Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Acute Tonsillitis c Scarlet fever, นางสาวปภาวดี โภคาพานิชย์ รหัสนิสิต…

- - - - ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอ่อนเพลีย หิวหนังชุ่มชื้นมากขึ้น ริมฝีปากไม่แห้ง
        ปัสสาวะได้ปกติ
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT = 36.6-36.9 องศาเซลเซียส,
        PR = 75-100 ครั้ง/นาที, RR = 20-28 ครั้ง/นาที, BP = Systolic = 85-113 mmHg, Diactolic = 52-70 mmHg
        
        ปัสสาวะออกดี
        
        ได้รับพลังงาน 1,600-1,800 Kcal/day
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติอยู่ในเกณฑ์ปกติ Na = 136-146 mmol/L,
        K = 3.40-4.50 mmol/L, Cl = 101-109 mmol/L
    - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ เหนื่อย หอบ หัวใจเต้นผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้ออ่อนแรง มีอาการชา คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด
        หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่งพอง
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมงและวัดค่า O2 sat บันทึกและรายงานผลการเปลี่ยนแปลง
        เพื่อสังเกตและติดตามภาวะการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        วันที่ 4/5/64 on 5% DN/2 1000 ml rate 65 ml/hr
        
        วันที่ 5/5/64 on 5% DN/2 1000 ml rate 40 ml/hr
        เพื่อทดแทนสารน้ำและพลังงานที่ร่างกายสูญเสียไป และควรเฝ้าระวังการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบและสังเกตอาการแสดงของการแพ้สารน้ำ ได้แก่ มีผดผื่นแดง มีผื่นคัน หน้าบวม ปากบวม แน่นหน้าอก หายใจลำบาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินสมดุลน้ำในร่างกาย
        
        ดูแลให้ได้รับประทานอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ อาหารอ่อน (Soft diet) ได้แก่
        โจ๊ก ข้าวต้มที่ไม่ร้อนจนเกินไป และควรงดอาหารที่มีลักษณะแข็ง และขนมกรุบกรอบ หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด แนะนำให้ดื่มน้ำเย็น หรืออาหารแช่เย็น ได้แก่ ไอศกรีม เพราะจะช่วยลดอาการปวดและบวมจากการอักเสบของต่อมทอนซิลได้
        
        ชั่งน้ำหนักทุกวัน วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte : Na, Cl และ K
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำและสารอาหาร ได้แก่ อ่อนเพลีย
        กระหายน้ำ ริมฝีปากแห้ง ผิวแห้ง ความตึงตัวของผิวหนังลดลง ง่วงซึม ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ
        ความดันโลหิตต่ำ น้ำหนักลด
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส, PR = 75-100 ครั้ง/นาที
        , RR = 20-30 ครั้ง/นาที, BP = Systolic = 85-114 mmHg, Diactolic = 52-85 mmHg
        
        ปัสสาวะออกอย่างน้อย 1 มล.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ต่อชั่วโมง
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        Electrolyte : Na = 136-146 mmol/L, K = 3.40-4.50 mmol/L, Cl = 101-109 mmol/L
    - - เพื่อให้มีภาวะสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์
    - - S : มารดาให้ข้อมูลว่า - 1 วันก่อนผู้ป่วยมีไข้ เจ็บคอ รับประทานอาหารไม่ได้
        
        มีประวัติเป็นต่อมอะนอยด์โต และแพ้ไข่ขาว
        O :
        
        Vital sign : วันที่ 04/05/64 เวลา 9:30 BT = 38.2 องศาเซลเซียส, BP 125/75 mmHg,
        PR = 157 /min, RR = 36 ครั้ง/นาที
        เวลา 18:00 น. BT = 38.5 องศาเซลเซียส
        เวลา 22:00 น. RR = 32 ครั้ง/นาที, BP = 125/71 mmHg
        
        น้ำหนัก 36.5 กก. ส่วนสูง 120 ซม. จากกราฟแสดงเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเติบโต
        น้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง อยู่ในเกณฑ์อ้วน
        
        ตรวจร่างกายพบต่อมทอมซิลบวม โต อักเสบ มีหนอง และบริเวณช่องคอพบอาการแดง
        
        ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการพบ : Na = 134 mmol/L, Cl = 100 mmol/L
  - - - สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดาและมารดา ด้วยสีหน้าและท่าทางที่เป็นมิตร
        เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
        
        ประเมินความวิตกกังวลของบิดาและมารดา โดยการสังเกตสีหน้า ท่าทาง
        และการพูดคุย โดยเปิดโอกาสให้มารดาแสดงความรู้สึก ระบายความวิตกกังวล
        และซักถามปัญหาที่สงสัย
        
