Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case 1 ผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 14 ปี น้ําหนัก 40 กิโลกรัม ส่วนสูง 142…

- - - - ธาลัสซีเมียเป็นความผิดปกติท่ีถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (Autosomal recessive) ที่มีการลดการสร้างสายโกลบินสายใดสายหนึ่งหรือสร้างไม่ได้เลย มีผลทำให้ปริมาณและชนิดของโกลบินผิดไปจากเดิม
    - - เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างเส้นโพลีเพปไทด์ที่ประกอบกัน เป็นฮีโมโกลบิน ยีนที่ผิดปกตินี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดลักษณะยีนด้อย (Autosomal recessive) เด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียจะมียีนที่ผิดปกติ 2 ยีน โดยได้รับยีนที่ผิดปกตินั้นจากบิดาและมารดา เรียกว่า Homozygote ซึ่งจะแสดงอาการของโรคธาลัสซีเมีย ส่วนเด็กที่มียีนผิดปกติแค่ 1 ตัว เรียกว่า Heterozygote หรือ Trait จะไม่ แสดงอาการของโรค แต่จะเป็นพาหะธาลัสซีเมีย
    - - โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติในการสังเคราะห์ฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ซึ่งเป็นโปรตีนสำคัญในเม็ดเลือดแดง โดยเป็นตัวนำออกซิเจนจากปอดไปยังอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกายและนำคาร์บอนไดออกไซด์ มาส่งที่ปอด ผู้ป่วยธาลัสซีเมียมียีนโกลบิน (Globin) ที่ผิดปกติ ซึ่งโกลบินเป็นส่วนประกอบที่สกตัญญูของฮีโมโกลบิน ฮีโมโกลบิน 1 อณูจะมีสายโกลบินที่เหมือนกัน 2 คู่ เช่น Hb A จะมีแอลฟา 2 เส้น เบต้า 2 เส้น เป็นต้น จะเรียก ชนิดของธาลัสซีเมียตามการบกพร่องของการสังเคราะห์โกลบิน ถ้าการสร้างแอลฟาลดลง เรียกแอลฟา-ธาลัสซีเมีย เป็นต้น ผลการสร้างโกลบินชนิดใดชนิดหนึ่งลดลง ทำให้การสร้างอีกชนิดหนึ่งมากขึ้น โกลบินที่สร้างเกินจะตกตะกอนในเม็ดเลือด ทำให้ผนังเม็ดเลือดแดงแข็งตัว (Rigidity) เสียความยืดหยุ่น เม็ดเลือดแดงจึงเกิดพยาธิสภาพ มักจะถูกม้ามจับทำลาย ผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียมีอาการโลหิตจางมาแต่กำเนิดและตาเหลือง ร่างกายจะพยายามสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ทำให้รูปร่างกระดูกเปลี่ยนแปลง มี Thalassemia face ตับม้ามโต ร่างกาย แคระแกรน และการที่เม็ดเลือดแดงแตกง่ายทำให้เกิดภาวะเหล็กเกิน เหล็กจะไปเกาะตามอวัยวะสำคัญต่างๆของรีางกาย ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้
    - - Alpha-thalassemia syndrome ได้แก่
        1.1 Homozygous α-thalassemia 1 หรือ Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis มีความรุนแรง มากที่สุด ทารกจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด ปัญหาที่พบในแม่ระหว่างตั้งครรภ์ คือ ความดันโลหิต สูง บวม และครรภ์เป็นพิษ
        1.2 Hemoglobin H disease ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ อาการซีด เหลือง พบตับม้ามโตเล็กน้อย แต่ถ้ามีไข้สูง จะมีภาวะซีดลงอย่างรวดเร็ว
      - Beta–thalassemia syndrome ได้แก่
        2.1 β–thalassemia major หรือ Homozygous β-Thalassemia disease มีอาการรุนแรงมาก
        ผู้ป่วยเริ่มมีอาการซีดภายในอายุ 2 ปี อาการอื่นๆ ที่พบได้ คือ ตับ ม้ามโต รูปโครงสร้างใบหน้าเปลี่ยน (thalassemia face) การเจริญเติบโตไม่สมอายุ หากไม่ได้รับเลือดจะมีอาการซีดมาก และหัวใจล้มเหลว
        2.2 β–thalasemia/Hb E disease อาการทางคลินิกพบได้ 3 แบบ ได้แก่ อาการรุนแรงมาก ปาน กลาง และน้อย
        
