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DIVERTICOLI DEL COLON, Chirurgia ha subito evoluzione nel corso degli anni…
DIVERTICOLI DEL COLON
CLASSIFICAZIONI
DI HINCHEY (solo per forme complicate)
- Grado 1 = ascesso pericolico
- Grado 2 = ascesso esteso alla cavità addominale pelvica
- Grado 3 = peritoneite purulenta
- Grado 4 = peritoneite stercoracea = passaggio materiale fecale in cavità addominale.
CLASSIFICAZIONE TEDESCA
Ricalca quella europea e quella italiana, diverticolite suddivisa in gradi con corrispondenti trattamenti.
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA SCAD
- A = aree edematose ed iperemiche ma senza emorragie, alcune aree sono ipertrofiche.
- B = iperemia omogenea, microascessi e lesioni aftoidi diffuse con scomparsa del reticolo vascolare
- C = erosioni scarse in contesto di mucosa sana
- D = parete interamente colpita come in RCU e colite ischemica.
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PATOGENESI
MENO FREQUENTI per intrinseca debolezza della parete muscolare della parete colica dovuta a lassità della tessuto muscolare ed elastico.
NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI per prolungato aumento della p endoluminale.
Nel colon:
- Zona prossimale del ceco e dell'ascendente con ruolo capacitivo, vi permane il contenuto intestinale.
- Zona distale (colon discendente e sigma) ha ruolo propulsivo: in condizioni di riposo elevata p endoluminale per sfavorire avanzamento del contenuto intestinale. Occasionalmente, soprattutto in relazione a riflesso gastrocolico, l'alta p decade ed il gradiente pressorio diventa favorevole al transito che avviene in massa con il riempimento dell'ampolla rettale.
Quando è presente > difficoltà al transito intestinale la componente capacitiva prevale su quella propulsiva e nel segmento distale del colon si mantiene a lungo una pressione endoluminale elevata che determina l'erniazione della mucosa attraverso locus minorae resistentiae.
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DIAGNOSI
SOSPETTO VIENE DA
- CLINICA sintomi (dolore, occlusione intestinale in caso di malattia non infiammatoria, febbre, nausea e vomito in caso di diverticolite)
- ANAMNESI come uso di cortisonici
- PARAMETRI CLINICI: aumento parametri indice di infiammazione = VES, PCR, GB e soprattutto CALPROTECTINA FECALE che aumenta in maniera proporzionale all'infiammazione (aumento anche in disturbi funzionali e intolleranze alimentari senza però superare mai i 200, nei diverticoli > 1000)
STRUMENTALE
ECOGRAFIA
- Vantaggi rispetto alle altre metodiche: fruibile, bassi costi, non invasiva e rapida.
- Contro: operatore dipendente, non eseguibile in presenza di meteorismo e non sensibile nel valutare estensione del processo infiammatorio.
TC
- Richiede tempo, macchinari e se fatta con mdc la procedura si complica.
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ENDOSCOPIA
Non in caso di diverticolite acuta (abbiamo già quadro infiammatorio, faremmo una procedura invasiva senza nessun beneficio di fatto). Visibile lume intestinale e cavità tra le pliche non di colore rosa ma pigmentazione a macchia di leopardo = melanosi colica (tipica abuso di lassativi).
TRATTAMENTO
- DIVERTICOLOSI: nessuna sintomatologia, prevenzione primaria attraverso riduzione del fumo, più fibre nella dieta e mantenimento BMI nella norma.
- MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA: norme igieniche come maggior apporto di fibre con la dieta, riduzione del fumo e del peso. Poi possibile agire con atb non assorbibili come rifaximina (riduce batteri patogeni senza alterare troppo microbiota sano), fermenti lattici (probiotici), mesalazina per ridurre infiammazione locale.
- DIVERTICOLITE (senza ascessi o fistole): antibiotici sarebbero da evitare a meno di pz in cui utilizzo potrebbe essere utile a non far precipitare stato di pt concomitanti (BPCO, immunosoppressione, IR, diabete mellito...)
- DIVERTICOLITE ACUTA COMPLICATA (con ascessi e fistole): ospedalizzazione, atb, digiuno (riposo intestinale efficace) ed eventuali infusioni di sali minerali per sostenere eventuali perdite di liquidi dovute a diarrea.
Ascessi < 4 cm --> non si opera, atb è sufficiente + monitoraggio giornaliero dei parametri biochimici e clinici.
Ascessi > 4 cm --> si inizia a pensare alla chirurgia ma ancora prima si somministra atb e si esegue drenaggio (atb non riesce ad arrivare ad ascesso, necessario drenaggio)
Perforazioni coperte = auto patch del grasso pericolico, non vengono gestite chirurgicamente ma con atb.
Perforazioni con aria libera in addome o peritoneite purulenta/stercoracea --> chirurgia.
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PARETE DEL COLON dall'interno verso esterno: mucosa, sottomucosa, tonaca muscolare (strato longitudinale interno + circolare esterno con composto da cells muscolari lisce e setti di connettivo attraverso cui si addentrano vasa recta delle arterie coliche e paracoliche che irrorano la mucosa) e sierosa.
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza nei paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo, dovuta alla dieta che si segue tendenzialmente in questi paesi, ricca di acidi, zuccheri e proteine semplici ma povera di alimenti che trattengono acqua e sono ricchi di fibre come frutta, verdura e legumi --> diminuzione V fecale.
- Localizzazione varia in base alla regione geografica (es. nei paesi occidentali soprattutto nel sigma, nell'estremo oriente soprattutto nel colon sx...) --> ipotesi che sia correlato a fattori genetici.
- Più frequente in soggetti > 50 anni (< 40 anni nel 5% dei casi) fumatori, sedentari e con peso oltre i limiti di normalità.
COMPLICANZE
- PERFORAZIONE COPERTA O LIBERA IIN ADDOME per degenza delle feci nell'intestino, processo infiammatorio con perforazione del diverticolo, adesione agli organi adiacenti con formazione di fistole o meno (es. fistole colo-vescicale con passaggio di feci e gas nelle urine --> fecaluria e pneumaturia)
- STENOSI/OCCLUSIONE per cronicizzazione processo infiammatorio con deposizione tessuto fibrotico. Inibisce peristalsi ma all'inizio si potrebbe avere iperpristalsi che tenta di superare il blocco.
- EMORRAGIA anche in assenza di infiammazione per rottura arterie al margine del diverticolo, risoluzione spontanea nell'80% dei casi, recidiva nel 20%.
- CANCERIZZAZIONE può esserci in ogni processi infiammatorio cronico.
Chirurgia ha subito evoluzione nel corso degli anni:
- Prima RESEZIONE IN 3 TEMPI = rimozione tratto colico interessato dai diverticoli, ileostomia a protezione dell'anastomosi e ricanalizzazione
- Poi in 2 TEMPI (intervento di Hartmann): resezione+ileostomia e a distanza di alcuni mesi ricanalizzazione
- Infine UN SOLO TEMPO: resezione+ ricanalizzazione nello stesso intervento