        ให้ข้อมูลแก่บิดาและมารดาเกี่ยวกับโรค Tonsillitis และ Scarlet fever สาเหตุ อาการและอาการแสดง การรักษาต่างๆ และยาที่ผู้ป่วยจะได้รับ และเปิดโอกาสให้บิดาและมารดาได้ซักถามในข้อที่สงสัย
        
        ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลบุตรเมื่อต้องกลับบ้าน ตามหลัก D-METHOD ดังนี้
        
        D :ให้ความรู้เรื่อง โรค Tonsillitis และ Scarlet fever โดย Tonsillitis คือ การติดเชื้อบริเวณคอหอยจากไวรัสหรือแบคทีเรียที่ผ่านเข้าทางปาก พบบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 3-14 ปี อาการที่สำคัญ คือ ไข้และเจ็บคอ การรักษา ได้แก่ รักษาตามอาการ และการให้ยาต้านจุลชีพ และ Scarlet fever คือ ไข้อีดําอีแดง เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งสามารถสร้างสารพิษที่ทําให้เกิดผื่นแดงตามตัว มักเกิดร่วมกับคอหอยหรือทอนซิลอักเสบ อาการที่สำคัญ คือ ลิ้นบวมแดงคล้ายผลสตรอเบอร์รี่ และมีผื่นแดงตามตัว มีลักษณะเฉพาะคือ คลำแล้วสากเหมือนกระดาษทราย การรักษา ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนนิซิลิน
        M : การรับประทานและสังเกตอาการและอาการแสดงของยา Nasonex และ Singulair และควรรับประทานยาอย่าต่อเนื่องตามแผนการรักษาของแพทย์
        E : แนะนำบิดาและมารให้ดูแลบริเวณบ้าน และบริเวณใกล้เคียงให้สะอาด ถูกสุขลักษณะ มีอากาศถ่ายเท
        ไม่มีฝุ่น
        T : ล้างจมูกด้วย 0.9 NSS เพื่อช่วยลดการคั่งค้างของน้ำมูกในโพรงจมูก และชะล้างสารที่ก่อให้เกิด
        อาการแพ้ ทำให้โพรงจมูกชุ่มชื้นขึ้น บรรเทาอาการคัดจมูก ทำให้หายใจสะดวกขึ้น
        H :ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
        O : การมาพบแพทย์ตามนัด หากไม่สามารถมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลได้ สามารถไปที่สถานีอนามัย
        ใกล้บ้าน หรือขอความช่วยเหลือจาก 1669
        D : การดูแลให้เด็กได้รับประทานอาหารครบ 5 หมู่
        และหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด ควรรรับประทานอาหารอ่อนๆ ได้แก่ โจ๊ก ข้าวต้มที่ไม่ร้อนจนเกินไป และการดื่มน้ำเย็น หรืออาหารแช่เย็น ได้แก่ ไอศกรีม เพราะจะช่วยลดอาการปวดและบวมจากการอักเสบของต่อมทอนซิลได้
    - - S : มารดาบอกว่า “กังวลเนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัว”
        O : บิดาและมารดามีสีหน้าวิตกกังวล, ผู้ป่วยมีประวัติโรคประจำตัวเป็นต่อมอะดินอยด์โต
    - - บิดาและมารดามีความวิตกกังวลลดลง
        เช่น มีสีหน้าสดชื่นขึ้น ยิ้มแย้มแจ่มใส
        
        บิดาและมารดามีความเข้าใจเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของบุตรและการรักษาที่บุตรจะได้รับ เมื่อถามตอบสามารถตอบคำถามได้
        7 จาก 10 ข้อ
        
        ในระยะ 3 เดือน เด็กไม่มีการติดเชื้อ
    - - บิดาและมารดามีสีหน้าสดชื่นขึ้น ยิ้มแย้มแจ่มใส
        
        บิดาและมารดามีความเข้าใจเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของบุตรและการรักษาที่บุตรจะได้รับ เมื่อถามตอบสามารถตอบคำถามได้ 9 จาก 10 ข้อ
    - - บิดามารดามีความวิตกกังวลลดลง
  - - - มีอาการคันลดลงจากผื่นคันลดลง
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของ Scarlet fever ได้แก่ ไม่มีไข้สูง ไม่ไอ ไม่เจ็บคอ
        ต่อมทอนซิลไม่มีหนองและไม่บวม ไม่พบผื่นคันขึ้นตามร่างกาย
        
