Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case : 4 M UTI (Urinary Tract Infection), B8B40BF9-3E21-4BC9-9DE5…
Case : 4 M UTI (Urinary Tract Infection)
ภาวะสุขภาพ
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
: 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ ปัสสาวะมีกลิ่นฉุน มีเลือดปน
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
: 1 วัน PTA มีไอ หายใจครืดคราด ไม่มีน้ำมูกไหล ไม่มีเสียงวื้ด ไม่มีไข้ ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่ซึม เล่นได้ปกติ 6 ชั่วโมง PTA เริ่มมีไข้ ตัวรุม ๆ วัดไข้ได้ 36.9 °C จากนั้นตอนเย็นวัดซ้ำ T 37.9°C ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม สีขุ่น มีกลิ่นฉุน ๆ มีมูกเลือดและเศษลิ่มเลือด 3 ครั้ง มีร้องงอแงเวลาปัสสาวะ อวัยวะเพศชายไม่มีหนองหรือบวมแดง ปกติถ่ายอุจจาระวันเว้นวันช่วงกินนมผง แต่กินนมแม่แล้วถ่ายทุกวัน มีช่วง 4 วันก่อนยังไม่ถ่าย วันนี้มีถ่ายปกติ 1 ครั้ง
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
มารดาให้ข้อมูลว่า ผู้ป่วยเป็นบุตรคนเดียว ครรภ์แรก คลอดครบกำหนด คลอดเอง เมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ทารกเพศชาย คลอดเมื่อวันที่ 5 มกราคม พ.ศ. 2564
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ไม่มีประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ไม่มีประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการได้รับอาหาร
มารดาให้ข้อมูลว่าผู้ป่วยดื่มนมมารดาทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 30-40 นาที
ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน
ได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ Expanded Program on Immunization ( EPI ) ปี 2564
แรกเกิด
ได้รับ HB1
BCG
2 เดือน
ได้รับ DTP-HB-Hib1
OPV1
Rota1
ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
ผู้ป่วยเพศชาย
อายุ
3 เดือน 25 วัน
น้ำหนัก
7,470 kg .
ความยาว
69 cm .
จากการประเมินการเจริญเติบโต
จากการประเมินการเจริญเติบโตจากกราฟแสดงเกณฑ์
อ้างอิงของเพศชาย อายุ 0-5 ปี พบว่า
น้ำหนักตามเกณฑ์ความยาว แปลผล สมส่วน
ความยาวตามเกณฑ์อายุ แปลผล สูง
น้ำหนักตามเกณฑ์อายุ แปลผล น้ำหนักตามเกณฑ์
พัฒนาการทั้ง 4 ด้าน สมวัย
พัฒนาการทางร่างกาย
ของทารกวัย 4 เดือนที่เด่นชัด ได้แก่ ตั้งศีรษะได้ตรงพร้อมหันหน้าไปรอบๆ ได้ นอนคว่ำและยกศีรษะได้ 90 องศา นอนหงายจะก้มหน้ามองมือจับขา สามารถพลิกคว่ำเองได้ นั่งพิงเองได้ 10-15 นาที ศีรษะและหลังตรง จับของได้ด้วยนิ้วชี้และนิ้วโป้ง แต่ยังไม่คล่องนัก มองเห็นได้ชัดเจนเท่าผู้ใหญ่ ใช้มือคว้าวัตถุที่อยู่ใกล้เอาเข้าปาก ตากับศีรษะทำงานไปทิศทางเดียวกัน
พัฒนาการทางสังคม
แสดงอารมณ์ไม่พอใจ หงุดหงิด ต่อต้าน สนุก หัวเราะ ได้ชัดเจน หยุดฟังเสียงดนตรี สนใจสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนไป เล่นตีนิ้ว ปรบมือ สนใจมองกระจกยิ้มให้กับตนเองและผู้อื่น ชอบโต้ตอบกับบิดามารดาและคนคุ้นเคย ชอบให้คนอื่นๆ เข้ามาพูดคุยกับตนเอง แต่บางครั้งก็จะมองหน้าอย่างสงสัย
พัฒนาการทางสติปัญญา
เรียนรู้กิจวัตรจากการมองเห็นและได้ยิน มองหาและแยกแยะแหล่งกำเนิดเสียงได้ ชอบออกไปข้างนอกเพื่อมองสิ่งต่างๆ อย่างสนใจ ทารกจะเริ่มเลียนแบบสีหน้าและเสียงจากสิ่งที่ได้ยินหรือได้เห็นบ่อยๆ
พัฒนาการด้านภาษา
อ้อแอ้จากลำคอได้นาน 10-20 นาที เล่นน้ำลายและส่งเสียงคล้ายคนพูด มีระดับเสียงขึ้นลงคล้ายโต้ตอบ ส่งเสียงคิกคัก บางครั้งก็หัวเราะลั่น
สาเหตุของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
สาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
สาเหตุส่วนใหญ่ของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ มาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย จากลำไส้ หรือ ผิวหนังของอวัยวะเพศเข้าไปอยู่ในทางเดินปัสสาวะ และ แพร่เข้าไปอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือไต
อาการของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ถ้าติดเชื้อที่
ทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
จะมีอาการปัสสาวะแสบขัด และ เจ็บเสียวเมื่อใกล้สุด ปัสสาวะกะปริบกะปรอย ปัสสาวะออกมาน้อย ปัสสาวะอาจมีกลิ่น ปัสสาวะขุ่น อาจมีเลือดปน ถ้าติดเชื้อที่
ทางเดินปัสสาวะส่วนบน
หรือ กรวยไต จะมีอาการปัสสาวะแสบขัด กระปริบกระปรอย มีไข้สูง หนาวสั่น เบื่ออาหารปวดบั้นเอวข้างใดข้างหนึ่ง หรือสองข้าง ถ้าอาการรุนแรง อาจมีความดันโลหิตต่ำ และ หมดสติได้
พยาธิสภาพ
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หมายถึง การตอบสนองจากการที่มีเชื้อแบคทีเรียลุกลามเข้าชั้นเยื่อบุทางเดินปัสสาวะ โดยมักจะตรวจพบว่ามีแบคทีเรียและเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ สอดคล้องกับกรณีศึกษาที่พบว่าอวัยวะเพศมีสีแดงหนังหุ้มปลายโป่ง ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายได้ มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติบ่งบอกถึงการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
