Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CASE กรณีศึกษาที่1 Down syndrome with cleft lip & palate, อ้างอิง,…

- - - - เกิดจากการแบ่งเซลล์โครโมโซมมารดาในระยะ meiosis ไม่แยกตัว (nondisjunction) เรียกความผิดปกตินี้ว่า full trisomy หรือเกิดการสับเปลี่ยนช้ินส่วนของโครโมโซม (robertsonian translocation) คู่ที่ 21 ไปเชื่อมติดตาแหน่ง centromere นอกจากนี้อาจเกิดจากบางเซลล์มีโครโมโซมเกิน บางเซลล์โครโมโซมปกติ ทำให้มีโครโมโซมได้ท้ัง 2 แบบในคนเดียวกัน (mosiacism down syndrome) โดยจะมีลักษณะใบหน้าคล้ายกลุ่ม full trisomy แต่ระดับสติปัญญาและพัฒนาการดีกว่า
    - - สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด มักเกิดขณะทารกอยู่ในครรภ์อายุประมาณ 4-6 สัปดาห์ข้ึนไป โดยมีความผิดปกติในการ แบ่งเซลล์ และการแยกหลอดลมและหลอดอาหารออกจากกัน (ณัฏฐณิชา ศรีบุณยวัฒน, 2563) ร้อยละ 96.8 มักพบ ร่วมกับความผิดปกติท่ีเรียกว่า VECTRAL syndrome และ ร้อยละ 1 พบว่ามี CHARGE syndrome ร่วมด้วย ซึ่งทั้ง 2 ภาวะนี้มักจะมีความผิดปกติของหัวใจ เช่น Tetralogy of Fallot และ Atrial หรือ Ventricular septum defect (ASD หรือ VSD) เป็นต้น นอกจากนี้ทารกอาจมีความผิดปกติทางพันธุกรรม ได้แก่ Trisomy 18 (Edwards syndrome) ร้อยละ 6 และ 21 (Down syndrome) ร้อยละ 1-3
  - - - พันธุกรรม (heredity) ในครอบครัวที่มีสมาชิกฝุายบิดาหรือมารดามีประวัติเป็นปากแหว่งเพดานโหว่ มีโอกาสเกิดถึงร้อยละ 60
      - ส่ิงแวดล้อม (environment agents) จากการติดเชื้อหัดเยอรมันใน
        มารดาขณะต้ังครรภ์ช่วง 3 เดือนแรก หญิงตั้งครรภ์อายุมาก ขาดวิตามินและโฟเลท สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ได้รับรังสี และได้รับยากันชัก Phenytoin
    - - ในช่วงอายุครรภ์ 3-12 สัปดาห์ จะเริ่มมีการสร้างเนื้อเยื่อของริมฝีปาก และเจริญเป็นเพดานอ่อนและเพดานแข็ง อย่างสมบูรณ์ในสัปดาห์ที่ 7-11 เมื่อเกิดความผิดปกติในระยะการแบ่งตัวนี้จะทาให้เนื้อเยื่อของริมฝีปากและเพดานไม่ เชื่อมต่อกันจึงเกิดความพิการขึ้น
- - - - อายุและอาชีพของมารดาขณะตั้งครรภ์
      - ประวัติทางพันธุกรรม ในครอบครัวมีสมาชิกฝ่ายบิดาหรือมารดามีประวัติเป็นโรคปากแหว่งเพดานโหว่หรือไม่
      - มารดามีความกังวลในการดูแลทารกหรือไม่
      - การได้รับวิตามินและโฟลิกขณะตั้งครรภ์
      - การดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์
      - การได้รับยากันชัก Phenytoin
      - การใช้สารเสพติดขณะตั้งครรภ์ เช่น บุหรี่ สุรา
    - - การรับประทานนมของทารกเป็นอย่างไร ปริมาณในการรับประทาน
      - ลักษณะการหายใจ มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจหรือไม่
      - ลักษณะของเสมหะที่ปนนม
      - ลักษณะแผลผ่าตัด
      - การดูแลเพดานเทียมและการทำความสะอาด
      - การขับถ่าย
      - ประวัตการสำลักนมก่อนหน้ามาโรคพยาบาล และมารดาได้ทำ back blow หรือไม่
  - - - ได้แก่ คอเอียง แขนขาอ่อนแรง
- - - - ข้อมูลสนุบสนุน
        
        SD: มารดาบอกว่า “ทารกมีการสำลักนมบ่อยครั้ง”
        
        OD: ทารกมีอาการหายใจเหนื่อย
        
        OD : RR 40 bpm
        
        OD : O2 saturation 95%
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค Down syndrome มีอาการดังนี้ ลิ้นโตคับปาก การดูดกลืนนมผิดปกติ เพดานปากโค้งสูง
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค cleft lip & cleft palate ตรวจร่างกายแรกคลอดพบมีริมฝีปากด้านซ้ายแยกออกจากกันและมีรอยโหว่บริเวณเพดานปากด้านบน
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจหอบเหนื่อย มีการใข้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
        
