Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา เพศหญิง Day off life 3 DX GA 37+5 wks with Neonatal jaundice,…

- - - - S : มารดาบอกว่า “ พยาบาลบอกว่าน้องตัวเหลือง ตาขาวเหลือง”
      - O : ผลตรวจร่างกายพบว่า ผิวหนังใบหน้าและลำตัวมีสีเหลือง ปลายมือปลายเท้ามีสีซีดเหลือง ตาขาวมีสีเหลืองอ่อน
        วันที่ 11/1/64 ค่า Hct/MB = 60/19
        เกณฑ์ในการรักษาโดยการส่องไฟอยู่ที่ > 15 mg/dl
        เกณฑ์ในการรักษาโดยการถ่ายเปลี่ยนเลือดอยู่ที่ > 20 mg/dl
    - - เพื่อป้องกันเนื้อสมองถูกทำลายจากระดับบิลิรูบินสูง
      - เพื่อให้ค่าบิลิรูบินในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - วันที่ 12/1/64 Vital sign BT = 37 C RR = 50 bpm PR = 142 bpm Hct/MB = 59/12
        ตัวเหลืองลดลง ไม่มีอาการซึมลง ร้องเสียงแหลม ดูดนมไม่ดี หลังแอ่น เขียว มีอาการกระตุก หรือชัก
      - วันที่ 13/1/64 Vital sign BT = 37.2 C RR = 58 bpm PR = 144 bpm Hct/MB = 60/9.7
        ตัวเหลืองลดลง ไม่มีอาการซึมลง ร้องเสียงแหลม ดูดนมไม่ดี หลังแอ่น เขียว มีอาการกระตุก หรือชัก แพทย์ ให้ off phototherapy
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง บันทึกและรายงานผลการเปลี่ยนแปลง เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายของผู้ป่วย
      - สังเกตและประเมินอาการตัวเหลืองโดยใช้นิ้วกดบนผิวหนังบริเวณกระดูกหน้าผาก จมูก หน้าอก หรือหน้าแข้ง หรือทารกมีอาการเหลืองร่วมกับภาวะอื่น เช่น ซีดมาก บวม ตับม้ามโต หรือมีอาการแสดงของการติดเชื้อ ได้แก่ ไม่ดูดนม อุณหภูมิกายตำ่ ให้รีบรายงานแพทย์ เพื่อให้ทารกได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
      - สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะที่มีการทำลายของเนื้อสมองจากพิษของบิลิรูบินสูง เช่น ซึมลง ร้องเสียงแหลม ดูดนมไม่ดี หลังแอ่น เขียว มีอาการกระตุกหรือชัก เป็นต้น เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน
      - ดูแลทารกให้ได้รับการส่องไฟ on double phototherapy ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อแก้ไขระดับบิลิรูบินในเลือด โดยปฏิบัติการพยาบาลดังนี้
        
        4.1 ตรวจสอบประสิทธิภาพของหลอดไฟ ดูแลให้ทารกนอนตรงกลางของแผงไฟ ในระยะห่าง 30 -45 เซนติเมตร กั้นผ้าไว้รอบแสงไฟ
        
        4.2 ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ใน ท่านอนหงายหรือท่านอนคว่ำทุก 2– 4 ชั่วโมง เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
        
        4.3 ดูแลปิดตาด้วยแผ่นปิดตา (eye pad) ทั้งสองข้างเพื่อป้องกันแสงทำลายจอตา ก่อนปิดตาควรตรวจดูหนังตาและปิดลูกตาให้สนิทก่อน เพื่อป้องกันแสงการระคายเคืองต่อแก้วตา เปลี่ยนผ้าปิดตาทุกครั้งละ 8-12 ชั่วโมง ทำความสะอาดตาด้วยสำลีชุบ 0.9% NSS อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง และประเมินดูเยื่อบุตาเพื่อดูว่ามี หรืออาการของการติดเชื้อ เช่น ตาแดง มีขี้ตามากกว่าปกติ เป็นต้น
        
