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FRATURAS DE FÊMUR PROXIMAL, Temos até 4 horas de isquemia para salvar o…

- - - - TRATAMENTO CIRURGICO
        
        INTRACAPSULAR - 12 HORAS Colo femoral sem desvio (Garden I e II): fixação interna Desviadas (Garden III e IV) depende da faixa etária: 1. menos de 60-70 anos e ativos, a preferência é pela redução fechada + fixação interna. 2. mais de 65 anos, geralmente sedentários ou menos ativos, a endoprótese é o procedimento de escolha,
        
        EXTRACPASULAR redução fechada - 48 HORAS (sempre no centro cirúrgico); caso necessário, a redução será aberta.
      - CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN (colo femoral) estágio 1: fratura impactada do colo femoral estágio 2: fratura sem desvio estágio 3: fratura em varo do colo femoral estágio 4: fratura totalmente desviada em rotação externa no fêmur distal 1 e 2 vascularização íntegra 3 e 4 vascularização pode estar comprometida
      - CLASSIFICAÇÃO DE TRONZO (transtrocanterianas) I: fratura sem desvio II: fratura simples com desvio III: medicalização do fragmento distal e esporão do calcâneo dentro do canal medular IV: diáfise lateralizada, fragmento medial grande V: traço invertido
- - - - Responsável por 10 a 15% de todas as lesões em atletas e cerca de 25% dos casos em pronto socorro ortopédico
      - TRAUMA
        
        Mecanismo torsional, podendo estar associado a forças axiais ou translacionais Causas mais comuns: Quedas, acidentes automobilísticos, prática de esporte de contato e pancadas fortes
        
        Fratura Maleolar Fratura por eversão do pé (tornozelo forçado para dentro): Fratura do maléolo lateral da fíbula e o maléolo medial da tíbia. É frequente a rotura da sindesmose tibiofibular, do próprio ligamento deltoide e pode ocorrer subluxação talocrural Fratura por inversão do pé (tornozelo forçado para fora):maléolos também são fraturados, mas a sindesmose geralmente resiste.
        
        Fratura do Pilão Tibial queda de grande altura sobre o pé, forçando o tálus com grande energia sobre a tíbia, que pode se fragmentar em um, dois ou mais pedaços, além de fraturar a fíbula
        
        Fratura de Maisonneuve Rara fratura causada por trauma em pronação, eversão e abdução do tornozelo , no qual há uma rotura da sindesmose tibiofibular , da membrana interóssea e do ligamento deltoide, associada à fratura da diáfise fibular proximal, com ou sem fratura do maléolo tibial..
        
        QUADRO CLÍNICO
        
        Dor e tumefação local com com pontos álgicos no maléolo Em alguns casos ocorre incapacidade funcional do tornozelo Fratura do pilão tibial: pode ocorrer deformidade em varo do tornozelo
        
        DIAGNÓSTICO
        
        Radiografias do tornozelo: são feitas em incidência anteroposterior, lateral e oblíqua. Melhor indicação para Rx é: dor localizada ou incapacidade de sustentar peso FRATURA DE DUPUITREN = fx do maléolo lateral com lesão total do deltóide FRATURA DE MAISONNEUVE = fx maléolo medial com lesão total da sindesmose e fx da diáfise da fíbula
        
        Com base nas regras de Ottawa, radiografias do tornozelo só são necessárias se os pacientes têm dor no tornozelo e um dos seguintes: Idade > 55 anos Incapacidade de suportar peso sem auxílio imediatamente após a lesão e no departemento de emergência (dar 4 passos) com ou sem mancar Sensibilidade óssea em 6 cm na face posterior ou na extremidade de quaisquer dos maléolos
        
        CLASSIFICAÇÃO
        
        Classificação de fratura abrangente da Orthopaedic Trauma Association (OTA) (classificação Weber-AO modificada) Há 3 tipos baseadas na morfologia das fraturas do maléolo lateral.Os subgrupos incorporam fraturas do maléolo medial e do maléolo posterior, Tipo A: infrassindesmal Tipo B: transindesmal Tipo C: suprassindesmal
        
        Classificação de Lauge-Hansen Há 4 categorias de lesão baseadas no mecanismo Supinação: lesões de adução Supinação: lesões de rotação interna Pronação: lesões de abdução Pronação: lesões de rotação externa
        
        TRATAMENTO
        
        O manejo não cirúrgico inclui gesso, com ou sem apoio, por 6 semanas. O manejo funcional com amplitude de movimento controlada e combinações com ou sem apoio também podem ser considerados. Fixação Cirúrgica - Um atraso no tratamento cirúrgico está associado a uma taxa elevada de complicações como infecção e satisfação do paciente reduzida. Após a fixação das fraturas maleolares, a sindesmose deve ser testada quanto à estabilidade e, se instável, a fixação do maléolo posterior ou uma redução anatômica e a fixação estável com parafusos sindesmóticos são recomendadas ANALGÉSICOS – Aines controle de dor em traumas musculoesqueléticos Em fraturas-luxações cominutivas e extremamente contaminadas, uma moldura de fixação externa pode ser necessária para facilitar desbridamentos repetidos, com a fixação interna protelada
        