        3.จัดท่านอนศีรษะสูงขณะให้นมทารก เพื่อป้องกันการสำลักนม
        
        4.ดูแลให้มารดาให้นมลูกได้ถูกวิธี โดยใช้จุกนมที่มีรูโต นิ่ม ยาวขึ้น วางตำแหน่งริมฝีปากที่ไม่มีรอยแหว่ง โดยแนะนำให้ป้อนครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง หรือทุก 3-4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการสำลักนมของเด็ก
        
        5.แนะนำให้บิดามารดาหรือผู้ดูแลเด็กใช้ช้อน หรือ syring หยดนมในกระพุ้งแก้มด้านใน ใช้ในกรณีที่เด็กดูดนมเองไม่ได้
        
        6.แนะนำให้เด็กใส่เพดานเทียมเวลาดูดนม โดยในเด็กที่มีเพดานโหว่มากแนะนำให้ทำความสะอาดก่อนและหลังใช้เพดานเทียมทุกครั้ง เปลี่ยนเพดานเทียมทุก 2-3 เดือนหรือตามการเจริญเติบโตของเด็ก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นตามมา เช่น ติดเชื้อทางเดินอาหาร
        
        7.สอนมารดาให้ช่วยเหลือทารกโดยการอุ้มดูดนมที่ถูกวิธี คือท่าอุ้มให้ศีรษะและลำตัวของทารกเอียง 45ํอมให้ลึกถึงลานนมและกระตุ้นให้ดูดทุก 2 ชั่วโมง จับทารกไล่ลมเป็นระยะทุก 15-30 นาทีหลังดูดนมเพื่อป้องกันทารกสำลักนม
        
        8.ดูแลทำความสะอาดปากและฟันทุกครั้งหลังให้นมแล้วเช็ดในช่องปากทุกครั้งที่อาบน้ำ
        
        9.แนะนำให้เด็กอยู่ในอากาศที่ถ่ายเทสะดวกและหลีกเลี่ยงควันบุหรี่เพราะเด็กอาจหายใจไม่ทันและสำลักได้
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        Chest x-ray ปกติ
        
        ไม่มีอาการที่แสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจหอบเหนื่อย มีการใข้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ
        
        Lung clear
      - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค Down syndrome มีอาการดังนี้ ลิ้นโตคับปาก การดูดกลืนนมผิดปกติ เพดานปากโค้งสูง
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค cleft lip & cleft palate ตรวจร่างกายแรกคลอดพบมีริมฝีปากด้านซ้ายแยกออกจากกันและมีรอยโหว่บริเวณเพดานปากด้านบน
        
        OD: %W/A = 83.33% (ขาดสารอาหารระดับ1)
        
        OD: ทารกมีนำ้หนัก 5 kg
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินอาการและอาการแสดงภาวะพร่องสารน้ำและอีเล็กโตไลท์เพื่อประเมินโภชนาการ
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงได้แก่ RR, HR, BT, BP เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของทารก
        
        3.ดูแลให้ทารกได้รับนมแม่อย่างเพียงพอต่อร่างกายโดยน้ำหนักเด็ก (kg)120/30 = ปริมาณนมใน 1 วัน (ออนซ์) จะได้ (5120)/30=10 ออนซ์ ใน 1 วัน
        
        4.ดูแลให้ช่างน้ำหนักทารกวันละหนึ่งครั้งเพื่อติดตามน้ำหนักของเด็ก
        
        5.ดูแลและส่งเสริมให้เด็กดูดนมมารดาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพราะการดูดนมจากเต้ามารดาจะช่วยป้องกันการสำลักได้ดี โดยใช้เทคนิคการปรับท่าอุ้มและการประคองเต้า สามารถช่วยให้เด็กปากแหว่งเพดานโหว่ดูดนมมารดาจากเต้าได้สำเร็จรวมทั้งช่วยป้องกันการสำลักและท้องอืด แต่ถ้าเด็กไม่สามารถดูดนมแม่ได้ ควรใช้เทคนิคการจับถ้าอุ้มเด็กให้ศีรษะสูง 45 องศาระหว่างดูดนมและใช้ขวดนมแบบพิเศษที่เป็นพลาสติกอ่อนสามารถบีบช่วยให้น้ำนมไหลพร้อมทั้งใช้จุกนมยาวและมีรูกว้างขึ้น
        
        6.แนะนำวิธีการไล่ลมโดยสามารถทำได้ทั้งท่าพาดบ่าและท่านั่ง ควรให้นมแล้วเว้นเป็นระยะเพื่อไล่ลมเนื่องจากในขณะดูดนมริมฝีปากปิดได้ไม่สนิททำให้มีลมเข้าไปได้มากกว่าปกติซึ่งจะทำให้ทารกทานนมได้น้อยลงจึงควรไล่ลมเป็นระยะๆ
        
        7.หากทารกไม่สามารถรับนมได้ตามปกติให้รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหารทางปากหรือให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        8.บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกของเด็กเพื่อประเมินการขาดน้ำของเด็ก
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        มีภาวะโภชานการระดับปกติตามเกณฑ์ W/A=90-100%
        
        มีนำ้หนักเหมาะสมกับช่วงอายุ (6 กิโลกรัม)
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะพร่องสารนำ้ อาหารและElectrolyte เช่น ริมฝีปากแห้ง ตาลึก กระหม่อมหน้าบุ๋ม ผิวหนังแห้ง หายใจเร็ว เป็นต้น
        