        ในกรณีศึกษาคิดว่าเป็นชนิดเบต้า
      - แบบผสมผสาน ได้แก่
        3.1 Hb A-E-Bart’s
        3.3 Hb E-F-Bart’s
        3.4 β–thalassemia/ Hb E disease
    - - Chronic hemolytic anemia มีอาการซีด เหลือง เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ตับ ม้ามโต ปัสสาวะสีเข้ม
        
        Thalassemia face เป็นผลจากโพรงกระดูกขยายตัวเนื่องจากสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ซึ่งจะขยายตัว
        มากในกระดูกแบนทำให้รูปร่างหน้าตาผิดปกติมีสันจมูกแบนโหนกแก้มสูงกระดูกแก้มคางและขากรรไกรกว้างใหญ่ ฟันเหยินและเรียงตัวไม่เรียบ กระดูกกะโหลกศีรษะโหนกยื่นเป็นตอนๆ มักพบที่กระดูก Frontal และ Occipital
        
        การเจริญเติบโตช้า ตัวเตี้ยเล็ก น้าหนักตัวน้อย
        
        การพัฒนาทางเพศขั้นที่สอง (Secondary sexual development) ล่าช้ากว่าปกติ เนื่องจากเหล็กจับที่ต่อมไร้ท่อ ทำให้เกิด Primary gonadal defect และ Secondary pituitary defect
        
        Hemochromatosis ที่ผิวหนัง ผิวหนังมีสีเทาอมเขียว และจะมีสีคล้ำง่ายเมื่อถูกแดด เพาะมีเมลานินเพิ่มขึ้น
        
        การเปลี่ยนแปลงที่หัวใจ มีหัวใจโต เหนื่อยง่าย เกิดจากการซีดและมีเหล็กจับที่กล้ามเนื้อหัวใจ
        
        การเปลี่ยนแปลงของกระดูก เป็นผลจากไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น ทำให้โครงกระดูกขยายกว้างออกไป กระดูกหักง่ายมี Osteoporosis
        