        4.4 ไม่ทาแป้ง นํ้ามันหรือโลชั่นต่างๆ เนื่องจากจะทำให้ผิวหนังของทารกระคายเคืองได้ และให้ผิวหนังได้รับแสงไฟได้เต็ม
        
        4.5 อธิบายมารดาเรื่องการดูแลให้ทารกอยู่ใต้ไฟให้ได้มากที่สุด โดยขณะให้นมบุตรควรใช้เวลาไม่เกิด 30 นาที
      - ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชั่วโมง เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน จนกว่าระดับบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
      - ดูแลให้ได้รับนมมารดาตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย ได้แก่
        
        11/01/64 เวลา 10:00 น.BM/IF (1:1) 30ml x 8 feeds
        เวลา 14:00 น.เพิ่มนม 50 ml x 8 feeds
        
        12/01/64 เวลา 06:00 น. BM/IF (1:1) 60 ml x 8 feeds
    - - ญาติสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะตัวเหลือง และอาการที่แสดงว่าเนื้อสมองถูกทำลาย ได้แก่ ซึมลง ร้องเสียงแหลม ดูดนมไม่ดี หลังแอ่น เขียว มีอาการกระตุกหรือชัก เป็นต้น
      - มารดาดูแลให้ทารกดื่มนมจากเต้านม ทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 15-30 นาที
    - - 1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ BT = 36.8-37.2 C , RR = 40-60 bpm , PR = 120-160 bpm , BP Systolic = 60-96 mmHg , Diastolic = 30-62 mmHg , O2 sat≥95%
      - ผลทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ microbillirubin (MB) < 15mg% , HCT = 44-64%
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะตัวเหลือง ได้แก่ ตาขาวเป็นสีเหลือง ฝ่ามือหรือฝ่าเท้าเหลือง ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม อุจจาระมีสีขาวซีด
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของระบบประสาท คือ ภาวะ Kernicterus ได้แก่ มีไข้สูง ซึม ไม่ดูดนม ร้องเสียงแหลม ชักกระตุก
  - - - O : Dx Neonatal jaundice
        วันที่ 11/1/64 Hct/MB = 60/15.1 ได้รับ on double phototherapy
    - - เพื่อให้ทารกไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟรักษา
    - - 1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ BT = 36.8-37.2 C , RR = 40-60 bpm , PR = 120-160 bpm , BP Systolic = 60-96 mmHg , Diastolic = 30-62 mmHg , O2 sat≥95%
      - ไม่มีอาการและอาการ แสดงของภาวะตัวเหลือง ได้แก่ ตาขาวเป็นสีเหลือง เหงือกเหลือง ฝ่ามือหรือฝ่าเท้าเหลือง ปัสสาวะมีสีหลืองเข้ม อุจจาระมีสีขาวซีดเหมือนสีชอลก์
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของผลข้างเคียงจากการส่องไฟ ได้แก่ จอประสาทตาถูกทำลาย ผื่นแดงตามตัว ผิวแห้ง ผิวหนังไหม้ ถ่ายเหลว มีภาวะขาดนำ้ เช่น ซึมลง ปากแห้ง ไม่มีน้ำตา ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋ม เป็นต้น
    - - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายของผู้ป่วย
      - สังเกต อาการและอาการแสดงของผลข้างเคียงจากการส่องไฟ ได้แก่ จอประสาทตาถูกทำลาย ผื่นแดงตามตัว ผิวแห้ง ผิวหนังไหม้ ถ่ายเหลว
        มีภาวะขาดนำ้ เช่น ซึมลง ปากแห้ง ไม่มีน้ำตา ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋ม เป็นต้น
      - ดูแลปิดตาด้วยแผ่นปิดตา (eye pad) ทั้งสองข้างเพื่อป้องกันแสงทำลายจอตา ก่อนปิดตาควรตรวจดูหนังตาและปิดลูกตาให้สนิทก่อน เพื่อป้องกันแสงการระคายเคืองต่อแก้วตา เปลี่ยนผ้าปิดตาทุกครั้งละ 8-12 ชั่วโมง ทำความสะอาดตาด้วยสำลีชุบ 0.9% NSS อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง และประเมินดูเยื่อบุตาเพื่อดูว่ามี หรืออาการของการติดเชื้อ เช่น ตาแดง มีขี้ตามากกว่าปกติ เป็นต้น
      - ตรวจสอบประสิทธิภาพของหลอดไฟ ดูแลให้ทารกนอนตรงกลางของแผงไฟ ในระยะห่าง 30 -45 เซนติเมตร
      - ไม่ทาแป้ง นํ้ามันหรือโลชั่นต่างๆ เนื่องจากจะทำให้ผิวหนังของทารกระคายเคืองได้ และให้ผิวหนังได้รับแสงไฟได้เต็ม
      - สังเกตลักษณะอุจจาระ เพราะอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและนำ้ดีระหว่างการส่องไฟรักษาทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อย ควรบันทึกจำนวนและลักษณะของอุจจาระอย่างละเอียด เพื่อประเมินภาวะสูญเสียนำ้
      - ถอดเสื้อผ้าทารกออกให้มากที่สุดและพลิกตะแคงตัวทารกทุก 2 - 3 ชั่วโมง เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