        ดูดนมได้ดีขึ้น อาการสำลักนมลดลง
      - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ไม่มีภาวะพร่องสารนำ้ อาหารและElectrolyte
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S: มารดาบอกว่าตนเครียดมากที่ลูกของตนเป็นแบบนี้
        
        O: สีหน้ามารดามีความวิตกกังวล
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ส่งเสริมให้ผู้ดูแลซักถามและระบายความรู้สึกเกี่ยวกับความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก
        
        2.เปิดโอกาสให้ผู้ดูแลได้ดูภาพทารกที่ได้รับการผ่าตัดระยะก่อนและหลังผ่าตัดหรือพูดคุยแลกเปลี่ยนกับผู้ดูแลทารกรายอื่น
        
        3.ให้ผู้ดูแลได้สัมผัส โอบ กอด และดูแลทารก เพื่อส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในครอบครัว
      - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ผู้ดูแลวิตกกังวลลดลง
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ดูแลบอกว่าวิตกกังวลลดลง ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
        
        ผู้ดูแลมีสีหน้าดีขึ้น
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S: ผู้ดูแลบอกว่าตนไม่รู้เกี่ยวกับวิธีการดูแลเด็กและกังวลมากที่ลูกเป็นแบบนี้
        
        O: ผู้ดูแลมีสีหน้ากังวลใจ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินความรู้ ความเข้าใจและอธิบายเกี่ยวกับโรคและการดูแลรักษาเด็ก
        
        2.แนะนำการดูแลทารกที่ถูกวิธีในเรื่องการให้นม การผูกแขนทารกไม่ให้เอามือเข้าปาก
        
        3.พูดคุยให้กำลังใจแก่ผู้ดูแลเพื่อเสริมสร้างความมั่นใจให้แก่ผู้ดูแลในการดูแลเด็ก
      - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ผู้ดูแลมีความรู้เกี่ยวกับโรคและการดูแลรักษาเด็ก
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ดูแลบอกขั้นตอนการรักษาและวิธีการดูแลเด็กได้ถูกต้อง
        
        ผู้ดูแลให้ความร่วมมือในการดูแลเด็ก
  - - - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
      - ข้อมูสนับสนุน
        
        SD: มารดาบอกว่า “ทารกมีการสำลักนมบ่อยครั้ง”
        
        OD: ทารกมีอาการหายใจเหนื่อย
        
        OD : RR 40 bpm
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค Down syndrome มีอาการดังนี้ ลิ้นโตคับปาก การดูดกลืนนมผิดปกติ เพดานปากโค้งสูง
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค cleft lip & cleft palate ตรวจร่างกายแรกคลอดพบมีริมฝีปากด้านซ้ายแยกออกจากกันและมีรอยโหว่บริเวณเพดานปากด้านบน
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการที่แสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจหอบเหนื่อย มีการใข้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ
        
        Chest x-ray ปกติ
        
        Lung clear
        
        O2 saturatin >95%
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา คือ On O2 cannula 3 LPM
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจหอบเหนื่อย มีการใข้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ
        
        4.จัดท่านอนศีรษะสูงขณะให้นมทารก เพื่อป้องกันการสำลักนม
        
        5.ดูแลให้มารดาให้นมลูกได้ถูกวิธี โดยใช้จุกนมที่มีรูโต นิ่ม ยาวขึ้น วางตำแหน่งริมฝีปากที่ไม่มีรอยแหว่ง โดยแนะนำให้ป้อนครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง หรือทุก 3-4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการสำลักนมของเด็ก
        
        6.แนะนำให้บิดามารดาหรือผู้ดูแลเด็กใช้ช้อน หรือ syring หยดนมในกระพุ้งแก้มด้านใน ใช้ในกรณีที่เด็กดูดนมเองไม่ได้
        
        7.แนะนำให้เด็กใส่เพดานเทียมเวลาดูดนม โดยในเด็กที่มีเพดานโหว่มากแนะนำให้ทำความสะอาดก่อนและหลังใช้เพดานเทียมทุกครั้ง เปลี่ยนเพดานเทียมทุก 2-3 เดือนหรือตามการเจริญเติบโตของเด็ก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นตามมา เช่น ติดเชื้อทางเดินอาหาร
        
        8.สอนมารดาให้ช่วยเหลือทารกโดยการอุ้มดูดนมที่ถูกวิธี คือท่าอุ้มให้ศีรษะและลำตัวของทารกเอียง 45ํอมให้ลึกถึงลานนมและกระตุ้นให้ดูดทุก 2 ชั่วโมง จับทารกไล่ลมเป็นระยะทุก 15-30 นาทีหลังดูดนมเพื่อป้องกันทารกสำลักนม
        
        9.ดูแลทำความสะอาดปากและฟันทุกครั้งหลังให้นมแล้วเช็ดในช่องปากทุกครั้งที่อาบน้ำ
        
        10.แนะนำให้เด็กอยู่ในอากาศที่ถ่ายเทสะดวกและหลีกเลี่ยงควันบุหรี่เพราะเด็กอาจหายใจไม่ทันและสำลักได้
    - - เป้าหมายทางการพยาบาล
        