การรักษา
การรับประทานยาปฏิชีวนะ
เพื่อช่วยฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ โดยส่วนใหญ่ หากมีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง คือ กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ แพทย์จะให้รับประทานยาปฎิชีวนะประมาณ 3-7 วัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการติดเชื้อ
ให้ยาปฎิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
หากมีการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะส่วนบน หรือติดเชื้อที่ไต แพทย์จะให้นอนโรงพยาบาล เพราะจำเป็นต้องให้ยาปฎิชีวนะทางหลอดเลือดดำ ใช้เวลาประมาณ 10-14 วัน หากอาการดีขึ้นก็สามารถกลับบ้านได้ แต่ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น ควรกลับมาตรวจเพิ่มเติม
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
CBC วันที่ (01/05/64)
WBC
= H 37.3 cell/mm3 (10.0-11.0cell/mm3)แปลผลได้ว่า มีค่าสูงกว่าปกติ
Corrected WBC
คือ ค่าเม็ดเลือดขาวที่ได้รับการปรับแก้ไขแล้ว = H 37.3 cell/mm3 ( 4.0-11.0cell/mm3) แปลผลได้ว่า มีค่าสูงกว่าปกติ
HGB
= L 11.7 g/dL (14.0-24.0 g/dL) แปลผลได้ว่า มีค่าต่ำกว่าปกติ
MCT
= L 36.1%(44.0-64.0%) แปลผลได้ว่า มีค่า Hematocrit ที่ต่ำกว่าปกติ
MCV
=L 69.0 fL (95.0-121.0 fL) ค่า MCV แปลผลได้ว่ามีค่าต่ำกว่าปกติ
MCH
= L 22.4 pg (27.0-33.0 pg)ค่า MCH แปลผลได้ว่ามีค่า ต่ำกว่าปกติ
RDW
= H 16.3 %(31.0-35.0 %) ค่า RDW แปลผลได้ว่า สูงกว่าปกติ
Eosinophil
= L 0.6%(1.0-6.0%) ค่า Eosinophil แปลผลได้ว่า มีค่าต่ำกว่าปกติ
Basophil
= H 1.4% (0.0-1.0%)ค่า Basophil แปลผลได้ว่า มีค่าสูงกว่าปกติ
Urinalysis (U/A)
(01/05/64)
Specific Gravity
= L 1.004 (1.005-1.030) แปลผลได้ว่า มีค่าความถ่วงจำเพาะที่ต่ำกว่าปกติ
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Paracetamol syrup
(50/0.6)
1 มิลลิลิตร รับประทานทางปาก เมื่อมีอาการ ทุก 4-6 ชั่วโมง
กลุ่มของยา
analgesics
สรรพคุณ
ยับยั้งกระบวนการสร้าง prostaglandin ในระบบประสาทส่วนกลาง บรรเทาอาการปวดเล็กน้อยถึงปวดรุนแรง
ข้อบ่งชี้
แก้ปวด ลดไข้ ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ
ผลข้างเคียง
อาจง่วง ซึม เวียนศีรษะ ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้มขึ้น การกินยาเกินกว่าขนาดที่ระบุไว้ อาจทำให้เกิดตับอักเสบ และนำไปสู่ภาวะตับวายได้ โดยเฉพาะผู้ที่ป่วยเป็นโรคตับหากเกิดอาการควรหยุดยาแล้วรีบไปพบแพทย์ทันที
Ceftriaxone
(100 mk/day)
360 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 12 ชั่วโมง
กลุ่มของยา
ยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอริน (Cephalosporin)
สรรพคุณ
ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียด้วยการทำลายผนังเซลล์ทำให้แบคทีเรียตาย ใช้ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียกระจายลุกลามไปทั่ว เช่น การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน โรคหนองในแท้ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือการติดเชื้อแบคทีเรียในหู ปอด ช่องท้อง ทางเดินปัสสาวะ ข้อต่อ กระดูก กระแสเลือด เป็นต้น และในบางครั้งแพทย์ก็ฉีด Ceftriaxone เพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนจะทำการผ่าตัดรักษาผู้ป่วย
ผลข้างเคียง
การใช้ยา Ceftriaxone อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ เช่น มีอาการบวมแดง เจ็บปวดในบริเวณที่ถูกฉีดยา ท้องร่วง หรือคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย แต่หากอาการที่เป็นผลข้างเคียงปรากฏขึ้นและไม่หายไป อาการทรุดหนักลง ผู้ป่วยควรปรึกษาแพทย์ หรือไปพบแพทย์เพื่อทำการตรวจรักษาทันทีเมื่อมีอาการป่วยที่รุนแรงขึ้น เช่น ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาเกิดความเจ็บปวดมาก กดแล้วเจ็บ เป็นก้อนแข็ง หรือรู้สึกร้อน ผิวซีด อ่อนเพลีย หายใจถี่ หายใจไม่อิ่ม มีไข้ เจ็บคอ หนาวสั่น หรือมีอาการที่เป็นสัญญาณของการติดเชื้อ มีอาการแพ้ เช่น ผดผื่นขึ้นตามผิวหนัง หายใจลำบาก หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวม กลืนอาหารไม่ได้ ผิวลอก เป็นตุ่มพอง รู้สึกแสบร้อนกลางอก เจ็บหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ชาบริเวณท้อง ท้องอืด ท้องเฟ้อ เจ็บปวดขณะปัสสาวะปัสสาวะน้อยลง หรือปัสสาวะบ่อยมากกว่าปกติ
ปัสสาวะมีเลือดปน มีสีน้ำตาล แดง ขุ่น หรือมีกลิ่นเหม็น
Bromhexine
(4/5)
1.5 มิลลิลิตร ทางปาก วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร
กลุ่มของยา
ยาละลายเสมหะ
สรรพคุณ
และข้อบ่งชี้ Bromhexine (บรอมเฮกซีน) เป็นยาช่วยละลายความเหนียวข้นของเสมหะในระบบทางเดินหายใจให้ลดน้อยลง ทำให้ง่ายต่อการขจัดออกจากร่างกายด้วยการไอ ซึ่งเป็นกลไกธรรมชาติของร่างกายในการขจัดสิ่งสกปรก โดยกลไกการออกฤทธิ์ของยาจะไปเพิ่มน้ำในสารคัดหลั่งจนทำให้ขนของเซลล์ (Cilia) โบกพัดเอาเสมหะและสิ่งสกปรกออกจากระบบทางเดินหายใจ
