Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage), นางสาวธิดารัตน์ มากประดิษฐ์…
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
(Postpartum hemorrhage)
ความหมาย
การสูญเสียเลือดทางช่องคลอดมากกว่า 500 ml.
การผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง มากกว่า 1,000 ml
ชนิดของการตกเลือดหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก (Early postpartum hemorrhage/Primary) เป็นการตกเลือดใน 24 ชม.หลังคลอด
สาเหตุ
Tissue
ก้อนเลือดค้าง
ชิ้นส่วนของรกค้าง เศษรกค้าง รกน้อยค้าง
Trauma
มดลูกแตก
มดลูกปลิ้น
การฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอด แผลฝีเย็บ
Tone
กล้ามเนื้อมดลูกอ่อนแรง
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
Thrombin
โรคทางอายุรกรรมที่พบก่อนการตั้งครรภ์
Hemophilia
โรคที่พบภายหลังการตั้งครรภ์
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
การเกิดลิ่มเลือดในกระแสเลือดแบบเฉียบพลัน
รกลอกตัวก่อนกำหนด (Apruptio placenta)
ภาวะน้ำคร่ำอุดตันในหลอดเลือด (Amniotic fluidembolism)
การเกิดลิ่มเลือดในกระแสเลือดแบบเรื้อรัง
ครรภ์เป็นพิษ (Eclampsia)
การยุติการตั้งครรภ์ (Saline induceabortion)
ได้รับยาระงับการแข็งตัวของเลือด
การวินิจฉัยการตกเลือดระยะแรก
การวัดปริมาณของเลือดที่ออกจากช่องคลอด ภายหลังทารกคลอดได้มากกว่า 500 ml.
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
อาการแสดงของการเสียเลือด : ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบา เร็ว หน้าซีด เหงื่อออก ตัวเย็น ใจสั่น
ตรวจการฉีกขาดของช่องคลอด/ปากมดลูก
ตรวจเลือดหาสาเหตุความผิดปกติของกลไกการแข็งตัวของเลือด
การรักษา
การประเมินเริ่มต้นและการดูแลรักษา
การกู้ชีพ (resuscitation)
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หาสาเหตุของการตกเลือด
การดูแลรักษาตามสาเหตุ
มดลูกไม่หดรัดตัว
ใช้มือคลึงและกดบีบยอดมดลูก
ให้ยาเพื่อให้มดลูกบีบตัว
ถ้าเลือดออกมาก ให้ตรวจรก
การดูแลรักษาในกรณีที่เลือดยังออกต่อเนื่อง
เตรียมมารดาให้พร้อมก่อนการผ่าตัด
เตรียมห้อง ICU และเตรียมเลือดให้เพียงพอ
กดยอดมดลูกตลอดเวลา
ให้เลือด/องค์ประกอบของเลือด น้ำเกลือ
การทำผ่าตัด
การดูแลรักษาในรายที่ยังมี
เลือดออกภายหลังการผ่าตัดมดลูก
การใส่ผ้า gauze ในช่องท้อง หลัง 24 ชม.ต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องเอา gauze ออก
การอุดตันเส้นเลือด uterine artery ฉีดสารเคมี/วัสดุ เข้าไปอุดเส้นเลือด
การพยาบาล
ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก
ตรวจดูการฉีกขาดของช่องทางคลอด
ตรวจภายในโพรงมดลูก ค้นหาก้อนเลือด/เศษรก ถ้ามีให้ล้วงออกให้หมด ถ้ามดลูกมีรอยฉีกขาดให้ผ่าตัด
ตรวจเลือดหา venous clotting time clot retraction time และ clot lysis โดยเฉพาะ
ในกรณีที่เลือดออกเป็นสีน้ำเลือด/ไม่แข็งตัวเป็นก้อน และทำ Bimanual compression หากตกเลือดหลังคลอดทันทีพิจารณาฉีด Prostaglandin : Sulprostone (Nalador) 0.5 mg.(M) ฉีดซ้ำทุก 10-15 นาทีได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
หากมีเลือดออกมาเรื่อยๆ ถ้าอายุมาก พิจารณาตัดมดลูก ถ้าอายุน้อย พิจารณาผ่าตัดผูกเลือด
อาการ และอาการเเสดง
อาการของการเสียเลือด
shock
ซีด ชีพจรเบา เร็ว ความดันโลหิตต่ำ
คลำมดลูก
มดลูกอยู่เหนือระดับสะดือ ขนาดใหญ่กว่าปกติ
มดลูกอ่อนปวกเปียก
เลือดออก
ไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
คั่งค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก/ช่องคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง (Late postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดภายหลัง 24 ชม.ไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุ
มีชิ้นส่วนของรกค้างในโพรงมดลูก
มีเนื้องอกของมดลูก
มดลูกเข้าอู่ช้า
มีการอักเสบในโพรงมดลูก
ปัจจัยส่งเสริมการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การลอกตัวของรกล่าช้า
มีภาวะรกติด มีเนื้องอกในโพรงมดลูก
เศษรกค้างภายในโพรงมดลูก
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้นหลายวัน
มดลูกนุ่ม หดรัดตัวไม่ดี
การลดระดับลงของมดลูกล่าช้า
การวินิจฉัย
ประเมินปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
ตรวจร่างกายดูอาการแสดงของการเสียเลือด ประเมิน ภาวะไข้
ตรวจหน้าท้องดูขนาดมดลูก และอาการเจ็บปวด
ตรวจภายในดูลักษณะน้ำคาวปลา กลิ่นเหม็น ปากมดลูก ก้อนผิดปกติ
ซักประวัติ วิธีการคลอด ภาวะเเทรกซ้อน การรับประทานยาหลังคลอด
ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยชิ้นส่วนของรกค้าง ขนาดของมดลูก และปีกมดลูก
การรักษา
การรักษาตามสาเหตุ
มีเศษรก/ก้อนเลือดค้างภายในโพรงมดลูก
Oxytocin และขูดมดลูก
มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก
Methergine และยาปฏิชีวนะ
มีเลือดออกจากแผลในช่องคลอด
เย็บแผล ถ้าแผลยุ่ย Vaginal packing และยาปฏิชีวนะ
การรักษาด้วยยา
Oxytocin 10 unit/ml. : 1,000 ml. ปรับให้ตามอัตราการหดรัดตัวของมดลูก 100-150 ml/hr.