        ไม่เกิดภาวะพร่องสารนำ้ สารอาหาร และElectrolyte
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องสารน้ำทสารอาหาร และ Electrolyte
        
        สัญญาณชีพปกติ
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์อายุ
        
        เด็กดูดกลืนได้ ไม่มีการสำลัก หรืออาเจียน
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินอาการและอาการแสดงภาวะพร่องสารน้ำและElectrolyte ได้แก่ อ่อนเพลีย ง่วงซึม
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 hr เพื่อประเมินอาการพร่องสารนำ้ สารอาหารและ Electrolyte
        
        5..ชั่งน้ำหนักเด็กวันละ 1 ครั้งเพื่อติดตามน้ำหนักของเด็ก
        
        6.บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกของเด็กเพื่อประเมินการขาดน้ำของเด็ก
        
        2.ดูแลให้ได้รับสารนำ้ตามแผนการรักษา คือ 5%DN/5 500 ml IV 10ml/hr
        
        4.ดูแลให้ทารกได้รับนมแม่อย่างเพียงพอต่อร่างกายโดยน้ำหนักเด็ก (kg)120/30 = ปริมาณนมใน 1 วัน (ออนซ์) จะได้ (5120)/30=10 ออนซ์ ใน 1 วัน
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD: ทารกมีนำ้หนัก 5 kg
        
        OD: %W/A = 83.33% (ขาดสารอาหารระดับ1)
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค Down syndrome มีอาการดังนี้ ลิ้นโตคับปาก การดูดกลืนนมผิดปกติ เพดานปากโค้งสูง
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค cleft lip & cleft palate ตรวจร่างกายแรกคลอดพบมีริมฝีปากด้านซ้ายแยกออกจากกันและมีรอยโหว่บริเวณเพดานปากด้านบน
        
        OD:ทารกได้รับการผ่าตัด repair of cleft lip 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลและแผลบวม
    - - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ผู้ดูแลมีความรู้เกี่ยวกับโรคและการดูแลรักษาเด็ก
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ดูแลบอกขั้นตอนการรักษาและวิธีการดูแลเด็กได้ถูกต้อง
        
        ผู้ดูแลให้ความร่วมมือในการดูแลเด็ก
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมิประเมินความรู้ ความเข้าใจและอธิบายเกี่ยวกับโรคและการดูแลรักษาเด็ก
        
        2.แนะนำการดูแลทารกที่ถูกวิธีในเรื่องการให้นม การผูกแขนทารกไม่ให้เอามือเข้าปาก
        
        3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่ยังไม่เข้าใจ
        
        4.พูดคุยให้กำลังใจแก่ผู้ดูแลเพื่อเสริมสร้างความมั่นใจให้แก่ผู้ดูแลในการดูแลเด็ก
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S: ผู้ดูแลบอกว่าตนไม่รู้เกี่ยวกับวิธีการดูแลเด็กและกังวลมากที่ลูกเป็นแบบนี้
        
        O: สีหน้ามารดามีความวิตกกังวล
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD: หายใจเหนื่อย
        
        OD: BT 38.3 องศาเซลเซียส
        
        OD:มีเสมหะปนนม
        
        SD: มารดาบอกว่า “ทารกมีการสำลักนมบ่อยครั้ง”
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค Down syndrome มีอาการดังนี้ ลิ้นโตคับปาก การดูดกลืนนมผิดปกติ เพดานปากโค้งสูง
        
        OD: มีประวัติเป็นโรค cleft lip & cleft palate ตรวจร่างกายแรกคลอดพบมีริมฝีปากด้านซ้ายแยกออกจากกันและมีรอยโหว่บริเวณเพดานปากด้านบน
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่ม่อาการสำลักนม
        
        ไม่มีเสมหะปนนม
        
        ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
        
        Chest x-ray ปกติ
        
        สัญญาณชีพปกติ
        
        BT 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
        
        RR 25-50 bpm
        
        HR 100-120 bpm
        
        BP :systolic 70-95 mmHg diastolic 50-60 mmHg
      - เป้าหมายการพยาบาล
        
        ไม่มีภาวะติดเชื้อ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการักษา
        
        ceftriaxone 250 mg IV a 12 hr เพื่อรักษาภาวะติดเชื้อและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยาคืออ่อนเพลีย ซีด หายใจเร็ว
        
        2G syrup 1.5 ml oral tid pc เพื่อช่วยในการขับเสมหะออกมาและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยาคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน
        
        3.ประเมินอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้สูง หายใจเร็ว ซึม หนาวสั่น
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก4 hเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
        
        จัดท่านอนศีรษะสูงขณะให้นมเพื่อป้องกันการสำลัก
        
        5.ดูแลให้ผู้ดูแลป้อนนมถูกวิธี ใช้จุกนมที่มีรูโต นิ่ม ยาวขึ้น วางตำแหน่งริมฝีปากที่ไม่มีรอยแหว่ง โดยป้อนครั้งละน้อย บ่อยครั้ง หรือทุก 3-4 ชั่วโมง
        
        6.หากเด็กดูดไม่ได้ใช้ช้อนหรือsyringe หยดในกระพุ้งแก้มด้านใน
        
        7.ใส่เพดานเทียมเวลาดูดนมในเด็กที่มีเพดานโหว่มาก โดยทำความสะอาดก่อนและหลังใช้ทุกครั้งเปลี่ยนเพดานปลอมทุก 2-3 เดือนหรือตามการเจริญเติบโตของเด็ก
        