      - เปลี่ยนผ้าเมื่อเปียกชื้นทกุครั้งและ ทำความสะอาดทารกหลังขับถ่ายทุกครั้ง
    - - ญาติสังเกตอาการและอาการแสดงของผลข้างเคียงจากการส่องไฟ ได้แก่ ผื่นแดงตามตัว ผิวแห้ง ผิวหนังไหม้ ริมฝีปากแห้ง ถ่ายเหลว มีภาวะขาดนำ้ เช่น ซึมลง ปากแห้ง ไม่มีน้ำตา ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋ม เป็นต้น
      - มารดาดูแลให้ทารกดื่มนมจากเต้านม ทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 15-30 นาที
    - - วันที่ 12/1/64 Vital sign BT = 37 C RR = 50 bpm PR = 142 bpm ไม่มีผื่นแดงตามตัว ผิวหนังแห้ง ไม่มีภาวะขาดนำ้ ถ่ายเหลว มีภาวะขาดนำ้ เช่น ซึมลง ปากแห้ง ไม่มีน้ำตา ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋ม เป็นต้น
      - วันที่ 13/1/64 Vital sign BT = 37.2 C RR = 58 bpm PR = 144 bpm ไม่มีผื่นแดงตามตัว ไม่มีภาวะขาดนำ้ ถ่ายเหลว มีภาวะขาดนำ้ เช่น ซึมลง ปากแห้ง ไม่มีน้ำตา ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋ม เป็นต้น
  - - - S : มารดาบอกว่า “กังวลเพราะว่าเป็นบุตรคนแรก”
        “ไม่รู้ว่าให้นมน้องถูกหรือเปล่า”
      - O : สังเกตเห็นสีหน้าของมารดามีความวิตกกังวล
    - - เพื่อลดความวิตกกังวลของญาติ
        สามารถปรับตัวกับภาวะเจ็บป่วยของบุตรได้
    - - มีความวิตกกังวลลดลง เช่น มีสีหน้าสดชื่นขึ้น ยิ้มแย้มแจ่มใส เป็นต้น
      - มีความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร และแผนการรักษาของแพทย์
    - - สร้างสัมพันธภาพกับญาติ โดยการพูดคุยซักถามด้วยความเป็นกันเอง
        และแสดงความเห็นอกเห็นใจ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
      - ประเมินความรู้สึกของญาติ เปิดโอกาสให้ญาติได้พูดระบายความรู้สึก
        และซักถามเกี่ยวกับอาการของบุตร
      - ให้ความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับ Neonatal jaundice สาเหตุ อาการ และ การรักษาแก่มารดาโดยใช้คำพูดที่ง่ายแก่ การเข้าใจเพื่อให้เกิดความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของทารก
      - อธิบายวัตถุประสงค์และขั้นตอนในการรักษาพยาบาลต่างๆ
        ให้ผู้ป่วยและญาติได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจมากที่สุด
      - เปิดโอกาสให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยในขณะอยู่โรงพยาบาล
        เพื่อให้เกิดการเรียนรู้และประสบการณ์ในการดูแลบุตร
      - ให้กําลังใจและให้ความมั่นใจ ว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาพยาบาลและดูแลอย่างเต็มความสามารถ
    - - ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลเอาใจใส่ผู้ป่วย
    - - ญาติมีความวิตกกังวลลดลง มีสีหน้าสียิ้มแย้มแจ่มใส
      - ญาติมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร และแผนการรกัษา ของแพทย์ เมื่อถาม ตอบ สามารถตอบ คำถามได้ 4 จาก 5 ข้อ
  - - - S : มารดาบอกว่า “นำ้นมไม่ค่อยไหล แม่ครรภ์แรก ไม่รู้ว่าต้องให้นมน้องยังไง”
      - O : แผนการรักษา 10% DN/5 100 ml IV rate 9 ml/hr
        นำ้หนักทารก 3,312 กรัม
    - - ทารกได้รับสารนำ้สารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
    - - ไม่มีอาการแสดงของการขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้ง ผิวหนังเหี่ยวแห้งไม่ตึงตัว กระหม่อมบุ๋ม ตาโหลหรือตาลึก ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ เป็นต้น
      - มารดามีทักษะในการให้นมบุตรอย่างถูกวิธี
      - นำ้หนักลดลงไม่เกิน 10% ของนำ้หนักตัว
      - การขับถ่าย อจุจาระ อย่างน้อย 3 ครั้ง/วัน และ ปัสสาวะประมาณ 10-20 ครั้ง/ วัน
      - ได้รับนมทุก 3 ชั่วโมงครั้งละ 15-30 นาที
    - - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย เพื่อประเมินภาวะขาดนำ้
      - ประเมินภาวะที่บ่งบอกถึงอาการแสดงของการขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้ง ผิวหนังเหี่ยวแห้งไม่ตึงตัว กระหม่อมบุ๋ม ตาโหลหรือตาลึก ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ เป็นต้น
      - ดูแลให้ได้รับสารนำ้ตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ 10% DN/5 100 ml IV rate 9 ml/hr
      - ดูแลให้ได้รับนมมารดาตามแผนการรักษา เพื่อให้ทารกได้รับสารนำ้สารอาหารเพียงพอต่อร่างกายได้แก่
        
