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ERNIA IATALE, SINTOMI CHE PORTANO AD INTERVENTO CHIRURGICO - Coggle Diagram
ERNIA IATALE
CLASSIFICAZIONE
DA SCIVOLAMENTO (TIPO 1)
La giunzione gastro-esofagea migra per scivolamento nel mediastino assieme ad una parte dello stomaco (90% dei casi)
PARAESOFAGEA (TIPO 2)
Giunzione gastroesofagea in loco ma fondo gastrico migra nel mediastino --> no sintomatologia da reflusso perchè la giunzione è in loco ma danno vascolare con compressione dei vasi gastrici, stenosi venosa e microemorragie.
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TIPO 4
Oltre allo stomaco migra anche qualche altro organo come colon, milza...
TERAPIA
MODIFICARE LE ABITUDINI DI VITA
- Perdita di peso
- Ridurre alimenti che inibiscono contrazione SEI o incrementano acidità (caffè, alcol, cioccolato...)
- Mangiare piccoli pasti (grandi pasti aumentano di molto pressione addominale)
- Preferibile assumere pasti liquidi
- Non coricarsi dopo aver mangiato
FARMACI
- Che riducono o annullano secrezione gastrica
- Che aumentano peristalsi esofagea, quindi clearance (metoclopramide, donperidone, cisapride ma devono essere associati a PPI altrimenti sono inefficaci)
- Somministrazione di inibitori della pompa protonica risolve i sintomi nell'83% dei casi ma somministrazione in pz di giovane età può determinare: cefalee, diarrea, malattie nefrologiche ed infezioni gastrointestinali.
INTERVENTO CHIRURGICO
Patologia molto diffusa nella popolazione --> non si opera quasi mai.
- In passato indicazione al trattamento chirurgico si basava su esperienza dei grandi chirurghi --> si operavano pz in cui metà o 3/4 dello stomaco erano al di sopra dello iatus.
- Oggi principale indicazione = sintomi, quindi si operano: pz in cui ernia iatale determina MRGE refrattaria ai PPI, in pz giovani in cui trattamento prolungato con PPI è sconsigliato, quando determina sintomi da ingombro particolarmente gravi come insufficienza respiratoria o sintomi cardiaci, quando parte di stomaco erniata va in contro ad ischemia o ci sono altre lesioni come ulcere, esofagiti o esofago di Barrett.
- Bassa mortalità e poche complicanze (sanguinamenti, perforazione esofagea/gastrica, danno splenico)
- Guarigione dai sintomi da reflusso nell'80% dei casi, recidive intorno al 10%.
TAPPE DELLA CHIRURGIA
- Riduzione ernia = stomaco riportato in cavità addminale
- Rimozione sacco erniario = peritoneo che riveste strutture addomiali, scollamento peritoneo da pleura e pericardio.
- Chiusura iato esofageo
Occorre misurare superficie dello iato assimilandolo ad un triangolo.
Due situazioni:
- Superficie < 12 cm2 --> si suturano le crura diaframmatiche di modo tale da avvicinare i pilastri esofagei.
- Superficie > 12 cm2 --> i punti di sutura sarebbero troppo in tensione, si rischia di strappare le crure diaframmatiche (è tessuto muscolare, quindi poco resistente alla tensione esercitata dai punti). Si possono usare i pledjets = piccoli dispositivi in teflon di modo che il punto poggi sul tassello e non sul muscolo. In alternativa si possono usare le protesi che possono però migrare o essere riassorbite dando complicanze. Uso di protesi biologiche
- Riportare esofago in addome
Circa 3-4 cm per permettere al fondo dello stomaco di esercitare il meccanismo antireflusso.
Emifundusplicatio posteriore secondo Toupet
Il fondo dello stomaco viene suturato ai pilastri diaframmatici e all'esofago che viene circondato per 270° lasciandone libera la parte anteriore.
Fundusplicatio secondo Nissen
In questo caso esofago viene circondato a 360° ma potrebbe essere un'ostacolo al passaggio del bolo --> togliamo il reflusso ma aggiungiamo la disfagia.