        Profilaxia de tétano ( + de 10 anos – deve ser feito a administração independente do padrão ou tipo de ferida) ATB dependendo da lesão aberta e gravidade da contaminação Tratamento de emergência é necessário naqueles com comprometimento vascular com encaminhamento de urgência ao cirurgião vascular ou ao cirurgião plástico para consideração do dano arterial.Em casos em que há comprometimento neurovascular, deve-se tentar o realinhamento anatômico
  - - - Apresentava-se consciente, lúcida, porém pálida, com pressão arterial de 110 x 60 mmHg e pulso de 110 bpm. Respondeu bem à reposição volêmica com solução cristalóide, mantendo-se hemodinamicamente estável.Apresentava-se lúcida e orientada, com saturação periférica de oxigênio em membro superior de 96%.
  - - - Quadro clínico :
        
        dor imediata após trauma;
        
        a dor acentua com a movimentação ou compressão da região afetada;
        
        desvio;
        
        crepitação;
        
        edema;
        
        hematoma;
        
        impotência funcional;
        
        Abordagem inicial:
        
        Realizar ATLS;
        
        Excluir outras lesões;
        
        Identificar o segmento afetado e o provável osso fraturado;
        
        Limpeza do local;
        
        Avaliação neurovascular;
        
        Iniciar analgesia;
        
        Imobilizar o membro;
        
        Encaminhar ao serviço de emergência ortopédica;
        
        Métodos de imobilização de acordo com o segmento afetado:
        
        Ombro -> Tipoia;
        
        Braço/cotovelo/antebraço ->Tipoia + tala axilopalmar
        
        Punho/mão/dedos ->Tipoia + tala antebraquiopalmar
        
        Coxa/joelho/perna ->Cadeira de rodas + tala inguinopodálica
        
        Tornozelo/pé -> Cadeira de rodas/muletas + tala suropodálica
        
        Síndrome compartimental aguda
        É caracterizada pelos cinco P:
        
        pain (dor);
        
        pallor (palidez);
        
        pulse (pulsos diminuídos);
        
        paresthesia (parestesia);
        
        paralisis (paralisia).
        A dor é especialmente intensa ao movimento passivo dos músculos do compartimento afetado, e o edema local é marcante. Nesses casos, é indicada fasciotomia de urgência, que deve ser realizada por cirurgião habilitado – portanto, o encaminhamento ao serviço de emergência se faz ainda mais importante.
        Em casos de suspeita de síndrome compartimental aguda, não se deve elevar o membro, o que seria natural, considerando o edema. Contudo, a elevação comprometerá ainda mais a oxigenação muscular, promovendo agravamento de isquemia e edema e piora do quadro.
        
        Diagnósticos diferenciais:
        Fratura exposta versus fratura fechada:
        
        Fratura exposta ou aberta é quando o hematoma da fratura entra em contato com o meio externo, de modo que o osso não necessariamente precisa perfurar a pele, e o corte pode estar em local diferente da fratura. Dessa forma, basta o contato do hematoma com o meio externo para que ocorra o risco de contaminação do osso.
        Fraturas fechadas não existe ruptura da pele, ou se existir não há contato desta com o hematoma de fratura, embora vasos sanguíneos e nervos também possam ser rompidos.
        
        Classificação de fraturas expostas segundo Gustillo e Anderson
        
        Após a classificação solicitar:
        
        Raio - X ( radiografar uma articulação acima e uma abaixo em caso de fratura de ossos longos; e ossos longos acima e abaixo no caso de fratura articular)
        
        TC (osso);
        
        RM (partes moles);
        
        1 more item...
        
        Tipo I
        
        2 more items...
        
        Em casos duvidosos, como lesões puntiformes ou contusas, a presença de gotículas de gordura no sangue que sai da ferida pode sugerir o diagnóstico de fratura exposta. Radiograficamente, enfisema de subcutâneo nas radiografias simples ou imagem sugestiva da presença de gás junto ao foco de fratura pode direcionar para a mesma hipótese.
        
        História do acidente, fase essencial para definir as características do ferimento, e descobrir possíveis fraturas ainda não identificadas;
        
        Mecanismo de lesão;
        
        Energia do trauma;
        
        Grau de contaminação;
        
        Grau de dano de partes moles.
        
        O atendimento tem continuidade na classificação do paciente que é muito importante para definir a abordagem seguinte e determinar a antibioticoprofilaxia, a antibioticoterapia e o método de tratamento (procedimento cirúrgico, controle de danos ou mesmo postergação de procedimentos).
        
        É essencial avaliar o membro como um todo e observar lesões neurovasculares que possam comprometer a evolução ou modificar o tratamento.