        11/01/64 เวลา 10:00 น.BM/IF (1:1) 30ml x 8 feeds
        เวลา 14:00 น.เพิ่มนม 50 ml x 8 feeds
        
        12/01/64 เวลา 06:00 น. BM/IF (1:1) 60 ml x 8 feeds
      - ชั่งน้ำหนักตัวทารกในเวลาเดียวกันทุกวัน เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของนํ้าหนักตัว
      - บันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้าร่างกายและน้ำที่ออกจากร่างกายเพื่อประเมินความสมดุลย์ของปริมาณน้ำเข้าและออก
      - บันทึกลักษณะ สี จำนวน ปริมาณของอุจจาระ ปัสสาวะ
      - ให้มารดาสาธิตการให้นมบุตร และประเมิน LATCH score เพื่อประเมินการเข้าเต้าของทารก หลังจากการสอนมารดา
      - สอนและสาธิตการให้นมบุตรแก่มารดา
        
        สอนและฝึกปฏิบัติการให้นมบุตรในท่าที่ถูกต้อง เพื่อช่วยให้มารดาหลังคลอดเกิดความมั่นใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
        
        แนะนำการให้นมบุตร ได้แก่ ดูแลให้นมบุตรทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 15-30 นาที
        
        สอนวิธีการให้นมอย่างถูกวิธี โดยอุ้มให้ถูกต้อง ใช้มือจับเต้านม โดยใช้นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านบนและนิ้วอื่นๆรองรับเต้านม ปากทารกอยู่บริเวณลานหัวนม
        
        สอนและจัดท่านอนที่ถูกต้องหลังการดูดนม อุ้มทารกเรอแล้ว 15 นาที จัดให้ทารกนอนตะแคงด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อป้องกันการสำลักนม และยกศีรษะสูงเล็กน้อย
        