        Hemolytic crisis พบได้บ่อย เด็กป่วยจะมีอาการซีดรวดเร็ว และรุนแรงเป็นครั้งคราว มักจะพบว่ามี โรคติดเชื้อนำมาก่อน
    - - ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตกมาก ได้แก่
        1.1 ทำให้เกิดการสลายของ Heme กลายเป็น Indirect bilirubin ทาให้มีอาการเหลือง
        1.2 บิลิรูบินตกตะกอนเป็นนิ่วในถุงน้ำดีได้
        1.3 หัวใจทำงานหนักเกิดภาวะหัวใจโต
        1.4 ไขกระดกู ขยายเพื่อสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของกระดูกชิ้นแบน ซึ่งทำให้ใบหน้าเปลี่ยน เรียกว่า หน้าธาลัสซีเมีย กะโหลกศีรษะปูดออกเป็นลอนๆ
        1.5 มีการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูกที่ม้ามและตับ ทำให้ตับและม้ามโต ถ้าม้ามโตมากจะเกิดการ
        ทำงานมากกว่าปกติ เรียกภาวะ Hypersplenism ทำให้ม้ามทำลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เกิดภาวะซีดมากและเร็วขึ้น
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเหล็กเกิน
        ผู้ป่วยธาลัสซีเมียกลุ่มที่มีอาการรุนแรง ต้องได้รับเลือดบ่อยครั้ง ทำให้ได้รับเหล็กมากจากเลือดที่ให้ นอกจากนั้นร่างกายยังได้รับเหล็กจาก Heme ซึ่งเกิดจากการสลายเม็ดเลือดแดง และมีการดูดซึมเหล็กจากลาไส้ เพิ่มขึ้นเมื่อไขกระดูกมีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ธาตุเหล็กที่มีปริมาณมากเกินจะสะสมในอวัยวะต่างๆ เช่น ที่ กล้ามเนื้อหัวใจ ตับ ตับอ่อน ม้าม และต่อมไร้ท่ออื่นๆ ทำให้การทำงานของอวัยวะต่างๆบกพร่อง เกิดอาการ ดังนี้
        2.1 ภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (Cardiomyopathy) เนื่องจากมีเหล็กสะสมในกล้ามเนื้อหัวใจ
        2.2 ผิวหนังมีสีดำคล้ำ
        2.3 เป็นเบาหวาน เนื่องจากการทำงานของตับอ่อนบกพร่อง
        2.4 มีการติดเชื้อง่ายเนื่องจากแบคทีเรียบางชนิดสามารถนำเหล็กไปใช้ในการแบ่งตัว ทำให้เกิดการติด
        เชื้อรุนแรง นอกจากผู้ป่วยป่วยที่ตัดม้ามแล้วยังมีการติดเชื้อง่าย เนื่องจากม้ามเป็นแหล่งสร้าง Lymphocyte และ Macrophage
- - - - กระดูกหน้านูน
        หน้าผากสูง
        โหนกแก้มยื่น
        ตาเฉียง
        ดั้งจมูกแบน
        กรามบนและกรามล่างหนาตัว
        ฟันยื่น
- - - - 1.ดัชนีเม็ดเลือดแดง (Red cell indices) ประกอบด้วย MCV (Mean cell volume) และ MCH (Mean cell hemoglobin) เป็นค่าที่ได้จากการตรวจวัดโดยเครื่องวิเคราะห์เม็ดเลือดอัตโนมัติ ในผู้ใหญ่ค่า MCV <80 fL และหรือ MCH <27 pg พบในพาหะของ ß-thalassemia หรือ α-thal 1 สาหรับในเด็กเนื่องจากค่าปกติ ทางโลหิตวิทยาแตกต่างกัน ดังนั้นผู้ที่เป็นพาหะโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย จะมีค่าดัชนีเม็ดเลือดแดงต่ากว่า 2 เท่า ของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (-2 SD)
      - การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดงชนิดหลอดเดียว (One tube osmotic fragility หรือ OF) โดยเม็ดเลือดแดงของคนปกติจะแตกหมด อ่านผลเป็นลบ (Negative) ในน้าเกลือความเข้มข้น 0.36% แต่พาหะ ของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียจะไม่แตก (ขุ่น) อ่านผลเป็นบวก (Positive) การทดสอบนี้ให้ผลบวกในพาหะของ ß-thalassemia หรือ α-thal 1 ห้องปฏิบัติการใดที่มีการตรวจ MCV/MCH แล้วไม่จาเป็นต้องตรวจ OF
      - 3.การทดสอบฮีโมโกลบินไม่เสถียรโดยการตกตะกอนด้วย ดีซีไอพี [(Dichlo-rophenolindophenol (DCIP) precipitation test] สี DCIP ทาให้โมเลกุลของฮีโมโกลบินที่ไม่เสถียร (Unstable hemoglobin) เกิดการ สลายตัวและตกตะกอนหรือให้ผลบวก (Positive) เช่น ในกรณีของ Hb E trait, Homozygous Hb E ส่วนในคน ปกติจะให้ผลลบ (Negative)
      - 4.การคัดกรองพาหะ Hemoglobin E ด้วยวิธี Hb E screen ใช้หลักการตรวจแบบ Microcolumn chromatography ที่ใช้สาหรับวัดปริมาณ Hb A2 โดยการเตรียมคอลัมน์ (Anion exchange medium) สามารถคัดกรอง Hb E trait, ß-thalassemia/Hb E disease และ Homozygous Hb E มีค่าความไวและความจาเพาะ สูง เมื่อเทียบกับ DCIP test
- - - - เพื่อขับน้ำส่วนเกินจากการได้รับเลือด
  - - - เพื่อป้องกันการแพ้เลือด
  - - - เพื่อขับเหล็ก จากภาวะเหล็กเกิน
    - - หลังเปิดทิ้งทันที
        (ถ้าสารละลายถูกเก็บไว้ในสภาวะปลอดเชื้อสามารถเก็บได้นาน 24 ชม)(ห้ามแช่แข็ง)
      - -เก็บที่อุณหภูมิ <25°C
      - ละลายผงยา 1 vial ด้วย sterile water 2 ml เท่านั้น แล้ววเขย่าให้ผงยาละลาย และนําไปเจือจางต่อใน D5W/NSS
  - - - 3.1 ยาขับธาตุเหล็กชนิดฉีด Desferrioxamine (Desferal) เป็นยาขับธาตุเหล็กที่มีประสิทธิภาพดีและ ค่อนข้างปลอดภัยใช้กันมานานสามารถใช้ได้ในเด็กเล็ก ให้ในขนาด 20-60 mg/kg/day ในเด็กแนะนาที่ขนาด 20-40 mg/kg/day) จานวน 5-7 วัน/สัปดาห์ บริหารยาโดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนังโดยใช้เครื่องช่วยฉีดยา (Infusion pump) ช้าๆ วันละ 8-12 ชั่วโมง ติดตามดูผลการขับธาตุเหล็กโดยติดตามดูระดับเฟอริตินในเลือดทุก 2-3 เดือน
      - 3.2 ยาขับธาตุเหล็กชนิดรับประทาน ในปัจจุบันมี 2 ชนิด คือ Deferiprone และ Deferasirox
        