        8.จับทารกไล่ลมเป็นระยะทุก 15-30 นาที
        
        9.ทำความสะอาดปากและฟันทุกครั้งหลังให้นมและเช็ดในช่องหูทุกครั้งที่อาบน้ำ
        
        10.เตรียมลูกสูบยางแดงดูดเสมหะขณะเด็กสำลักโดยจับเด็กตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD:ได้รับผ่าตัด Repair of cleft lip
      - เป้าหมายการพยาบาล: ป้องกันการเกิดแผลแยก
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        แผลไม่แยก
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        สัญญาณชีพปกติ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินแผลและสัญญาณชีพของเด็ก ทุก 4 hr เพื่อประเมินอาการติดเชื้อ
        
        2.ดูแลให้ได้รับยา ceftriaxone 250 mg IV a 12 hr เพื่อรักษาภาวะติดเชื้อและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยาคืออ่อนเพลีย ซีด หายใจเร็ว
        
        3.ผูกยึดข้อศอกเด็ก (elbow restraint) ไม่ให้งอ 2-6 สัปดาห์ คลายออกทุก 1-2 ชั่วโมง นาน 10-15 นาที ป้องกันเด็กล้วงมือเข้าปากหรือถูกแผลผ่าตัด
        
        4.ปลอบโยนระมัดระวังไม่ให้เด็กร้องไห้ หลีกเลี่ยงการทำให้เด็ก หัวเราะหรือการนำสิ่งของเข้าปาก เพื่อป้องกันแผลดึงรั้ง
        
        5.ทำความสะอาดแผลผ่าตัดโดยใช้ไม้พันสาลีชุบ NSS และ เปลี่ยน sterile strips ใหม่ ยึดหลัก sterile technique
        
        6.หลีกเลี่ยงการนอนคว่ำ เพื่อป้องกันแผลเสียดสีกับที่นอน
        
        7.งดใส่สาย suction และวัตถุเข้าปากเพื่อป้องกันแผลแยก
  - - - OD:จากการประเมินพัฒนาการของเด็กล่าช้าทุกด้าน
    - - พัฒนาการของเด็กในแต่ละด้านพัฒนาในทางที่ดีขึ้น
    - - เด็กมีพัฒนาการที่ดีขึ้นใกล้เคียงตามวัย
    - - 1.ประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการด้านต่าง ๆ รวมถึงกระตุ้นส่งเสริมพัฒนาการเป็น ประจาทุกวัน สม่าเสมอด้วยความใจเย็นและอดทน ฝึกทีละกิจกรรม อาจมีกิจกรรมดนตรีและศิลปะเพื่อไม่ให้เด็กเครียดเกินไป
      - 2.ดูแลจัดท่านอนหัวสูง เปลี่ยนท่าเพื่อป้องกันการสำลักขณะและหลังดูดนม ในเด็กที่รับประทานอาหารเสริมได้ ควรใช้ช้อนเล็กที่ตัวช้อนไม่ลึกมาก ด้ามยาว เพราะจะทำให้เข้าถึงด้านหลังและด้านข้างของช่องปากในเด็กที่มีลิ้นโตและกล้ามเนื้ออ่อนแรง
      - ให้กำลังใจ ชื่นชม หากพัฒนาการล่าช้าเกินอาจส่งต่อหน่วยงานเพื่อให้เด็กได้รับการช่วยเหลือ อย่างเหมาะสมต่อไป โดยเฉพาะใน 5 ขวบปีแรกที่อาจส่งผลต่อความสามารถในการเรียนรู้ของเด็กใน
      - 4.สร้างเสริมสุขภาพอย่างต่อเนื่อง เช่น การได้รับวัคซีนตามวัย อาหาร การเจริญเติบโต
  - - - OD: มีประวัติเป็นโรค Down syndrome มีอาการดังนี้ ลิ้นโตคับปาก การดูดกลืนนมผิดปกติ เพดานปากโค้งสูง
      - OD:ทารกมีกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
    - - ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
      - ไม่มีบาดปลเขียว ช้ำ จากการเกิดอุบัติเหตุ
    - - ฝึกการยกแขนขาขึ้นลงประกอบเพลง ในการกระตุ้นพัฒนาการกล้ามเนื้ออาจต้องระมัดระวัง กล้ามเนื้อคอ เนื่องจากกล้ามเนื้อของเด็กไม่แข็งแรง ข้อต่อ โดยเฉพาะกระดูกสันหลังส่วนคอ C1 และ C2 หลวมกว่าปกติ อาจต้องใช้การนวด ทาโลชันหรือน้ามันมะกอกทาผิวเพื่อให้นวดได้ง่าย
      - 2.ดูแลเด็กไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น ดูแลระวังไม่ให้เด็กพลัดตกจากเตียง
      - 3.ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันของเด็ก เพื่อไม่ให้เด็กเกิดอุบัติเหตุ
      - 4.กระตุ้นให้กาลังใจครอบครัวในการทำกิจวัตรของเด็กและส่งเสริมความสามารถในการดูแลตนเอง เพื่อให้เด็กสามารถปรับตัวได้
- - - - การทำความสะอาดขวดและจุกนม
        
