncogénicas
- Debido a infección por el VPH (VIN de tipo común - 95%)
Si no se trata puede progresar a
carcinoma basaloide 5-10%
Es rara y suele darse en mujeres jóvenes e inmunodeprimidas
Prevención mediante la vacuna del Papiloma
- Debido al liquen escleroso (VIN de tipo diferenciado - 5%)
Si no se trata puede progresar a
carcinoma diferenciado 35%
Todo y que la VIN de tipo diferenciado es más rara, produce la mayoría de carcinomas de la vulva
Características clínicas
Suelen ser pápulas o placas
Coloración: blanca, pigmentada o eritematosa
Suele ser rugosa o papilar
50% asintomáticas
Diagnóstico histológico: PUNCH
La membrana basal siempre estará conservada
VIN común
:
alteración de la capa externa sin afectación del estroma
Capa superficial de aspecto basal -->
Carcinoma basaloide
VIN diferenciada: alteración del estroma con papilas infiltrantes
Capa basal con mucha atipia, mitosis y diferenciación -->
Carcinoma diferenciado
Tratamiento
Opciones de tratamiento
Observación
: mujeres jóvenes y embarazadas
Destrucción
: láser, Imiquimod y fototerapia en mujeres jóvenes para no perder funcionalidad
Cirugía
: extirpación limpia de la lesión con márgen de 5mm en mujeres mayores o lesiones de fácil acceso a extirpación
Siempre debe haber un seguimiento
para detectar fallos de tratamiento o progresiones
Intentar evitarlo con la
vacuna del papiloma
y en el caso del
VIN diferenciado con corticoides
Tratamiento complicado pero importante al ser una lesión precancerosa
Objetivos: disminuir progresión, mejorar síntomas y conservar anatomía y funcionalidad
Factores a tener en cuenta: características de la paciente, extensión y localización de la lesión, experiencia del cirujano
La progresión a cáncer del VIN sin tratamiento es del 10%, con tratamiento 4%
Lesión precancerosa de la vulva
Características parecidas a la CIN, neoplasia intraepitelial cervical
Al año, 500.000 casos de cáncer de cérvix con VPH+ en 95-98% casos
En el de vulva, VPH+ no actúa mucho (20-25%)
El cáncer de cérvix tiene una incidencia 30 veces mayor que el de vagina y vulva por VPH