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PEC AVC, infarctus - Coggle Diagram
PEC AVC
Hopsit en urgence en unité neuro vasculaire
- confirmation diag par imagerie cérébrale
- prise en charge thérapeutique
- bilan étiologique
-
Mise en place des mesures générales
- alitement avec redressement possible tête à 30° max
- mise au fauteuil apres exclusion sténose
- surveillance NIHSS et lutte contre les ACSOS
- rechercher des tb de la déglutition (SNG)
- scope pour FC
- T° : paracétamol si > 38°
- saturation oxygène si < 95% ± aspiration bronchique
- glycémie :
- insuline SC si > 1,8g/l
- glucosé si < 0,5g/l
- PA : indispensable :<3: on traite : si
- infarctus et TA > 220/120mmHg
- infarctus c si thrombolyse ou trombectomie et TA > 185/110mmHg
- hémorragie et TA > 140/90 mmHg (réduit croissance hémorragie)
- perfusion de sérum phy si besoin
- Nursing
- kiné motrice précoce
- prévention complication systémique
Thrombolyse --> < 4h30
- Par rt-PA : recombinant tissue- plasminogen activator
- voie IV
- appliquée dans les 4h30 pour être bénéfique
- quand existence mismatch flair - diffusion en IRM
- risque élevé d'hémorragie cérébrale ou systémique, angiooedème (surtout chez IEC)
- décision par médecin spécialisé après évaluation CI
- endocardite par ex :forbidden:
Thrombectomie --> < 6h
- mécanique par voie endovasculaire
- extraire thrombus par stent non implantable dit "retriever" et ou trhomboaspiration
- uniquement occlusionPROXIMALE d'une artère intracrânienne
- possible en complément de la thrombolyse
- entre 6 et 16e h : si mismatch perfusion-diffusion --> zone hypoperfusion cérébrale étendue avec volume restreint de prenchyme infarci
- entre 6 et 24h : si mismatch clinico-radiologique : sévérité clinique importante avec volume restreint déjà infarci
TTT anti-thrombotique (si infarct !!)
- dès l'arrivée pu en cas de thrombolyse au décours de l'imagerie de controle à 24h
- prévention récidive précoce
- aspirine 160mg-300mg/J
- clopidogrel si CI aspirine
- association des 2 si score ABCD2 > 4 ou NIHSS < 5
- prévention complication thromboembolique
- heparine dose isocoagulante : HBPM
- héparine à dose hypocoagulante en curatif : rarement prescrit car bénéfice contrebalancé avec risque hémorragique
CI :forbidden: si infarctus cérébral etendu
Antagonisation si hémorragie
- sous AVK : PPSB + VIT K en urgence
- sous anti thrombine (anti IIa) : idarucizumab en urg
- sous anti Xa oral : PPSB ou FEIBA en urg
- sous antiagrégant plaquettaire : pas de démonstration de bénéfice
- si hémorragie intra parenchymateuse : héparine dose isocoagulante débuté 24H apres début dsymptome
ou utilisation contre pression pneumatique intermittante (++ si intracérébrale)
Autres
- oedeme cérébral : risque engagement et aggravation lésion
- lutte contre hypercapnie et hyponatrémie
- macromolécule mannitol
- PAS DE CORTICOIDE !!! :red_cross:
- craniectomie de décompression si < 60ans avec NIHSS > 16 et tb vigilance
- crise épilepsie : pas de ttt préventif
- PEC neurochirurgie rarement indiquée
Prévention 1R : PEC FR
- HTA : RR = 4
- tabac : RR= 2 --> athérosclérose carotidienne
- hypercholestérolémie : RR = 1,5
- diabète : RR = 1,5
- alcoolisme chronique
- migraine
- CO
- obésité, sdr métobilique
- AVK ou AOD selon CHADSVASC pour FA
Prévention 2R
Athérosclérose
- anti hypertenseur : IEC ou diurétique thiazidique
PA < 140/90
- hypocholestérolémiant : statines
LDL cholestérol < 1g/l voire même < 0,7
- antidiurétique si HbA1c < 8% puis 7% >6mois
- RHD
- sport
- AAP : réduit risque récidive de 20%
- aspirine
- clopidogrel
- dipyridamole-aspirine
- AOD pas d'indication au long cours
- Endartériectomie si sténose >70% à l'origine de l'ACI
intervention dans les 15J post infarctus (sauf si sévère +++)
Lacunes
- ttt FR
- médicament antiplaquettaire
Cardiopathie emboligène
- FA = AOD ou AVK
- antiXA (rivaroxaban ou apixaban) ou antithrombine (dabigatran) en 1er +++
:forbidden: CI si FA valvulaire ou IR sévère
- AVK : INR 2-3
- anticoagulant : score HAS BLED
- aspirine
- fermture auricul gauche
- prothèse valvulaire : AVK
- cardiopathie a risque emboligène : antiagrégant plaquettaire
- FOP : fermeture et ttt antithrombotique au long cours
Dissection artérielle extra cranienn
- AVK ou aspirine
- interrompu apres cicatrisation artère 3-6mois
si pas de cause identifiée
- anti plaquettaire au long cours
hémorragie
- ttt HTA
- ttt endovasculaire ou chir d'une MAV
- correction tb coag
Diag étiologique
Infarctus
- si infarctus fonctionnelle unilatéraux --> sténose artérielle
- si cortico sous corticaux bilatéraux --> cardiopathie emboligène
- si sous cortical de moins de 20mm + leucoencéphalopathie vasculaire --> infarctus lacunaire
Macroangiopathie
- angio TDM
- angio IRM
- echodoppler TSA avec doppler transcranien
Microangiopathie
- tableau clinique et IRM
- dépistage HTA
cardiopathie emboligène
- ECG
- Scope
- holter
- ETT --> valvulopathie, FOP
- ETO --> CI :forbidden: cancer oesophage, varice, radiottt médiastinale
état prothrombotique
- NFS plaquette
- TP TCA
- iono sanguin avec créatininémie, CRP, glycémie, bilan lipidique
Hémorragie
- IRM c
- bilan de coag : plaquette, TP, TCA
- angiographie si pas d'argument pour HTA
Pronostic
- mortalité 20% à 1 mois et 40% à 1 an
- mortalité précoce plus élevée si hémorragie IP (effet de masse)
- surmortalité a distance surtout si risque coronarien (40%)
- 1/3 dépendant
- 1/3 séquelle et indépendant
- 1/3 état antérieur
- meilleur si
- age jeune
- infarctus de otite taille
- peu sévère
- entourage aidant
- hémorragie IP
- récupération ++ dans les 3 premiers mois
Complications
- récidive 30%à 5ans
- tb cognitif
- tb humer
- spasticité
- tb vesico spinctérien
- douleur neuropathie et SRC
- épilépsie vasuclaire
- sdr parkinsonien vasculaire et met anormaux
Suivi
- entre 2-6 mois apres puis 1 an
- consultation pour permission de conduire
-