        1.ล้างมือโน้สะอาดด้วยสบู่และน้ำ
        
        กําจัดนนชมที่เหลือล้างขวดและจุกนมด้วยน้ำธรรมดา
        
        ล้างด้วยน้ำสบู่ร้อนด้วยการใช้แปรงวดที่สะอาดบีบน้ำสบู่เข้าไปในจุกนม
        
        ล้างด้วยน้ำอุ่นแล้วเปลี่ยนเป็นน้ำเป็นที่ในจากก๊อกและบีบน้ำผ่านทางจุกนมอีกครั้ง
        
        เลือกการฆ่าเชื้อที่ต้องการใส่
        
        3.รอในอุปกรณ์เย็นลงในหม้อต้มหรือใช้ที่คีบเพื่อเลี่ยงการถูกน้ำร้อนลวก
        
        2.ต้มให้เดือดนาน 5 นาทีเมื่อน้ำเริ่มเดือด
        
        1.อุปกรณ์ที่ล้างแล้วลงในหม้อใบใหญ่เต็มให้ท่วมอุปกรณ์และกำจัดฟองอากาศ
      - การเก็บรักษานม
        
        เก็บนที่ผสมไว้แล้วในลึกเข้าไปทางด้านหลังของตู้เย็นซึ่งเป็นบริเวณที่เย็นที่สุด (อย่าเก็บที่ชั้นบนฝาประตูตู้เย็น) และใช้นมนั้นภายใน 24 ชั่วโมง
        
        เทนมที่เหลืออยู่ในขวดทั้งหลังจากให้ทารกดื่มแล้ว 1 ชั่วโมง
        
        เก็บกระป๋องนมไว้ในที่เย็นและแห้ง-เอาฝาพลาสติกปิดกระป๋องหลังจากที่เปิดแล้วและใช้นมให้หมดภายใน 1 สัปดาห์
      - การจัดท่าให้นม
        
        จัดท่านอนศีรษะสูงขณะให้นม เพื่อปูองกันการสาลัก
        
        ดูแลให้ผู้ดูแลปูอนนมถูกวิธี ใช้จุกนมที่มีรูโต นิ่ม ยาวขึ้น วางตาแหน่งริมฝีปากที่ไม่มีรอยแหว่ง โดยปูอนครั้งละน้อย บ่อยครั้ง หรือทุก 3-4 ชั่วโมง
        
        หากเด็กดูดไม่ได้ ใช้ช้อนหรือ syringe หยดในกระพุ้งแก้มด้าน ใน
        
        จับทารกไล่ลมเป็นระยะทุก 15-30 นาที
        
        หลังให้นม ควรให้นอนคว่ำหรือนอนศีรษะสูง ไม่ให้นอนหงายราบ
        
        เตรียมลูกสูบยางแดงดูดเสมหะขณะเด็กสาลำลัก โดยจับเด็ก ตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง
        
        ใส่เพดานเทียมเวลาดูดนม ในเด็กที่มีเพดานโหว่มาก โดยทา ความสะอาดก่อนและหลังใช้ทุกครั้ง เปลี่ยนเพดานปลอมทุก 2-3 เดือนหรือตามการเจริญเติบโตของเด็ก
    - - ผู้ดูแลใช้ผ้าสะอาดหรือผ้าก๊อซชุบน้ำหมาด ๆ เช็ดบริเวณสันเหงือกลิ้นและกระพุ้งแก้มหลังอาหารทุกมื้อ
      - หลังให้นมทุกมื้อควรให้ดื่มน้ำตาม 1-2 ช้อนชาเพื่อล้างคราบนมภายในช่องปาก
      - ไม่ควรให้นมจากขวดนมในเวลานอนเพราะถ้าเด็กนอนหลับโดยมีน้ำนมค้างอยู่ในช่องปากจะทำให้เกิดคราบสกปรกภายในช่องปาก
    - - แนะนำให้ผู้ดูแลเกี่ยวกับ การมา ตรวจตามนัดเพื่อการผ่าตัดตบแต่งแผลเมื่อเด็กอายุมากขึ้น โดยเฉพาะเด็กที่มีปัญหาเพดานโหว่ต้องมาซ่อมแซม ตามแพทย์นัด ถ้าปล่อยไว้จะทําให้เด็กมีปัญหาของใบหน้าผิดรูป พูดไม่ชัด และไม่อยากเข้าสังคมเมื่อโตขึ้น
    - - หลังผ่าตัดริมฝีปากแพทย์อาจใส่อุปกรณ์บังคับมือให้ทารกเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกใช้มือไปจับแผลควรดูแลไม่ให้ทารกถูหน้ากับหมอนหรือเปลควรเก็บสิ่งของที่แข็งหรือกึ่งแข็งไม่ให้ทารกเล่นหรือเอาเข้าปากเช่นตุ๊กตาหลอดดูด ช้อน จุกนมหลอก เป็นต้นควรดูแลและให้ความอบอุ่นแก่ทารกให้มากพยายามไม่ให้ทารกร้องไห้เพราะจะทำให้แผลที่เย็บตึงซึ่งอาจทำให้ไหมที่เย็บหลุดเกิดเป็นแผลแยกหรือแผลเป็นที่ไม่สวยงาม
  - - - เป็นการฝึกให้เด็กใช้มือและตาสัมพันธ์กัน เช่นการเล่นหยิบสิ่งของ
      - ระยะพัฒนาการตามทฤษฎีพัฒนาการด้านสติปัญญาของเพีย
        เจท์ (piaget) ของทารกจะอยู่ในระยะประสาทรับรู้และการเคลื่อนไหว (sensory-motor stage) ในระยะ 1-4 เดือน ทารกจะเรียนรจู้ ากการที่ปฏิกิริยาสะท้อนหรือรีเฟล็กเกิดขึ้นซ้ําๆ เช่น รีเฟล็กซ์การหันเข้าหาเต้านม การ ดูด การกลืน
    - - แนะนําบิดามารดาให้มีส่วนร่วมที่จะช่วยให้เด็กพูดชัด สังเกตการได้ยินของเด็ก และการดูแลฟันอย่างสม่ำเสมอ การฝึกพูด เป็นสิ่งที่จําเป็นมากสําหรับเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ เนื่องจากเด็กจะมีปัญหาการพูดช้ากว่าปกติ และมีพัฒนาการทางด้านภาษาช้ากว่าวัย
        