Methylergonovine 0.2 mg./ml. เป็น Ergotalkaloids ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (M) ห้ามให้ทางหลอดเลือดดำ (V) ให้ซ้ำได้ทุก 2 ชม. (Max 5 amp/day)
Sulprostone 500มโครกรัม ใน NSS 100 ml.(V) drip ใน 1 ชม. หลังจากนั้นให้ 100 ไมโครกรัม/ 1 ชม.(สูงสุด 1500 ไมโครกรัม/24 ชม.)
กรณีที่มีเลือดออกมาก แพทย์จะให้การรักษาเบื้องต้น
ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (Oxytocin)
เลือดไม่หยุดให้ยากลุ่ม Prostaglandins
ให้น้ำเกลือ / ให้เลือด
การพยาบาล
ภาวะช็อกจากการเสียเลือด
สังเกตระดับความรู้สึกตัว เช่นใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ประเมินการตอบสนองของร่างกาย
ประเมิน/บันทึก V/S ทุก 15 นาที จนมีอาการปกติ จากนั้นบันทึกทุก 4 ชม
Retained foley’s catheter เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
หาสาเหตุของการมีเลือดออกและรีบแก้ไข
ห่มผ้าให้ความอบอุ่น เพื่อบรรเทาอาการหนาวสั่น ช่วยการไหลเวียนของเลือดให้ดีขึ้น
สังเกตลักษณะ สี จำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
จัดให้นอนราบไม่หนุนหมอน เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ : RLS 1,000 ml. (V) free flow แล้วต่อด้วย RLS 1,000 ml. (V) 80 ml/hr
ดูแลให้ได้รับเลือด เพื่อช่วยเพิ่มปริมาณของเม็ดเลือดแดง
ให้กำลังใจให้สามารถเผชิญความเครียด/ปรับตัวได้
ให้การพยาบาลแบบประคับประคองหลังพ้นภาวการณ์ตกเลือด/ช็อก
การตกเลือดหลังคลอดปกติ
มีเลือดออกทางช่องคลอดประมาณ 50-80 ml./ ชม.
หรือชุ่มผ้าอนามัย 1 แผ่น/ชม.
ภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือดหลังคลอด
ติดเชื้อหลังคลอด (Peurperal infection)
อันตรายจากการรักษา (Hazard therapy)
ช็อกจากการเสียเลือด (hemorrhagic shock)
เนื้อเยื่อของต่อมใต้สมองส่วนหน้าตาย (Postbirth anterior pituitary necrosis or Sheehan syndrome)
การพยาบาลเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ระยะก่อนตั้งครรภ์
ประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
มดลูกมีขนาดใหญ่ ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้ำ
การผ่าตัดคลอด การตกเลือดหลังคลอด
รกเกาะต่ำมีภาวะ severe preeclampsia, HELLP syndrome
ตรวจคัดกรอง/แก้ไขภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์/ธาตุเหล็ก
ให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลตนเอง การเตรียมตัวคลอด
เตรียมความพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ระยะคลอด
ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดหลังคลอด
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
เตรียมเลือดไว้อย่างน้อย 2 ยูนิต
ให้งดน้ำ/อาหารทางปาก
ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด (Hct)
ใช้ pathograph เพื่อติดตามการเจ็บครรภ์คลอด
ป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดเนิ่นนาน
ทำสูติศาสตร์หัตการเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน
บริหารยา Uterotonic drugs
Ergometrine or Methylergometrine (Methergine) 0.2 mg. (M)
Prostaglandin E1 (Cytotec) 400-600 microgram สอดช่องคลอด
Oxytocin 10 unit (M) หรือ 10-20 unit in 1,000 ml. IV drip 100-150 ml./hr.
ทำคลอดรกให้ถูกวิธี/ใช้เวลาให้น้อยที่สุด
หลีกเลี่ยงการใช้ยาสลบประเภท Halothane
ตรวจสอบแผลฝีเย็บ ช่องทางคลอด และปากมดลูก
ระยะหลังคลอด
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก แผลฝีเย็บ ปริมาณเลือดที่ออก / ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
record V/S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง
และทุก 1 ชม. จนกว่าจะปกติ
ในกรณีที่ให้ Oxytocin (V) drip เมื่อทารกคลอดแล้ว ควรให้ต่ออย่างน้อย 1-2 ซม. และสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
ในระยะ 2 ชม.หลังคลอด
เลือดที่ออกทางช่องคลอด
กระเพาะปัสสาวะ
เตรียมยา สารน้ำ อุปกรณ์กู้ชีพ
ดูแลการหดรัดตัวของมดลูก
รายที่มีประวัติทารกตายในครรภ์นานให้ตรวจระดับ fibrinogen/จองเลือด
นางสาวธิดารัตน์ มากประดิษฐ์ เลขที่ 22 รหัสนักศึกษา 611001402378