ผลข้างเคียง
หลังการรับประทานยาอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดความผิดปกติขึ้นได้ในบางราย เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ มีผื่น ลมพิษขึ้น อาการคันที่ผิวหนัง ท้องเสีย ปวดท้องส่วนบน เกิดภาวะแองจิโออีดีมา (Angioedema) ที่มีการบวมของชั้นผิวหนังแท้ หรือค่าการทำงานของตับเพิ่มสูงขึ้นชั่วคราว
ข้อมูลส่วนบุคคล
แหล่งประโยชน์
บิดาทำงานก่อสร้าง มารดาไม่ได้ประกอบอาชีพ รายได้ของบิดา 8,000-10,000บาท ต่อเดือน ไม่เพียงพอต่อการดำรงชีวิต เดินทางมาโรงพยาบาลโดยรถประจำทาง ที่บ้านมีแต่รถมอเตอร์ไซด์ ไม่มีรถยนต์ เนื่องจากมีฐานะยากจน มารดาไม่มีสิทธิในการรักษาต้องใช้เงินสดจ่ายเอง ทารกใช้สิทธิรักษาหลักประกันสุขภาพ 30 บาท
วันที่รับผู้ป่วยไว้ในความดูแล
30 เมษายน พ.ศ. 2564
การวินิจฉัยโรค
UTI (Urinary Tract Infection) หรือ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
การผ่าตัด
ไม่มีประวัติการผ่าตัด **
ทารก
เพศ
ชาย
อายุ
3 เดือน 25 วัน
ที่อยู่
ตำบลสัตหีบ อำเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี
ศาสนา
พุทธ
แบบแผนการดำเนินชีวิต
ทารกได้รับนมมารดาทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 30-40 นาที ก่อนเจ็บป่วย ปัสสาวะปกติวันละ 6-7 ครั้งต่อวัน อุจจาระปกติ 1-2 ครั้งต่อวัน นอนวันละ 15-16 ชั่วโมงต่อวัน ทารกมีการเคลื่อนไหวร่างกายดี ร่าเริง แจ่มใส
สภาพที่อยู่อาศัย อาศัย
อยู่บ้านเช่าลักษณะเป็นบ้านไม้ 2 ชั้น ใกล้โรงงานอุตสาหกรรม มีฝุ่นเยอะ ใช้น้ำประปาในการอุปโภค ใช้น้ำกรองในการบริโภค มีถังขยะเทศบาลอยู่ข้างบ้าน แต่นาน ๆ ถึงจะมาเก็บ มีปัญหาทะเลาะกับเพื่อนบ้านบ้างบางครั้ง
ระบบครอบครัว
เป็นครอบครัวเดี่ยวมีสมาชิกทั้งหมด 3 คน ได้แก่ พ่อ แม่ และผู้ป่วย ภายในครอบครัวมีความรักและดูแลเอาใจใส่ซึ่งกันและกัน
การซักประวัติและการตรวจร่างกายตามระบบ
ลักษณะทั่วไป
ทารกเพศชาย การแต่งกายไม่สะอาด เสื้อผ้าเปื้อน มีคราบไคลตามตัว มีการเคลื่อนไหวร่างกายดี มีอาการร้องไห้เมื่อพบ
สัญญาณชีพ
อุณหภูมิร่างกาย 38.2 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 148 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 38 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 86/55 มิลลิเมตรปรอท
ผิวหนัง
มีสีคล้ำ ผิวหนังแห้ง ไม่มีความชุ่มชื่น ไม่มีบาดแผล ไม่มีอาการบวมแดง ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด capillary refill 1-2 วินาที แปลผล ปกติ
ศีรษะ
รูปทรงสมมาตร ไม่มีอาการบวม คลำดูไม่มีก้อน ไม่มีอาการกดเจ็บ ไม่มีบาดแผล เส้นผมมีความมัน กระจายเป็นหย่อม ๆ เส้นผมไม่สม่ำเสมอ หนังศีรษะแห้งมีคราบสะเก็ด ชันนะตุ (Tinea capitis) กระหม่อมหน้า (Anterior fontanelle) ยังไม่ปิด วัดได้ 2x3เซนติเมตร
ตา ใบหน้า
ตาทั้งสองข้างมีความสมมาตรอยู่ในระดับเดียวกัน ขนคิ้ว ขนตา กระจายสม่ำเสมอ ไม่มีการอักเสบบริเวณตา ตาขาวไม่แดง ไม่เป็นสีเหลือง เลนส์ม่านตาใส ไม่มีตาเหล่ ใบหน้าสมมาตรกันทั้งสองข้าง ไม่มีสิ่งคัดหลั่งออกจากดวงตา ตรวจดูตอนเด็กยิ้มและร้องไห้ไม่มีมุมปากตก ไม่มีใบหน้าบิดเบี้ยว
หู
มีสีเสมอใบหน้าและลำคอ มีขี้หู หูค่อนข้างเขรอะ มีคราบไคลบริเวณใบหูและหลังหู เด็กสามารถหันตามเสียงเรียกได้ปกติถ้าเป็นเสียงที่คุ้นชิน
จมูก
สมมาตรกับใบหน้า จมูกแบน ไม่มีรอยโรค ผนังกั้นจมูกไม่คดงอ ไม่มีติ่งเนื้อภายในจมูก ไม่มีน้ำมูกหรือสิ่งคัดหลั่ง
ปากและคอหอย
ริมฝีปากชุ่มชื่นดี ลิ้นเป็นฝ้าเล็กน้อย บริเวณมุมปากไม่มีแผล ไม่มีเหงือกบวม ไม่มีเหงือกอักเสบ ต่อมทอนซิลไม่โต หลอดลมตั้งอยู่ตรงกลาง ไม่มีเส้นเลือดดำโป่งพองบริเวณลำคอ ไม่มีอาการกดเจ็บ เด็กพยายามชันคอขึ้นแต่ยังไม่เเข็งแรง
ทรวงอก ทางเดินหายใจ และปอด
มีความสมมาตรของทรวงอกทั้งสองข้าง ผิวหนังบริเวณทรวงอกไม่มีรอยโรค ไม่มีอาการหายใจเร็ว ไม่มีอกบุ๋ม คลำแรงสั่นสะเทือน tactile fremitus, vocal fremitus เท่ากันทั้งสองข้าง เสียงปอดฟังได้เสียงกังวาน resonance ทั้งสองข้าง
หัวใจ
normal s1 s2 no murmur ไม่มีรอยโรคหรือบาดเเผลบริเวณทรวงอก ไม่มี heaving (การยกตัวของหัวใจเนื่องจากทำงานหนัก) อัตราการเต้นของหัวใจปกติ HR=150 ครั้งต่อนาที คลำดูการเต้นของหัวใจในตำแหน่งที่ปกติ ตำแหน่งที่ปกติ คือบริเวณ Apex เรียกว่า Apex beat หรือ point of maximum impulse (PMI) ซึ่งอยู่บริเวณตำแหน่งซี่โครงที่ 4-5 ตัดกับ mid clavicular line การเต้นอยู่ในบริเวณไม่เกิน 1-2 เซนติเมตร
เต้านมและต่อมน้ำเหลือง
ผิวหนังไม่มีรอยโรค เต้านมรูปทรงสมมาตร ไม่มีสิ่งคัดหลั่งบริเวณหัวนมทั้ง 2 ข้าง คลำเต้านมและต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ไม่มีก้อน ไม่มีอาการกดเจ็บ
หน้าท้อง
ผิวหนังบริเวณหน้าท้องไม่มีรอยโรค ลักษณะการกระจายของเส้นเลือดบริเวณหน้าท้องสม่ำเสมอ คลำบริเวณหน้าท้องมีความนุ่ม ไม่พบการกดเจ็บ คลำตับและม้ามไม่โต เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ 6-12 ครั้งต่อนาที ไม่พบไส้เลื่อนบริเวณสะดือ Umbilical hernia
ทางเดินปัสสาวะ
ปัสสาวะมีสีขุ่น มีลิ่มเลือด มีกลิ่นฉุน