        กระตุ้นให้เด็กหัวเราะ
        ผู้ฝึกสอนพูดคุยหลอกล้อ จักจี้ หรือเล่นนิ้วทำปูไต่ตามร่างกายกระตุ้นให้เด็กสนุกและหัวเราะ
        
        การหันตามเสียง
        จัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงายหรือนั่ง เคาะของเล่นให้มีเสียง
        
        ฝึกให้เด็กรับรู้การพูด การมองหน้าและเลียนเสียง ผู้ฝึกสอนยิ้มและพูดคุยกับเด็กบ่อยๆด้วยเสียงหลายเสียง มองหน้าเด็กทุกครั้ง หรือเดาะลิ้นบ่อยๆให้เด็กหัดเลียนเสียง
    - - ทารกแรกเกิดเมื่อร้องเมื่อไ่ม่ได้รับการอุ้ม กอด เมื่อไม่ได้รับการตอบสนองที่ต้องการ หรือได้รับนมเมื่อหิวจะแสดงอารมณ์พอใจ
    - - ช่วง3 เดือนแรก ยิ้มให้คนคุ้นเคย ร้องไห้บอกความต้องการ ช่วงเวลาตื่นนานข้ึน ถ้ามีคนเล่นด้วยจะส่ง เสียงอืออาเพื่อตอบรับเสียงท่ีได้ยิน จะร้องไห้เมื่อมารดาเดินจากไป
    - - Sucking reflex
        
        ทารกดูดเมื่อของเข้าปา
      - Tonic neck reflex
        
        ให้ทารกนอนหงายแล้วหันหน้าไปด้านหนึ่งทันทีทันใดโดยให้คางอยู่เหนือหัวไหล่ทารกตอบสนองโดยเหยียดแขนและขาไปด้านที่หันหน้าและงอแขนและเข่าด้านตรงข้าม reflex อาจปรากฏตั้งแต่แรกเกิดปกติปรากฏหลัง 2 เดือนและหายไปเมื่ออายุ 6 เดือน (ทารกจะไม่ตอบสนองทุกครั้งที่ทดสอบหากตอบสนองทุกครั้งถือว่าผิดปกติ)
      - Rooting reflex
        
        ขณะศีรษะทารกอยู่แนวกึ่งกลางลำตัวทดสอบโดยใช้นิ้วเขี่ยแก้มหรือมุมปากของทารกทารกตอบสนองโดยอ้าปากและหันหาข้างที่ถูกเขี่ย reflex นี้หายเมื่ออายุ 9-12 สัปดาห์
      - Palmar grasp reflex
        
        ใช้ปลายนิ้วแตะกลางฝ่ามือของทารกแล้วกดเบา ๆ ทารกตอบสนองโดยงอนิ้วมือทุกนิ้วเพื่อนิ้วมือของผู้ตรวจทารกที่สุขภาพดีจะกำแน่นขนาดที่ผู้ตรวจสามารถยกทารกขึ้นจากพื้นที่นอน reflex นี้หายไปเมื่ออายุ 6-12 สัปดาห์
      - Plantar reflex
        
        ทดสอบได้2 วิธี 1) ปลายนิ้วชี้กดกลางฝ่าเท้าของทารกทารกจะงอนิ้วเท้า 2) ใช้เล็บนิ้วขีดขอบฝ่าเท้าด้านนิ้วก้อยโดยขีดจากส้นเท้าไปทางนิ้วก้อยแล้วโค้งไปทางนิ้วหัวแม่เท้าทารกแรกเกิดร้อยละ 90 ตอบสนองโดยงอหัวแม่เท้า flexion) ทารกจํานวนน้อยตอบสนองโดยกางหัวแม่เท้า (dorsiflexion) ซึ่งเรียกว่า Babinski response
      - Moro reflex
        