        สามารถนอนหลับพักผ่อนได้นานต่อเนื่อง 9-12 ชั่วโมง และไม่บ่นคัน
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส, PR = 75-100 ครั้ง/นาที, RR = 20-30 ครั้ง/นาที, BP = Systolic = 85-114 mmHg, Diactolic = 52-85 mmHg
    - - ประเมินอาการและอาการแสดงของ Scarlet fever ได้แก่ ไข้สูง ไอ เจ็บคอ ต่อมทอนซิล
        มีหนองและบวม พบผื่นคันขึ้นตามร่างกาย และ strawberry tongue
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง บันทึกและรายงานผลการเปลี่ยนแปลงเพื่อประเมิน
        การเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        ดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายให้สะอาด เช็ดผิวหนังให้แห้ง ไม่ให้เกิดอารอับชื้น ตัดเล็บให้สั้น
        
        ดูแลให้ยา Calamine เพื่อบรรเทาอาการคัน โดยแนะนำไม่ให้ผู้ป่วยเกาบริเวณผื่นแต่ใช้วิธีการ
        ลูบเบาๆแทน เพราะ การเกาอาจจะทำให้เกิดแผล และผิวหนังอักเสบได้
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ สะอาด อากาศถ่ายเท เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
    - - S: มารดา ให้ข้อมูลว่า “1 วันก่อน ผู้ป่วยมีไข้ เจ็บคอ มีไม่มีไอ จาม น้ำมูก มีผื่นขึ้นตามร่างกาย เริ่มบริเวณหน้าอก มีอาการคัน”
        O : Vital sign : วันที่ 04/05/64 เวลา 9:30 BT = 38.2 ครั้ง/นาที,
        BP 125/75 mmHg RR = 34 ครั้ง/นาที, เวลา 18:00 น. BT = 38.5 องศาเซลเซียส - ตรวจร่างกายพบ ผื่นขึ้นตามร่างกายเริ่มลามจากอก ลำตัว แขนและขา มือและเท้า
    - - ไม่มีไข้สูง ไม่ไอ ไม่เจ็บคอ ต่อมทอนซิลไม่มีหนองและ
        ไม่บวม ไม่พบผื่นคันขึ้นตามร่างกาย และไม่มีอาการ strawberry tongue
        
        สามารถนอนหลับพักผ่อนได้นานต่อเนื่อง 9-10 ชั่วโมง และไม่บ่นคัน
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT = 36.6-36.9 องศาเซลเซียส, PR = 75-100 ครั้ง/นาที, RR = 20-28 ครั้ง/นาที, BP = Systolic = 85-113 mmHg, Diactolic = 52-70 mmHg
  - - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ อาการหายใจเหนื่อย ซึม ไอ
        หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก เขียวที่ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าซีด
        
        ประเมินอาการและอาการของต่อมทอนซิลอักเสบและต่อมอะดินอยด์โต ได้แก่ มีไข้สูง ต่อมทอนซิล
        บวม โต หรือมีหนอง ไอ จาม มีเสมหะ เจ็บคอ กลืนลำบาก กดเจ็บบริเวณลำคอ
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่
        และวัดค่า O2 sat บันทึกและรายงานผลการเปลี่ยนแปลง เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนและภาวะติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        5% DN/2 1000 ml ทางหลอดเลือดดำ rate 65 ml/hr เพื่อทดแทนสารน้ำและพลังงานที่ร่างกาย
        สูญเสียไป และควรเฝ้าระวังการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ และสังเกตอาการแสดงของการแพ้สารน้ำ ได้แก่ มีผดผื่นแดง มีผื่นคัน หน้าบวม ปากบวม แน่นหน้าอก หายใจลำบาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        
        Paracetamol 10 ml เมื่อมีไข้ ทุก 4-6 ชม. เพื่อบรรเทาอาการปวดและลดไข้
        
        Augmentin 300 mg IV q 8 hr เพื่อรักษาโรคติดเชื้อที่มีสาเหตุมาจากแบคทีเรีย
        
        Nasonex ข้างละ 1 กด ตอนเช้า เพื่อรักษาอาการโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้
        
        Bromhexine 5 ml po bid pc เพื่อละลายเสมหะ
        
        Singulair 1x1 po hs เพื่อป้องกันและรักษาโรคหอบหืดเรื้อรัง, บรรเทาเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้
        
        ล้างจมูกด้วย 0.9 NSS เพื่อช่วยลดการคั่งค้างของน้ำมูกในโพรงจมูก และชะล้างสารที่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ทำให้โพรงจมูกชุ่มชื้นขึ้น บรรเทาอาการคัดจมูก ทำให้หายใจสะดวกขึ้น
        
        สังเกตและประเมินอาการและอาการแสดงผลข้างเคียงจากยา
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ และติดตามวัดอุณหภูมิซ้ำหลังจากเช็ดตัวลดไข้ 30 นาที
        
        ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างต่อเนื่อง 9-11 ชม. โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ มีอากาศถ่ายเท
        เพื่อให้ร่างกายได้พักผ่อน และลดการใช้ออกซิเจน
        
        ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร โดยรับประทานอาหารอ่อน (Soft diet) ได้แก่ โจ๊ก ข้าวต้ม
        ที่ไม่ร้อนจนเกินไป และควรงดอาหารที่มีลักษณะแข็ง และขนมกรุบกรอบ หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด แนะนำให้ดื่มน้ำเย็น หรืออาหารแช่เย็น ได้แก่ ไอศกรีม เพราะจะช่วยลดอาการปวดและบวมจากการอักเสบของต่อมทอนซิลได้
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC, Neutrophil
    - - S : มารดาให้ข้อมูลว่า
        
        1 วันก่อนผู้ป่วยมีไข้ เจ็บคอ เช็ดตัวลดไข้อาหารไม่ดีขึ้น ไม่มีไอจาม ไม่มีน้ำมูก 23:00 มารดาให้ทานยาลดไข้
        
        2 ชม.ก่อนมารพ. มีไข้สูง อ่อนเพลีย หายใจเร็ว เหนื่อย
        
        มีปัญหาการนอนกรน และมีประวัติโรคประจำตัวเป็นต่อมอะดินอยด์โต
        O :
        -Vital sign : วันที่ 04/05/64 เวลา 9:30 BT = 38.2 องศาเซลเซียส, BP 125/75 mmHg, PR = 157 /min, RR = 36 ครั้ง/นาที เวลา 18:00 น. BT = 38.5 องศาเซลเซียส เวลา 22:00 น. RR = 32 ครั้ง/นาที, BP = 125/71 mmHg
        มีอาการหายใจเร็ว เหนื่อย หายใจทางปาก
        
        ตรวจร่างกายพบ ต่อมทอนซิลอักเสบ และมีหนอง
        -น้ำหนัก 36.5 กก. ส่วนสูง 120 ซม. จากกราฟแสดงเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเติบโต น้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง อยู่ในเกณฑ์อ้วน
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC = 32,800 cell/mm3, Neutrophil = 92%, Lymphocyte 2%
    - - หายใจปกติ ไม่มีเหนื่อย
        
        ไม่มีไข้ ต่อมทอนซิลไม่มีการอักเสบ ไม่ไอจามและไม่มีเสมหะ
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BT = 36.6-36.9 องศาเซลเซียส, PR = 75-100 ครั้ง/นาที, RR = 20-28 ครั้ง/นาที,
        BP = Systolic = 85-113 mmHg, Diactolic = 52-70 mmHg
        
        ค่า O2 Sat อยู่ระหว่าง 96-97 %
        
        ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติที่แสดงถึงการมีสารคัดหลั่งในปอด
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ RBC = 4.0-5.5 106/uL, Hb = 12.0-16.0 g/dL, Hct = 36-48 %, WBC = 4,000-11,000 cell/mm3, Neutrophil = 40-75%, Lymphocyte = 20-50%, Monocyte =2-10%, Eosinophil = 1-5%, Basophil = 0-1 %
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ อาการหายใจเหนื่อย ซึม ไอ หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก เขียวที่ริมฝีปาก
        ปลายมือปลายเท้าซีด
        
        ไม่มีอาการและอาการของต่อมทอนซิลอักเสบและต่อมอะดินอยด์โต ได้แก่ มีไข้สูง ต่อมทอนซิลบวม โต หรือมีหนอง ไอ จาม มีเสมหะ
        เจ็บคอ กลืนลำบาก กดเจ็บบริเวณลำคอ
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่
        
        BT = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส
        
        PR = 75-100 ครั้ง/นาที
        
        RR = 20-30 ครั้ง/นาที
        
        BP = Systolic = 85-114 mmHg
        
        Diactolic = 52-85 mmHg
        
        ค่า O2 Sat อยู่ระหว่าง 95-100 %
        
        ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติที่แสดงถึงการมีสารคัดหลั่งในปอด
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ WBC = 4,000-11,000 cell/mm3,
        Neutrophil = 40-75%
- - - - กราฟน้ำหนักตามเกณฑ์อายุ มากกว่าเปอร์เซ็นไทล์
        ที่ 97 แปลผล น้ำหนักมากเกินเกณฑ์
        
        กราฟส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ อยู่ระหว่างเปอร์เซ็นไทล์ที่ 50-75 แปลผล ส่วนสูงตามเกณฑ์
        
        กราฟน้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง มากกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 97 แปลผล อ้วน