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Pneumo 1.2 - CA de pulmão e TEP - Coggle Diagram
Pneumo 1.2 - CA de pulmão e TEP
Tromboembolismo venoso
trombo pode ser
partícula de gordura
+++ trombo por coágulo sanguíneo
normalmente vem de trombose em território íleo-pulmonar
tromboembolismo venoso inclui
trombose venosa periférica
tromboembolismo pulmonar
fatores de risco
tríade de virchow
hipercoagulabilidade
hereditários
trombofilias...
fator V de Leiden
PTN C cliva esse fator e a pessoa tem problema
mutante do gene da protrombina
adquiridos
pós op (+++ ortopedia)
medicamentos (ACO)
neoplasia maligna
imobilização prolongada
lesão endotelial
esatse sanguínea (++ território venosos)
TVP
manifestação clínica
a maioria é ASSINTOMÁTICA !
edema | assimetria leve
dor a palpação da panturrilha
sinal de Homans (mt baixa sensibilidade e especificidade)
empastamento
QTO MAIS PROXIMAL O TROMBO, MAIOR O RISCO DE TEP (+++ território íleo femoral)
diagnóstico
USG com Doppler
perda da compressibilidade da veia (lúmen não colaba)
padrão ouro é a venografia
mas ela é mto intervencionista
uso pra programar intervenção só, não pra diagnóstico
Tromboembolia pulmonar
manifestações clínicas
CURINGA - qq paciente com evento cardiorrespiratório súbito pode ter TEP !
geralmente o exame físico respiratório é inocente !
pulmão é um grande filtrador de êmbolos !
evita q vá para órgãos mais nobres (cabeça)
trombo pequeninho às vezes nem causa sintoma - paciente pode trombolisar cronicamente sem manifestações importantes
clínica
taquipneia (PRINCIPAL SINAL)
dispneia (PRINCIPAL SINTOMA)
dor torácica (pleurítica) - obtrução mais periférica que inflama e irrita a pleura
hemoptise
sibilância (processo de broncoconstricção reativa)
TEP MACIÇO
oclusão + proximal e + grosseira
o sangue não consegue mais passar do lado direito para o esquerdo no coração
HIPOTENSÃO (choque obstrutivo por baixo débito)
trombo enorme na saída do ventrículo direito
cor pulmonale (insuficiência de VD por alteração pulmonar)
paciente vai a óbito em algumas horas !! (se vc n fizer nada)
definição: TEP + comprometimento hemodinâmico agudo
exames complementares
padrão ouro: angiografia (mas não é mto usada pq n é facil achar)
1) pedir gasometria
hipoxemia | hipocapnia - alcalose respiratória
2) ECG
achado: taqui sinusal
descartar outras causas
dado mais específico: 3 alterações que evidenciam sobrecarga direita importante
Padrão S1Q3T3
onda S em D1
onda Q em D3
onda T invertida em D3
3) Raio x
pode ser completamente normal
sinais clássicos
sinal de westermark (darK)
oligoemia localizada
fica preto na região dos vasos sanguíneos PQ NÃO TÁ CHEGAND SANGUE ORAS BOLAS
Corcova de Hampton
hipotransparência triangular periférica
representa infartos pulmonares na periferia
Lembre-se q geralmente a periferia é mais acometida pq é onde as artérias estão mais ramificadas e o diâmetro é menor (dor pleurítica pq encosta ali)
4) ecocardiograma
disfunção de VD: pior prognóstico !
5) marcadores
BNP - dilatação de átrios
troponina - estiramento com lesão da parede ventricular
aumento significa pior prognóstico e gravidade
D-dímero
ELE NÃO É PATOGNOMÔNICO DE TEP !!!
qq paciente com propensão a formar trombos tem D-dímero elevado
tem um valor preditivo negativo elevado ! bom pra excluir
nenhum desses exames fecha o diagnóstico de TEP !
algoritmo diagnóstico
escore de Wells (calcula a probabilidadde de TEP)
clínica de TVP: 3pts
sem outro diagnóstico mais provável: 3 pts
FC > 100: 1,5 pts
imobilização ou cirurgia recente: 1,5 pts
episódio prévio de TVP/TEP: 1,5 pts
hemotpise: 1pt
malignidade: 1pt
mnemônico
os dois primeiros vc sabe q valem mais
W - lembra um M: malignidade
e - episódio prévio
s - sangramento pulmonar (hemoptise)
l - parece um i: imobilização
ll - vejo DII longo: FC>120
Wells ≤ 4 - improvável
solicitar D-dímero
< 500
sem TEP
(>) 500
solicitar Angio TC de tórax ou outros
outros:
cintilografia
doppler MMII
arteriografia
Wells > 4 - provável
pedir Angio TC ou outros logo
se demorar para fazer... já estpu autorizado a fazer o tto
o tto nas primeiras 24h altera a morbimortalidade
tto
não vou atuar na fibrinólise e destruição do trombo já formado - deixo o organismo fazer isso....