        ทดสอบได้ 3 วิธี คือ 1) ทารกนอนหงายบนที่นอนผู้ทดสอบตบมือให้เกิดเสียงดังข้างหูทารกหรือตบที่นอนที่ทารกนอน 2) ทารกนอนเอนตัวบนฝ่ามือและแขนสองข้างของผู้ตรวจฝ่ามือและแขนรองรับศีรษะหลังก้นและขาข้อศอกของผู้ตรวจวางบนที่นอนเหยียดข้อศอกอย่างเร็วเพื่อให้ทารกเอนตัวลง 3) ทารกอยู่ในท่าครึ่งนั่งครึ่งนอนบนฝ่ามือสองข้างของผู้ตรวจฝ่ามือหนึ่งรองรับศีรษะและหลังอีกฝ่ามือรองรับก้นและขาเปลี่ยนท่าของทารกจากนั่งเป็นนอนราบทันทีทันใดแล้วหยุดทันที
      - Stepping reflex
  - - - BCG
        
        วัคซีนป้องกันวัณโรค
        ในอายุแรกเกิด
        ถ้าไม่มีแผลเป็นให้ได้เลย เด็กโตหลังทําทูเบอร์คูลินได้ผลลบสามารถฉีดวัคซีนบีซีจีได้ ไม่ให้ในเด็กที่ติดเชื้อ HIV มีอาการของโรคเอดส์
      - HBเข็มที่1
        
        วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับ อักเสบบี
        
        ฉีดครั้งแรก ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
        
        ครั้งที่ 2 อายุ 1-2 เดือน ครั้งที่ 3 อายุ 6 เดือน
        
        ในทารกแรกคลอดฉีดเมื่อน้ําหนักมากกว่า 2,000 กรัม หากไม่ได้รับแรกคลอด ให้ฉีดเข็มแรกได้ทันทีที่พบ และฉีด เข็มที่ 2 และ 3 ห่างจากเข็มแรก 1-2 เดือน และ 6 เดือน ตามลําดับ
    - - HB เข็มที่2
    - - DTP-HB-Hib1
        
        วัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ และ บาดทะยัก
        
        วัคซีนป้องกันโรคจากเชื้อฮี โมฟิลุสอินฟลูเอนเซ่
        ชนิดบี หรือฮิบ
        
        แนะนําให้ฉีดตั้งแต่อายุ 2 เดือน อายุน้อยที่สุดที่สามารถ เริ่มให้วัคซีนได้ คือ 6 สัปดาห์ โดยในเด็กปกติจะฉีดหรือไม่ฉีดเข็มกระตุน้ ที่อายุ 12-18 เดือนก็ได้ เพราะมักมีภูมิคุม้ กันขึ้นเพียงพอจากการฉีดชุด แรก (primary series) ไม่แนะนําให้ฉีดในเด็กไทยที่อายุมากกว่า 2 ปี
      - OPV
        
        วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ Poliomyelitis vaccine ชนิดหยอด
        กรณีไม่เคยรับวัคซีนมาก่อนให้ได้เลย 3 ครั้ง ห่างกัน 6-8 สัปดาห์ และครั้งที่ 4 อีก 6-12 สัปดาห์ หากให้ครั้งที่ 4 ก่อนอายุ 4 ปี ควรให้อีกครั้งตอนอายุ 4-6 ปี ในกรณีให้ครั้งแรกหลังอายุ 6 ปี ควรให้เพียง 3 ครั้ง ตอน 0, 2, 12 เดือน
        
        ข้อห้ามใช้ ในเด็กและสมาชิกในครอบครัวที่มีภูมิคุ้มกัน
        บกพร่อง หรือผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน และในผู้ที่แพ้วัคซีน เนื่องจากอาจเกิดภาวะ Vaccine-derived polio virus (VDPV) อาจทําให้ เกิดอาการคลา้ยโปลิโอ พบในผู้ที่มี ภูมิคุ้มกันต่ํา แต่ได้รับเชื้อจากผู้ที่ได้รับวัคซีนขับถ่าย ออกมาและเชื้อกลายพันธ์เป็นไวรัสก่อโรคได
      - ROTA
        
        วัคซีนโรต้า
        
        ห้ามให้ในเด็กที่เป็นโรคระบบ ทางเดินอาหารผิดปกติตั้งแต่กําเนิด ที่ยังไม่ได้รับการรักษา มีภูมิคุมกัน บกพร่อง ควรเลื่อนการให้วัคซีนออกไปหากมี ไข้สูงรุนแรงเฉียบพลัน ท้องเสีย
        
        ห้ามให้ในเด็กที่เป็นโรคระบบ ทางเดินอาหารผิดปกติตั้งแต่กําเนิด ที่ยังไม่ได้รับการรักษา มีภูมิคุมกัน บกพร่อง ควรเลื่อนการให้วัคซีนออกไปหากมี ไข้สูงรุนแรงเฉียบพลัน ท้องเสีย
    - - DTP-HB-Hib2,
      - ROTA2
      - OPV2
    - - วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่
      - PVC วัคซีนป้องกัน pneumonia
  - - - ในช่วง 6 เดือนแรก เส้นรอบศีรษะจะเพิ่มขึ้นประมาณ 1.3 เซนติเมตรต่อเดือน
    - - ความยาว หรือส่วนสูงจะเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 2.6 เซนติเมตร ต่อเดือน