อวัยวะสืบพันธุ์
ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายได้ (Phimosis) หนังหุ้มปลายโป่งบริเวณองคชาตและหนังหุ้มปลายบวมแดงแต่ไม่มีหนอง รูเปิดท่อปัสสาวะปกติ อยู่ตรงกลางบริเวณปลายองคชาต
ระบบกล้ามเนื้อ กระดูกและข้อ
บริเวณผิวหนังไม่มีรอยโรค ไม่มีการโก่งงอของขาทั้งสองข้าง Full Range Of Motion คือการเคลือนไหวได้เต็มกำลัง สามารถเหยียดได้ตึงสุด สังเกตชีพจรบริเวณหลังเท้ามีการเต้นปกติ
ระบบประสาท
รู้สึกตัวตี มีความตึงตัวและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ไม่พบรูรั่วบริเวณสันหลัง ตรวจ reflex ต่าง ๆ ไม่พบความผิดปกติ
Moro reflex
หรือ
Startle reflex
ปฏิกิริยาขาเหยียดออก แขนและนิ้ว มือกางออกนิ้วโป้งและนิ้วชี้งอเป็นรูปตัวCและแขนจะงอกลับเข้าหาลำตัว ทำท่าคล้ายกอด ส่วนขาอาจเหยียดออกและงอกลับ
Tonic neck reflex
ปฏิกิริยาแขนและขาของทารกด้านที่ศีรษะหันไปนั้นจะเหยียดออก ส่วนด้านตรงข้ามจะงอเข้า
Palmar grasping reflex
ปฏิกิริยาทารกจะกำมือทันที
Plantar grasping reflex
ปฏิกิริยานิ้วทั้งหมดของทารกจะงองุ้มลงมา
Sucking reflex
ปฏิกิริยาทารกจะดูดทันทีเมื่อมีจุกยางหรือนิ้ว สัมผัสบริเวณเพดานแข็ง
Rooting reflex
ปฏิกิริยาทารกจะหันหน้าไปด้านที่ถูกสัมผัสและจะอ้าปาก
Babinski reflex
หรือ
Plantar reflex
ปฏิกิริยานิ้วหัว แม่เท้ากระดกขึ้น ส่วนนิ้วอื่น ๆ จะกางออก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.ทารกมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดและมีพฤติกรรมการดูแลสุขอนามัยไม่เหมาะสม
ข้อมูลสนับสนุน
S : มารดาบอกว่า "ทารกร้องเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะมีสีขุ่น มีกลิ่นฉุน มีลิ่มเลือดปน อวัยวะเพศทารกไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายได้ หนังหุ้มปลายโป่งบริเวณองคชาตและหนังหุ้มปลายบวมแดง ไม่ค่อยเปลี่ยนแพมเพิสจะเปลี่ยนเมื่อแพมเพิสโป่งตึง เวลาเช็ดทำความสะอาดอวัยวะเพศจะเช็ดจากร่างขึ้นบน"
O: แรกรับวันที่ 30/04/64 T = 38.2°C
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
วันที่ 01/05/64
WBC= H 37.3 cell/mm3
Corrected WBC = H 37.3 cell/mm3
Basophil = H 1.4%
Urinalysis(U/A)
Leukocyte = trace
Protine = 1+
Erythrocyte = 3+
WBC = 10-20 /HPF
RBC 50-100/HPF
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัย
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection หรือ UTI) หมายถึง การเกิดการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะรวมถึงการติดเชื้อตั้งแต่กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ ไปจนถึงไต ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ สาเหตุส่วนใหญ่ของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ มาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย จากลำไส้ หรือ ผิวหนังของอวัยวะเพศเข้าไปอยู่ในทางเดินปัสสาวะ และ แพร่เข้าไปอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือไต ซึ่งสอดคล้องกับผู้ป่วยรายนี้ที่หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดทำให้เป็นเเหล่งสะสมของเชื้อโรค เกิดการอักเสบติดเชื้อตามมา อีกทั้งยังมีค่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่บ่งบอกถึงการอักเสบติดเชื้ออีกด้วย
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
1.เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
2.มารดามีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพทารกที่เหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล
1.อวัยวะเพศของทารกไม่มีอาการบวม แดง ทารกไม่ร้องเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะใส ไม่มีกลิ่นฉุน ไม่มีลิ่มเลือด 2.สัญญาณชีพอยู่ใน
เกณฑ์ปกติ T = 36.8 – 37.4 องศาเซลเซียส RR = 30-60 ครั้งต่อนาที PR = 120 – 160 ครั้งต่อนาที BP = 60/96 – 30/62 mmHg
3.ผลทางห้องปฏิบัติการ CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ
WBC = 10.0 – 11.0 cells/mm3
Lymphocyte = 20.0 – 50.0 %
Neutrophil = 40.0 – 75.0 %
Monocyte = 2.0 – 10.0 %
Eosinophil = 1.0 – 6.0 %
Basophil = 0.0 – 1.0 %
C-reactive protein (CRP)น้อยกว่า 1.0 (mg/dL)
ผลการตรวจ
Urinalysis(U/A)
อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ
Leukocyte = Nagative
Protine = Nagative
Erythrocyte = Nagative
WBC = 0-5 /HPF
RBC= 0-2/HPF
กิจกรรมการพยาบาล
1.บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย และอัตราการหายใจเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ พร้อมทั้ง สังเกตอาการและอาการ แสดงที่ผิดปกติ เช่น ซึม ลง ไม่ดูดนม เคลื่อนไหวน้อยหรือมากกว่าปกติ
2.ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังการทำความสะอาดอวัยวะเพศของทารกทุกครั้ง เพื่อป้องกันการปนเปื้อนเชื้อโรค
ปฏิบัติการพยาบาลแก่ ทารกด้วยหลักการ (5 MOMENT)
3.1 ก่อนสัมผัสผู้ป่วย
3.2 ก่อนทำกิจกรรมปลอดเชื้อ หรือ ทำกิจกรรมอื่นๆ เช่น เปิดชุด
