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Caso clínico 3 - Coggle Diagram
Caso clínico 3
Ficha de identificación
Género: Femenino
Edad: 2 años
Lugar de nacimiento: Tlalpan, CDMX
Domicilio actual: Tlalpan, CDMX
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Motivo de consulta
Paciente que es traída por sus padres al servicio de urgencias, por presentar fiebre y deterioro neurológico
Padecimiento actual
Inicia padecimiento actual hace 3 días con cuadro febril de 39.6 C, vómito y malestar general, por lo que acude con facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con ibuprofeno.
Hoy la fiebre remite, aparecen lesiones en piel y los padres notan decaimiento y escasa respuesta a estímulos, por tal motivo acuden al servicio de urgencias.
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Antecedentes prenatales:
Producto de la segunda gestación de madre de 35 años, quien cursó su embarazo sin complicaciones
Antecedentes perinatales:
Obtenido mediante parto vaginal eutócico a las 39 semanas de gestación, no ameritó maniobras de reanimación avanzadas, APGAR 7/9, peso de 2,600 gr y talla de 49cm.
Tamiz neonatal sin alteraciones
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Exploración física
Paciente de edad aparente similar a la cronológica, cooperadora, se observa somnolienta, con escasa respuesta a estímulos e indiferente al medio.
Se observa exantema maculopapular, que blanquea con la digitopresión, con distribución en el tronco, cuello y las extremidades; la madre refiere que no es pruriginoso
Cráneo normocéfalo, pupilas simétricas y normorreflécticas.
Narinas permeables y sin secreciones.
Cavidad oral y faringe sin alteraciones, mucosas hidratadas, cuello cilíndrico y sin presencia de adenomegalias.
Tórax normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, vibraciones vocales normales, se ausculta claro pulmonar en ambos hemitórax, sin presencia de estertores. Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad y sin fenómenos agregados.
Abdomen blando, depresible, adecuada peristalsis, sin dolor a la palpación superficial o profunda, sin datos de irritación peritoneal o visceromegalias
Exploración neurológica:
Paciente somnolienta, hipoactiva, indiferente al medio, Glasgow de 13 puntos (O:4, V:4, M:5)
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Estudios de laboratorio
Se obtuvo una PCR para ADN de VHH-6 en líquido cefalorraquídeo y en plasma, cuyo resultado fue negativo
Se obtuvo una PCR para ADN de VHH-6 en líquido cefalorraquídeo y en plasma cuyo resultado fue positivo
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