Fundusplicatio Collis-Nissen
In caso di brachiesofago, allungamento esofago tubulizzando parte del fondo dello stomaco + intervento di Nissen.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
SINTOMI ESOFAGEI
FATTORI CHE DIFENDONO DAL REFLUSSO
- Tono del SEI
- Crura diaframmatica che deve coincidere perfettamente con il SEI per assicurarne la chiusura
- Membrana del Bertelli
- Meccanismo a valvola dell'angolo di His = angolo compreso tra fondo dello stomaco ed esofago addominale. Quando fondo dello stomaco si riempie di cibo l'ampiezza di questo angolo si riduce e il fondo dello stomaco comprime la porzione intraddominale esofagea.
Reflusso in caso di ernia iatale perchè
- Separazione SEI-crura diaframmatica
- Con spostamento del fondo gastrico nel mediastino viene meno meccanismo dell'angolo di His
- Formazione della acid pocket --> porzione di stomaco che è scivolata in mediastino continua a produrre acido che è libera di refluire nell'esofago.
- Riduzione della clearance esofagea.
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- RIGURGITO = il materiale gastrico arriva alla faringe o al cavo orale in assenza di conati, quindi diverso da vomito.
SINTOMI EXTRA-ESOFAGEI
SINTOMI RESPIRATORI
Quando materiale gastrico arriva a biforcazione tra vie aeree e vie dell'apparato digerente possibile che parte del materiale finisca nella laringe e di qui nelle vie respiratorie --> tossi croniche, episodi asmatiformi e malattie a carico dell'apparato respiratorio.
SINTOMI TIPICI DELL'APPARATO OTORINO-LARINGOIATRICO
Laringiti, raucedine mattutina, otalgia, lesioni dentarie...
SINTOMI DA INGOMBRO MEDIASTINICO
Turbe del ritmo, quindi aritmie e dispnee.
VOLVOLO GASTRICO
= attorcigliamento dello stomaco sul suo asse in senso longitudinale o verticale (più comune).
DIAGNOSI STRUMENTALE
ESAMI SUFFICIENTI PER LA DIAGNOSI
Vanno eseguiti in pz > 50 anni con sintomi allarmanti come stillicidio, disfagia e calo ponderale.
RX
Permette di delineare anatomia e correlazione tra stomaco ed esofago + localizzazione della giunzione GE.
ENDOSCOPIA
In endoscopia si vedono
- Linea Z = punto di passaggio da epitelio pavimentoso dell'esofago ad epitelio colonnare gastrico.
- Impronte delle crura diaframmatica sullo stomaco.
Quando in endoscopia la distanza tra questi due elementi è > 2 cm si parla di ernia iatale.
TUTTAVIA endoscopia ha accuratezza diagnostica abbastanza alta ma non elevata perchè
- Linea Z potrebbe migrare prossimalmente per esofago di Barrett e alterare la definizione di ernia iatale
- Cardias molto mobile
- Manovra di insufflazione eccessiva durante endoscopia altera i rapporti diagnostici.
- No assoluta sovrapposizione tra malattia da reflusso e lesioni endoscopicamente dimostrabili --> 60% dei casi di reflussi patologici hanno mucosa normale.
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COSA
Situazione che si verifica quando un viscere fisiologicamente contenuto nella cavità addominale migra nel mediastino passando attraverso lo iato esofageo (locus minoi resistenza).
Riguarda prevalentemente lo stomaco ma anche altri ORGANI INTRAPERITONEALI come milza, colon trasverso e grande omento ma MAI ORGANI RETROPERITONEALI.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza dal 10 all'80% della popolazione, circa metà degli ultracinquantenni ha ernia iatale.
FATTORI DI RISCHIO
- Tutte le situazioni che determinano aumento della p intraddominale come stipsi, tosse cronica, cirrosi epatica e soprattutto obesità (specie androide, quando grasso si concentra prevalentemente nella regione addominale)
- Età --> con avanzare dell'età la membrana esofagea diventa sempre più lassa (= membrana di Laimer-Bertelli dà la stabilità alla giunzione gastro-esofagea. Dalla fusione di fascia endoaddominale-endotoracica con quella trasversalis dell'addome).
- Qualunque trauma toraco-addominale come intervento chirurgico o violento e brusco aumento della pressione intraddominale.
- Deformità scheletriche congenite o acquisite.
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