        Deferiprone (GPO-L-One) ในประเทศไทยอนุโลมให้ใช้ในผู้ป่วยอายุ 6 ปีขึ้นไปที่สามารถ รับประทานยาเม็ดได้ ขนาดยาที่ใช้คือ 50-75 mg/kg/day แบ่งให้วันละอย่างน้อย 2-3 เวลา หลังหรือพร้อมอาหาร
        
        Deferasirox (DFX) เป็นยาขับเหล็กชนิดรับประทานที่มีข้อบ่งใช้ สาหรับการรักษาภาวะธาตุ เหล็กเกินเรื้อรัง เนื่องจากการได้รับเลือด (Themosiderosis) ในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่และเด็ก (อายุมากกว่าหรือ เท่ากับ 2 ปี) บริหารยาโดยการละลายยาในน้าเปล่า น้าส้ม หรือน้าแอปเปิ้ล ในขนาด 20–40 mg/kg/day วันละ 1 ครั้งก่อนอาหาร 30 นาที กินเป็นประจาวันติดต่อกัน ทั้งนี้ขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่ผู้ป่วยได้รับ และระดับของเฟอริตินในเลือดของผู้ป่วย อาการข้างเคียงและอาการแทรกซ้อนน้อย ได้แก่ ผื่นผิวหนังแบบไม่ รุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
  - - - เหตุผลที่ให้ยา Deferiprone เมื่อผู้ป่วยมี Plan D/C หลังจากให้ยาครบ เพราะว่ายา Deferiprone เป็นยาชนิดรับประทาน และเป็นยาขับธาตุเหล็ก ทำให้เกิดความสะดวกต่อตัวป่วยเมื่อกลับไปอยู่บ้าน เนื่องจากขณะที่อยู่โรงพยาบาลผู้ป่วยจะได้รับเป็นยา Desferal 1000 mg + 5% D/NSS/2 200 ml v drip in 24 hr x 7 days ซึ่งเป็นยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำ แพทย์จึงต้องเปลี่ยนให้แบบรับประทาน และผู้ป่วยที่เป็นธาลัสซีเมีย จำเป็นต้องได้รับเลือดทุก 3-6 สัปดาห์ ซึ่งอาจส่งผลทำให้เกิดภาวะธาตุเหล็กเกินได้ จึงต้องได้รับยาขับธาตุเหล็กอยู่เสมอ เมื่อมีระดับ serum ferritin ในเลือดสูงกว่า 1000 นาโนกรัม/มิลลิลิตร หรือหลังจากได้รับเลือดไปแล้วประมาณ 10-15 ครั้ง และเมื่อผู้ป่วยได้รับยา deferiprone แล้ว จะต้องติดตามตรวจเลือดเดือนละครั้งในระยะแรกที่เริ่มกินยา และทุก 3 เดือนในเวลาต่อมา เพื่อติดตามผลตรวจเลือดว่ายังมีภาวะธาตุเหล็กเกินอีกหรือไม่