เครื่องมือปราศจากเชื้อในการทำหัตถการ
3.3 หลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง
3.4 หลังสัมผัสผู้ป่วย
3.5 หลังสัมผัสอุปกรณ์หรือสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย
5.ดูแลทำความสะอาด ร่างกายของทารก โดยทำ ความสะอาดหลังการ ขับถ่ายทุกครั้ง ทำความสะอาดอวัยวะเพศด้วยการชำระคราบสิ่งสกปรกที่สะสมใต้หนังหุ้มปลาย รูดหนังหุ้มปลายทุกครั้งหลังอาบน้ำ หากรู้สึกว่าสกปรกมาก ให้ใช้สบู่อ่อน ๆ สำหรับเด็กทารก ผสมน้ำทำความสะอาด แล้วล้างออกจนหมด หมั่นเปลี่ยนผ้าอ้อมบ่อย ๆ เพื่อไม่ให้ปัสสาวะ หรืออุจจาระ ระคายเคืองผิว
8.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
Ceftriaxone (100 mk/day)
360 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 12 ชั่วโมง เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ มีอาการบวมแดง เจ็บปวดในบริเวณที่ถูกฉีดยา ท้องร่วง หรือคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย
9.ติดตามและบันทึกความสมดุลของสารน้ำที่ร่างกายได้รับกับปริมาณสารน้ำที่ขับออก สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่น ของปัสสาวะ หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์
7.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์วันที่ (30/04/64) 5% DN/5 100 ml IV rate 30 ml/hr (01/05/64) 5% DN/5 100 ml IV rate 15 ml/hr เพื่อลดอุณหภูมิภายในร่างกายและช่วยให้ร่างกายขจัดสารพิษออกมาได้ดีขึ้น ลดการติดเชื้อ
4.เช็ดตัวลดไข้เพื่อเพิ่มการระบายความร้อน (tepid sponge) ควรเช็ดตัวลดไข้ในแต่ละครั้ง นานประมาณ 10-20 นาที หรือตามความเหมาะสม โดยวัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว 30 นาที
6.ดูแลให้ทารกรับประทานนมแม่ 8 มื้อต่อวัน ทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 30-45 นาที เพื่อให้ทารกได้รับนมเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายโดยให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและใจเย็นขณะที่ทารกดื่มนม เพื่อลดอุณภูมิภายในร่างกายของทารกและช่วยให้ร่างกายขจัดสารพิษออกมาได้ดีขึ้น ลดการติดเชื้อ
10.ช่วยเหลือแพทย์ในการทำหัตถการ โดยเฉพาะการส่งตรวจ UA/UC และติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาได้ทัน
กิจกรรมของผู้ป่วยและญาติ
กิจกรรมของญาติ
1.มารดาต้องหมั่นทำความสะอาดร่างกายทารก โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ หลังการอาบน้ำให้รูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศทุกครั้งหากไม่มีอาการอักเสบติดเชื้อ เพื่อป้องกันทารกได้รับเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย
2.สังเกตความผิดปกติบริเวณอวัยวะเพศของทารกว่ามีอาการผิดปกติหรือไม่ เช่น อาการบวม แดง หรือมีสิ่งคัดหลั่ง มีเลือดปน หากพบความผิดปกติให้รายงานพยาบาลหรือแพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
3.เฝ้าระวังอาการแสดง ของการติดเชื้อในร่างกายของทารกได้แก่ ไข้สูง หนาวสั่น ซึมลง ไม่ยอมดูดนม เคลื่อนไหวน้อย กว่าปกติหรือเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ
การประเมินผล
01/05/64 ไม่มีไข้ นอนหลับสนิท ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีลิ่มเลือด
T = 37.4 °C RR = 32 ครั้งต่อนาที PR = 112 ครั้งต่อนาที BP = 95/52 mmHg
2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักเนื่องจากมีไข้
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O:
แรกรับวันที่ 30/04/64
T = 38.2°C
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัย
ภาวะชักจากไข้ หมายถึง อาการชักที่เกิดในเด็กขณะที่มีไข้หรือมีอุณหภูมิร่างกายสูง โดยสาเหตุ
ของไข้ไม่ได้มาจากการติดเชื้อของสมอง ส่วนใหญ่จะมีอาการชักเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกที่เริ่มมีไข้ ภาวะไข้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเมตาบอลิซึมในเซลล์ประสาทสมองทำให้เซลล์ประสาทไวต่อการที่จะเกิดอาการชักได้มากขึ้นทั้งนี้ยังขึ้นอยู่กับอายุและความเจริญของสมองด้วยซึ่งอายุที่มากขึ้นก็มีโอกาสเกิดไข้ได้น้อยลงทำให้เกิดอาการชักได้น้อยลง นอกจากนี้อุณหภูมิของไข้ก็เป็นปัจจัยสำคัญในการกระตุ้นให้เกิดอาการชัก
ซึ่งสอดคล้องกับผู้ป่วยรายนี้ ที่มี่ไข้ อุณภูมิกาย วันที่ 30/04/64 T = 38.2°C
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
1.ผู้ป่วยมีอุณหภูมิกายลดลง
2.ไม่เกิดอาการชักจากภาวะไข้
เกณฑ์การประเมินผล
1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.8 – 37.4 องศาเซลเซียส RR = 30-60 ครั้งต่อนาที PR = 120 – 160 ครั้งต่อนาที BP = 60/96 – 30/62 mmHg
2.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะชักเนื่องจากมีไข้ ได้แก่ อาการหนาวสั่น แขนขาเกร็ง กระตุก ตาลอย
กิจกรรมการพยาบาล
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย เพื่อติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะชักเนื่องจากมีไข้
