Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่16ปัสสาวะ - Coggle Diagram
บทที่16ปัสสาวะ
-
4 ภาวะไตล้มเหลว
•มี3ระยะ
- Pre acute renal failure : มี GFRต่ำเนื่องจากความดันในการกรองลดลงจากมีเส้นเลือดหดตัวBPต่ำ การตกเลือด สูญเสียน้ำในร่างกาย CO ลดลง
- Intra acute renal failure : มักมาจาก acute tubular necrosis,post ischemic (เกิดหลังผ่าตัด) , nephrotoxic(จากยาATBในกลุ่ม aminoglycoside)
- Post acute renal failure : มาจาก urinarytract infection ,urinary tract infection
•อาการและอาการแสดง
-อาการ ระยะแรก ปัสสาวะออกน้อย หลังจากมีhypotensionพบ BUN creatinineสูงขึ้น เสียสมดุลเกลือแร่ บวมคลื่นไส้อาเจียน
-ระยะที่สอง เป็นระยะปรับตัวแต่ไตไม่สามารถทำให้ปัสสาวะเข้มข้น จึงมีปัสสาวะออกมากทำให้สูญเสีย Na+ K+ ไปในปัสสาวะผู้ป่วยจึงต้องการนำทดแทน
-ระยะฟื้นตัว ใช้เวลานาน 3-12 เดือนกว่าหน้าที่ของไตจะคืนสู่สภาพปกติ
•การรักษา
1.รักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่
-จำกัดอาหารที่มี K+ สูง
-ส่งเสริมให้ K+ เข้าเซลล์ โดยให้อินซูลินกลูโคส NaCO3 เพื่อดึง K+ เข้าเซลล์
-แคลเซียมต่ำ เนื่องจากการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้ลดลงเพราะชาดวิตามินตึ จึงต้องให้แคลเซียมและแก้ไขความเป็นกรด
-ฟอสเฟต แมกนีเซียมในเลือดสูง แก้ไขโดยให้Amphojel(ระวังท้องผูก)และหลีกเลี่ยงยาที่มีแมกเนเชียมสูง
2.ป้องกันการติดเชื้อจากการใส่สายยางต่างๆ การฟอกไต
- การให้อาหารอย่างเพียงพอ เพื่อส่งเสริมการฟื้นตัวของไต ลดการสลายกล้ามเนื้อให้อาหารที่มี โปรตีนต่ำในระยะที่มีปัสสาวะออกน้อยโดยให้กรดอมิ โนที่จำเป็นและไม่เกิด nitrogen waste product มากให้คาร์โบไฮเดรทเพียงพอเพื่อให้เกิดการสร้างกลูโคสและลดการสลาโปรตีนจากกล้ามเนื้อ
- ระวังการให้ยาที่เป็นพิษต่อไต
- Chronic renal failure(CRF)
-เป็นภาวะที่มีการเสื่อมหน้าที่ของไต ซึ่งดำเนินไปเรื่อยๆและไม่สามารถแก้ไขให้กลับคืนสภาพปกติระยะแรกจะไม่มีอาการ จนไตเสื่อมไปมาก
•แบ่งได้ 4 ระยะ
1.กำลังสำรุองของไตลตลง (Decreased renal reserve)ไตทำหน้าที่ 40 %ผู้ป่วยยังไม่มีอาการและอาการแสดงอะไร
- ไตทำหน้าที่ได้ไม่เพียงพอ (Renal insufficiency)ไตทำหน้าที่ 15 - 40 % (GFR=20 ml/min)ผู้ป่วยเริ่มมีของเสียสะสมอยู่ในเลือด มีเลือดจาง
- ไตวาย (Renal failure) ไตทำหน้าที่ได้เพียง 5-15 %ผู้ป่วยจะมีของเสียสะสมในเลือดและมีเลือดจางมากชื่น
มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเลค โตรไลท์มีปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน
- ไตวายระยะท้ายหรือยูรึเมีย (ESKD) ไตทำหน้าที่ได้เพียง 5 %มีภาวะไม่สมดุลของสารนำและอิเลค โตรไลท์และสภาวะกรดด่างมากขึ้น
•ความผิดปกติในความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโตรไลท์
-น้ำ :มีปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (nocturia)และถ่ายปัสสาวะจำนวนมาก ปัสสาวะมีความเข้มข้นใกล้เคียงพลาสม่าถ้าไตวายมากขึ้น ปัสสาวะจะออกน้อยลง เกิดการคั่งของน้ำและอาการบวม
-โซเตียม : ระยะที่ปัสสาวะออกมากและขับโซเดียมออกมากด้วยจึงเกิดภาวะขาดโซเดียมซึ่งมีผลให้ให้เลือดไหลเวียนในร่างกายลดลง ภาวะโซเดียมสูงอาจเกิดจากอัตราการกรองลดลง
-โปแตสเซียม : 90% ของโปแตสเซียมที่ถูกขับออกจากร่างกายถูกชับออกทางใต ถ้าหน้าทีไตเสียไปมากก็จะเกิดภาวะHyperkalemia