objetivo: evitar novos coágulos em cima do já formado | novos coágulos em outros sítios
Anticoagulação por 3 meses
opções principais
Heparina
anticoagulação de início mais imediato
2 formas
HNF
mais barata
tem um antídoto: protamina - melhor pra pacientes que têm risco de sangrar
precisa monitorar TTPA de 6/6h
administração EV
HBPM
CLEXANE | enoxaparina
posologia mais fácil
pode ser usada apenas por via subcutânea
não precisa de monitorização
MENOR CHANCE DE TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA
MAS É CARO PARA CARAMBA - O PACIENTE NÃO VAI FICAR CONSEGUINDO USAR ISSO EM CASA
ORAL
warfarin | cumarínico
é a escolha pro paciente ir para casa
antagonista da Vit K (2, 7, 9, 10)
monitorização através do INR
demora de 48 a 5 dias pra agir
começar heparina + warfarin juntos
suspender a heparina quando 2 INR´s na faixa de anticoagulação (entre 2-3)
novos anticoagulantes orais
rivaroxabana | dabigatrana
não precisa monitorizar INR
efeito mais rápido via oral
preferência atual - só não uso se não tiver disponível
se paciente com alto risco de sangramento | falha da anticoagulação
filtro de VEIA CAVA INFERIOR
se TEP maciço (instabilidade | IVD)
trombolisar até 14º dia !
se estiver morrendo na hora
EMBOLECTOMIA
quando: contraindicação | falha na trombólise
retirar cirurgicamente | mecanicamente o trombo
CA de pulmão
nódulo pulmonar solitário
lesão ≤ 3 cm, envolta por parênquima normal !
características
benignidade
malignidade
idade > 50 anos
história de tabagismo
tamanho
contorno irregular, espiculado
2 principais fatores
padrão de calcificação
central - benigna
difusa - benigna
pipoca - benigna (hamartoma) pipoquinha p/ comemorar
excêntrica - maligna
crescimento nos úlitmos 2 anos
conduta
encontrei um nódulo pulmonar
calcificação benigna ou estabilidade por 2 anos ?
SIM
fim
NÃO
lesão > 8mm ?
Não
TC seriada (3 | 9 | 24 meses)
sim
avaliar risco de CA por outros fatores
3 more items...
câncer mesmo
mais comum - carcinoma broncogênico
carga tabágica= maços dia x anos fumados
1 maço ----> 20 cigarros
rastreio
TC de baixa dosagem anual
who
idade 50-80 anos
carga: ≥ 20 maços ano
fumante ou ex-fumante há < 15 anos
tipos histológicos
não-pequenas células (80%)
carcinoma epidermoide/ escamoso (30%)
associado com o tabagismo
central
adenocarcinoma 40%
perfil: mulheres, jovens, não fumantes
mais periférico ---> derrame pleural
grandes células (câncer anaplásico) < 10%
pequenas células
OAT CELL
pior prognóstico
rápido crescimento
origem neuroendócrina
síndromes paraneoplásicas
quadro clínico
crescimento tumoral
tosse crônica
hemoptise
dispneia
dor torácica
síndrome de pancoast
tumor no ápice (sulco superior)
erosão do 1º e 2º arcos costais
dor: ombro e face ulnar do braço
síndrome de Horner
miose | ptose | enoftalmia | anidrose facial
MAIS COMUM EM NÃO PEQUENAS CÉLULAS
síndrome da veia cava superior
cefaleia e turgência jugular
edema de face e MMSS
circulação colateral
OAT CELL mto relacionado
metástase
mnemônico FOCA
Fígado
Osso
Cérebro
Adrenal
síndrome paraneoplásica
carcinoma epidermoide
hipercalcemia (peptídeo PTH- like)
faz mta cavitação tb (ePTHiderMOLE)
adenocarcinoma
osteoartropatia pulmonar hipertrófica
ADERRAMEcarcinoma
oat cell
síndrome de cushing
ATCH ectópico
SIADH - hiponatremia euvolêmica
síndrome de Eaton-Lambert (síndrome miastênica)
OACTH-cell
estadiamento
não pequenas células
T
T1: ≤ 3 cm
NÓDULO
T2: > 3 cm OU
brônquio fonte
atelectasia / pneumonite
T3: > 5cm OU
P. torácica (PANCOAST)
T4: > 7cm OU
carina | grandes vasos | esôfago | vértebras
N
N1: peri-brônquicos e hilares ipsilaterais
N2: mediastinais ipsilaterais, subcarinais
N3: contralaterais, supraclaviculares
Irressecável
M
M1: derrame neoplásico | MTX à distância
Irressecável
tto
cirurgia + QT adjuvante (exceto N3, M1 - só QT)
pequenas células
limitado
definição: confinado a um pulmão e seus respectivos linfonodos
tto: QT + RT (cirurgia rara...)
avançado
definição: ultrapassa os limites acima