3.เช็ดตัวลดไข้เพื่อเพิ่มการระบายความร้อน (tepid sponge) ควรเช็ดตัวลดไข้ในแต่ละครั้ง นานประมาณ 10-20 นาที หรือตามความเหมาะสม โดยวัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว 30 นาที
4.ดูแลให้ได้รับยา Paracetamol syrup (50/0.6)
1 มิลลิลิตร รับประทานทางปาก แก้ปวด ลดไข้ เมื่อมีอาการ ทุก 4-6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ง่วง ซึม เวียนศีรษะ ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด ตัวเหลือง ตาเหลือง
6.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมที่ส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับ เงียบ อาการถ่ายเทได้สะดวก
5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์วันที่ (30/04/64) 5% DN/5 100 ml IV rate 30 ml/hr (01/05/64) 5% DN/5 100 ml IV rate 15 ml/hr เพื่อลดอุณหภูมิภายในร่างกาย
9.เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมเพื่อป้องกันอันตรายจากการชัก
8.ประเมินและบันทึกความสมดุลของสารน้ำที่ร่างกายได้รับกับปริมาณสารน้ำที่ขับออก หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษา
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว สังเกตอาการนำและอาการแสดงของอาการชักเนื่องจากมีไข้ ได้แก่ อาการหนาวสั่น แขนขาเกร็ง กระตุก ตาลอย
7.ดูแลให้ได้รับนมหรือน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายหากไม่มีข้อจำกัด เพื่อลดอุณหภูมิภายในร่างกาย
กิจกรรมของผู้ป่วยและญาติ
กิจกรรมของญาติ
1. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะชักได้แก่ แขนขาเกร็ง กระตุก ตาลอย หากพบความผิดปกติให้รายงานพยาบาลหรือแพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
การประเมินผล
การประเมินผลวันที่
(01/05/64) T=37.4°C ไม่มีไข้ เช้านี้นอนหลับสนิท ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะชัก ได้แก่ อาการแขนขาเกร็ง กระตุก ตาลอย
3.เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของสารน้ำเนื่องจากรับประทานได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
O : ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม จากการตรวจร่างกายพบว่ามีผิวหนังแห้ง ริมฝีปากแห้ง
S: กินนมได้น้อย 50 % ต่อวัน
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัย
Electrolyte Imbalance หรือภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย เป็นภาวะที่อิเล็กโทรไลต์ในร่างกายไม่สมดุล ซึ่งอาจเกิดจากปริมาณของอิเล็กโทรไลต์ที่มากหรือน้อยจนเกินไป อิเล็กโทรไลต์เป็นชื่อที่ใช้เรียกแร่ธาตุที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาระดับของเหลวในร่างกาย และช่วยให้ระบบที่สำคัญอื่น ๆ ทำงานได้อย่างปกติ หากรับประทานได้น้อยจะทำให้ขาดแร่ธาตุที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาระดับของเหลวในร่างกาย อิเล็กโทรไลต์ที่ไม่สมดุลอาจทำให้เกิดอาการ อย่างหัวใจเต้นผิดปกติ เหนื่อยล้า ชัก และกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้ สอดคล้องกับผู้ป่วยรายนี้ที่รับประทานได้น้อยทำให้เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
1.ได้รับสารน้ำเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย 2.ดื่มนมได้ตามปกติ เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ ได้แก่ กระหายน้ำ ง่วงซึม อ่อนเพลีย ผิวแห้ง ตาแห้ง ปากแห้ง ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ 2.ทารกดื่มนมได้มากกว่า 50 %
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำได้แก่ กระหายน้ำ ง่วงซึม อ่อนเพลีย ผิวแห้ง ตาแห้ง ปากแห้ง ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำโดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจหากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์
4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์วันที่ (30/04/64) 5% DN/5 100 ml IV rate 30 ml/hr (01/05/64) 5% DN/5 100 ml IV rate 15 ml/hr เพื่อรักษาสมดุลของสารน้ำ
3.ดูแลให้ทารกรับประทานนมแม่ 8 มื้อต่อวัน ทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 30-45 นาที โดยให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและใจเย็นขณะที่ทารกดื่มนม เพื่อให้ทารกได้รับนมเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
5.ติดตามและบันทึกสารน้ำที่ร่างกายได้รับกับปริมาณสารน้ำที่ขับออก เพื่อประเมินภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ
6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะผลการตรวจ Serum electrolyte
กิจกรรมของผู้ป่วยและญาติ
กิจกรรมของญาติ
1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำในทารก ได้แก่ กระหายน้ำ ง่วงซึม อ่อนเพลีย ผิวแห้ง ตาแห้ง ปากแห้ง ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ หากพบความผิดปกติให้แจ้งพยาบาลหรือแพทย์ทราบเพื่อให้การรักษาได้ทัน 2.มารดาควรให้ทารกดื่มนมได้บ่อยตามความต้องการ
ประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ ได้แก่ กระหายน้ำ ง่วงซึม อ่อนเพลีย ผิวแห้ง ตาแห้ง ปากแห้ง ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ 2.ทารกดื่มนมได้มากกว่า 50 %
4.มารดามีความวิตกกังวลเนื่องจากการเจ็บป่วยของบุตร
ข้อมูลสนับสนุน
S : มารดาบอกว่า "ค่อนข้างวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร กลัวว่าจะเป็นเยอะเพราะอวัยวะเพศบวมแดง ทารกร้องกวนจนไม่ได้นอน กังวลเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล"
O : -
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัย
ความวิตกกังวล คือ ภาวะที่รู้สึกไม่สุขสบายหรือหวาดหวั่น วิตก ตึงเครียด ซึ่งเป็นความรู้สึกที่เกิดจากการรับรู้หรือคาดการณ์ถึงอันตรายหรือความไม่แน่นอนของสิ่งที่มาคุกคามต่อความจำเป็นในการดำรงชีวิตทั้งด้านร่างกายและจิตใจหรือบางครั้งก็ไม่รู้สาเหตุที่แน่ชัด โดยสอดคล้องกับมารดาของผู้ป่วยรายนี้ที่พบว่ามีความวิตกกังวล ความกลัว เนื่องจากพร่องความรู้เกี่ยวกับโรคและข้อมูลต่าง ๆ เกี่ยวกับการรักษาของบุตร
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
1.เพื่อลดความวิตกกังวลของมารดาเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร 2.เพื่อให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับโรคและสิทธิการรักษาของบุตร
เกณฑ์การประเมินผล
1.มารดามีสีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส เมื่อสอบถามถึงความวิตกกังวล มารดามีความวิตกกังวลลดลง 2.มารดาสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตรรวมไปถึงสิทธิการรักษาต่าง ๆ ได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความไว้วางใจซึ่งกันและกัน
2.ประเมินความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตรโดยการสังเกต สีหน้า ท่าทาง อารมณ์และซักถามเกี่ยวกับความวิตกกังวลของมารดา
3.เปิดโอกาสให้มารดาได้ซักถามปัญหาเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตรและเปิดโอกาสให้มารดาได้ระบายความรู้สึก ความวิตกกังวลต่าง ๆ เพื่อให้ทราบถึงสาเหตุของปัญหาและหาแนวทางแก้ไขต่อไป
4.อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค การดำเนินของโรค แผนการรักษาของแพทย์ รวมไปถึงสิทธิการรักษาพยาบาลของเด็ก ให้มารดาฟังพอสังเขปเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ ลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
5.ให้กำลังใจ สนับสนุน ส่งเสริม ให้บิดาและมารดามีความมั่นใจในการดูแลบุตรเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
กิจกรรมของผู้ป่วยและญาติ
กิจกรรมของญาติ
1.พูดคุยให้กำลังใจซึ่งกันและกันภายในครอบครัว 2.ช่วยกันดูแลทารกเมื่อเจ็บป่วย บิดาอาจจะมาดูแลทารกแทนมารดาบ้างบางครั้งเพื่อให้มารดาได้นอนหลับพักผ่อนเนื่องจากทารกร้องกวน
การประเมินผล
มารดาคลายความวิตกกังวลมีสีหน้าสดชื่น ยิ้มแย้ม แจ่มใส
การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย (Discharge Planning)
(หลักการ D METHOD)
D = Diagnosis
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หมายถึง การตอบสนองจากการที่มีเชื้อแบคทีเรียลุกลามเข้าชั้นเยื่อบุทางเดินปัสสาวะ โดยมักจะตรวจพบว่ามีแบคทีเรียและเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ สาเหตุส่วนใหญ่ของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ มาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย จากลำไส้ หรือ ผิวหนังของอวัยวะเพศเข้าไปอยู่ในทางเดินปัสสาวะ และ แพร่เข้าไปอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือไต จะมีอาการปัสสาวะแสบขัด และ เจ็บเสียวเมื่อใกล้สุด ปัสสาวะกะปริบกะปรอย ปัสสาวะออกมาน้อย ปัสสาวะอาจมีกลิ่น ปัสสาวะขุ่น อาจมีเลือดปน การรักษาส่วนใหญ่คือการให้รับประทานยาปฏิชีวนะหรือการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
M = Medication
แนะนำการใช้ยาที่ผู้ป่วยได้รับอย่างละเอียด ข้อบ่งชี้ของยา ขนาด วิธีใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา รวมถึงการสังเกตภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาแต่ในกรณีศึกษานี้ผู้ป่วยไม่มียาที่ต้องนำกลับไปรับประทานที่บ้าน
E = Environment and
Economic
การให้ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสม แหล่งนํ้าที่ใช้อาบ สถานที่นอนพัก ลักษณะเตียง ที่พักอาศัยควรมีอากาศถ่ายเทสะดวก อากาศไม่ร้อนอบอ้าว เพราะถ้าหากไม่จัดการกับแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมจะทำให้เป็นแหล่งสะสมของเชื้อโรค เสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำในทารก
T = Treatment
ให้ความรู้และทักษะที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วย 1.การประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไข้จากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ อาการผิดปกติของอวัยวะเพศทารก ได้แก่ บวม แดง มีสิ่งคัดหลั่ง ร้องกวน ร้องเบ่ง ขณะปัสสาวะ ปัสสาวะมีเลือดปน หากพบความผิดปกติให้รีบมาพบแพทย์ 2.หากพบอุณหภูมิกายทารกมากกว่า 37.2 องศาเซลเซียส ให้ดูแลเช็ดตัวลดไข้หรือให้ยาลดไข้ร่วมด้วย หากอาการยังไม่ดีขึ้นให้รีบมาพบแพทย์ 3.สอนวิธีการเช็ดตัวลดไข้ที่ถูกต้องแก่มารดา 4.ให้คำปรึกษาแก่มารดาเรื่องการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศของทารก เพื่อสุขอนามัย หรือเพื่อป้องกันปัญหาสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นได้ในอนาคต