        ให้มารดาสังเกต ถ้าทารกกอมหัวนมไม่ถูกต้อง จะเห็นหัวนมจะถูกรีดแบนหลังการดูด มีเสียงดังขณะดูด และแก้มจะบุ๋มลงไป มารดาจะเจ็บหัวนมขณะทารกดูด
    - - ญาติสังเกตอาการแสดงของการขาดน้ำ เช่น ริมฝีปากแห้ง ผิวหนังเหี่ยวแห้งไม่ตึงตัว กระหม่อมบุ๋ม ตาโหลหรือตาลึก ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ เป็นต้น
      - มารดารับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ดื่มนำ้ให้เพียงพอต่อร่างกาย นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อเพิ่มนำ้นม
      - มารดาสาธิตการให้นมบุตร
    - - วันที่ 12/1/64 มารดาบอกว่า “กินนมได้ปกติ” ผู้ป่วยปัสสาวะ 10 ครั้ง/วัน อุจจาระ 8 ครั้ง/วัน นำ้หนัก 3,190 กรัม
      - วันที่ 13/1/64 มารดาบอกว่า “กินนมได้ปกติ” เวลา 02.00-10.00 น. ทารกปัสสาวะ 5 ครั้ง/วัน อุจจาระ 5 ครั้ง/วัน นำ้หนัก 3,220 กรัม
      - มารดาสาธิตการให้นมบุตรอย่างถูกวิธี
      - มารดาประเมิน LATCH score ได้คะแนนมากกว่า 8 คะแนน
- - - - นำ้ดื่ม : นำ้กรอง น้ำใช้ : น้ำประปา
- - - - อวัยวะสืบพันธุ์ และทวาร : เพศหญิง ไม่พบการอักเสบ Labia majora คลุม Labia minora มิด พบ Clitoris Hymen และ รูเปิด vagina พบรูเปิดทวารปกติ
        
        ระบบกล้ามเนื้อกระดูกและข้อ : แขนและขามีความสมมาตรเท่ากันทั้ง 2 ข้าง สามารถขยับได้ปกติ ไม่มีนิ้วเกิน นิ้วติด เท้าปุก
        
        ระบบประสาท : มีการตอบสนองต่อการกระตุ้น
        
        Moro reflex : กางแขนออกแล้วผวาเข้าหากันเล็กน้อย
        
        Tonic neck reflex : หันศีรษะไปข้างใด ข้างหนึ่งทารกเหยียดแขนและขาไปด้านที่หน้าหันไป งอ แขนและขาด้านตรงกันข้าม คล้ายท่าฟันดาบ
        
        Palmar reflex กดนิ้วมือไปกระทบกลางฝ่ามือทารก กํามือทันที
        
        Stepping reflex : ทารกจะยกเท้าสลับกันคล้ายก้าวเดิน
        
        Plantar grasp reflex : ใช้นิ้วกดกลางฝ่าเท้านิ้ว
        
        Sucking reflex : ใส่จุกยางในปาก ทารกดูดทันที
        
        Rooting reflex : ใช้นิ้วเขี่ยมุมปาก ทารกหันหน้าไปด้านท่ีถูกสัมผัสและอ้าปาก
        
        Plantar reflex : ใช้เล็บมือขีดที่ฝ่าเท้ารูปตัว นิ้วหัวแม่เท้ากระดกขึ้น ส่วนนิ้วอื่นจะกางออก
  - - - Anisocytosis few
        
        Macrocyte few
        
        Polychromasia few
- - - - ด้านการเคลื่อนไหว:สามารถยกศีรษะและหันไปข้างใดข้างนึงได้
      - ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา : มองตามวัตถุที่มีสีสันจากด้านข้างถึงระยะกึ่งกลางลำตัวได้
      - ด้านการใช้ภาษา : ร้องไห้เมื่อหิวนม หรือไม่สุขสบาย
      - ด้านการช่วยเหลือตนเองและสังคม : ต้องพึ่งพาผู้อื่นทั้งหมด สามารถจองหน้าผู้ตรวจได้ในช่วงเวลาสั้นๆ