H = Health
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลสุขอนามัยของทารก โดยอาบน้ำให้ทารกวันละ 2 ครั้ง สระผมวันละ 1 ครั้ง โดยหลังจากอาบน้ำ ให้มารดารูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศของทารกทุกครั้ง แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอ้อมสำเร็จรูปทุก 2-3 ชั่วโมง หรือเมื่อทารกปัสสาวะ อุจจาระ ขณะเปลี่ยนควรล้างทำความสะอาดอวัยวะเพศและเช็ดให้แห้งทุกครั้ง ให้มารดาดูแลเรื่องความสะอาดของเสื้อผ้าหรือของให้ส่วนตัวทารกเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ แนะนำให้บิดามารดาพาทารกมารับวัคซีนพื้นฐาน (EPI)ให้ครบตามที่กระทรวงสาธารณะสุขกำหนด
O = Outpatient referral
แนะนำให้บิดามารดาพาผู้ป่วยมาตรวจตามนัดและสังเกตอาการผิดปกติที่ควรรีบพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ได้แก่ มีไข้สูง อวัยวะเพศผู้ป่วยบวม แดง มีสิ่งคัดหลั่ง ร้องกวน ร้องเบ่ง ขณะปัสสาวะ ปัสสาวะมีเลือดปน พร้อมให้เบอร์ติดต่อหรือข้อมูลติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้บ้าน ในกรณีเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉินเพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
D = Diet
ให้ทารกรับประทานนมแม่ 8 มื้อต่อวัน ทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละ 30-45 นาที เพื่อให้ทารกได้รับนมเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
สรุปอาการก่อนรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล
วันที่
30/04/64
ทารกเพศชาย อายุ 3 เดือน 25 วัน น้ำหนัก 7,470 kg ความยาว 69 cm สัญญาณชีพแรกรับ T=38.2°C PR=148 bpm RR=38 bpm BP=86/55 mmHg มีไอ หายใจครืดคราด ไม่มีน้ำมูก ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม สีขุ่น มีกลิ่นฉุน มีมูกเลือดและลิ่มเลือดปน หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด แพทย์วินิจฉัย UTI (ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ)
สรุปอาการผู้ป่วยขณะรับไว้ในความดูแล
30/04/64
เวลา 22:50 น. Admid กุมารสามัญ แพทย์มีคำสั่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ DN/5 100 ml IV rate 30 ml/hr เจาะเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, BUN , Cr, E'lyte,Hct แพทย์พยายามใส่สายสวนปัสสาวะแต่ไม่สามารถใส่ได้ ได้รับนม Breast Feeding ได้รับยา
Ceftriaxone
(100 mk/day) 360 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 12 ชั่วโมง เพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ได้รับยา
Paracetamol syrup
(50/0.6) 1 มิลลิลิตร รับประทานทางปาก เมื่อมีอาการ ทุก 4-6 ชั่วโมง เพื่อบรรเทาอาการปวด ลดไข้ ได้รับยา
Bromhexine
(4/5) 1.5 มิลลิลิตร ทางปาก วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เพื่อละลายเสมหะ
ประเมินผล
ไข้ลดลง ไม่มีหายใจครืดคราด ปัสสาวะสีใส ไม่ขุ่น ไม่มีกลิ่นฉุน ไม่มีลิ่มเลือดปน ไม่ร้องเบ่งขณะปัสสาวะ
01/05/64
กินนมได้ 50% ไม่มีไข้ นอนหลับสนิท ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีลิ่มเลือด T=37.7°C HR =112 bpm PR=32 bpm BP= 95/52 Lung clear , Heart : Normal S1S2
ประเมินผล
กินนมได้มากกว่า 50% ไม่มีอาการผิวหนังแห้ง ปากแห้ง
เสนอ : อาจารย์ กิติรัตน์ สุวรรณรงค์
จัดทำโดย : นางสาวณัฏฐณิชา แสงเชาว์ รหัสนิสิต 62010009
กลุ่ม 02-7
นิสิตคณะพยาบาลศาสตร์ ชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยบูรพา
อ้างอิง
คณาจารย์สาขาวิชาการพยาบาลเด็ก. (2564).
เอกสารประกอบการเรียนการ
สอน รายวิชา10830259
การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีสุขภาพเบี่ยงเบน
ชลบุรี: สำนักพิมพ์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัย
โรงพยาบาลกรุงเทพ.(2559).
โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในเด็ก
. สืบค้นเมื่อวันที่ 29 ตุลาคม 2564,
จากwww.bangkokhospital.com/content/infectious-diseases-of-the-urinary-system-in-children
ทีมเยี่ยมบ้าน TSM. (2552).
การวางแผนจำหน่าย (Discharge Plan)
. สืบค้นเมื่อวันที่ 29 ตุลาคม 2564, จากwww.gotoknow.org/posts/54816
เกษร จันทะปาขาว.(2551).
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะช็อคจากการติดเชื้อ.
สืบค้นเมื่อวันที่ 29 ตุลาคม 2564, จาก
http://www.msdbangkok.go.th/dowload%20file/Personal/Succeed/RN/L7/G6/Kesorn.pdf
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.(2563).
6 อาการวิตกกังวลที่พบได้บ่อย
. สืบค้นเมื่อวันที่ 29 ตุลาคม 2564, จาก www.dmh.go.th/news-dmh/view.asp?id=30145