-สภาวะกรดด่าง : ปกติไตจะขับ H + ที่เกิดจากขบวนการเผาผลาญออกทางปัสสาวะและเก็บ HC03-ไว้ และสร้างแอมโมเนียซึ่งทำหน้าที่เป็นบัฟเฟอร์ของ H + ที่ถูกขับออกมาทางปัสสาวะ ถ้าไตเสีย จะสร้างแอมโมเนียลดลงทำให้ขับกรดออกลดลง และดูตกลับ HC03-ได้น้อยลง
-ภาวะเลือดเป็นกรดจะมีระบบบัฟเฟอร์จากแคลเซียมคาร์บอนเนตทำให้แคลเซียมที่ถูกสะสมที่กระดูกถูกใช้ไปมากมีผลให้กระดูกผุ
-การสร้าง 1,25 -dihydroxycholecaciferol(1,25 vitamin D) ที่ไตลดลงทำให้การดูดซึมแคลเซียมได้ลดลงและฟอสเฟตในเลือดสูงเพราะถูกขับออกน้อยลง จึงไปจับกับแคลเซียม ทำให้เกิดCaHPO4 ระตับแคลเซียมจึงลดลง (hypocalcemia) จึงกระตุ้นให้หลั่ง PTH
-PTHจะกระตุ้นการปล่อยแคลเซียมออกจากกระดูก และเร่งการขับฟอสเฟตออกจากไต
-แมกเนเซียม : ถูกขับออกลดลงทำให้มีแมกเนเชียมในเลือดสูง
-ฮอร์โมน: ตสร้าง Erythropoietin Renin Prostag landin ถ้าไตเสียจะสร้างErythropoietinลดลงทำห้สร้างเม็ดเลือดแดงลดลงหลั่งReninมากขึ้นทำให้หลอดเลือดหดตัว ความดันโลหิตสูงและหลั่งProstaglandin ได้น้อยลง (ช่วยลดความดันโลหิต)
•การรักษา
-ให้อาหารอย่างเหมาะสม จำกัด Na+ K+ให้โปรทีนที่มีคุณค่า
-จำกัดน้ำ โดยดูปริมาณน้ำเข้า ออกชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน
-กำจัดของเสียด้วยการฟอกไต
-ระวังเลือดเป็นกรด โพตัสเซียมสูงแคลเซียมต่ำ เลือดออกง่าย
-การปลูกถ่ายไต
-
3 Glomerulardisorders
-
•แบ่งเป็นทั้งสองจะทำBPสูงและตัวบวมเหมือนกันแต่ต่างกันตรงสาเหตุ
-Glomerulonephritis
เป็นการอักเสบของglomerularอาจมาจากความผิดปกติของระบบอิมมูนหรือเป็นผลจากยา สารพิษ โรคทางหลอดเลือด
อาการ เริ่มมีอาการ 10-21วันหลังมีการติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อ Beta-strepto lysin-O และมีhematuria,
rbccasts proteinuria, GFR , oliguria, hypertension , บวมโดยเฉพาะตอนเช้าจะเห็นหนังตาบวม ข้อเท้าบวม
มีAg-Abcomplex เกาะอยู่ที่glomerularcapillary filtration membraneแล้วทำลายglomerularกิดการหลั่งสารุในกระบวนการอักเสบ(complement,leukocyte , fibrin ) complementที่หลั่งออกมาจะดึงดูด neutrophil,monocytes
เกิดกระบวนการอักเสบ หลั่ง lysozymeมาทำลายผนังของหลอดเลือดในglomerularเกิดการเปลี่ยนแปลง permeability ทำให้โปรทีน ,rbcรั่วออกมาในปัสสาวะ และมีการสร้างfibrin มาเกาะที่bowman capsuleทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลง , GFRลดลง
-NephroticSyndrome :NS
เป็นglomerularinjury โดยจะพบโปรทีนในปัสสาวะ> 3.5gm/ d , hypoalbuminemia, บวม, hyperlipidemia,
lipiduria หรือเกิดจากโรคอื่นแล้วทำให้เกิดNS เช่นภาวะDM , SLE, หรือเกิดจากการใช้ยา , มะเร็ง , โรคทางหลอดเลือด
มีการสูญเสีย glomerularfiltrationmanbraneทำให้สูญเสียโปรที่นในปัสสาวะ (albumin , immunoglobulin)
การขาด immunoglobulin ทำให้เกิดinfection ง่าย
เมื่อสูญเสีย โปรที่น จึงเสียงncoticpressure น้ำจึงไปอยู่รอบๆเซลล์ทำให้plam avolume ลดลง จึงเกิดกลไกปรับชดเชย โดยกระตุ้นระบบrenin-angiotensin-aldosterone และADHทำให้ยิ่งมีน้ำสะสมในร่างกายเพิ่มขึ้น
-พยาธิสภาพ
ภาวะ hyperlipidemiaเกิดจากการปรับชดเชยโดยการสร้างไขมันที่ตับและลดการเผาผลาญไขมัน
ภาวะ lipiduriaซึ่งเกิดจากการที่ไขมันleakออกมาจากglomerularcapillary wall ทำให้wu lipid cast , free fat dropletในปัสสาวะ
ขาด vitD สัมพันธ์กับการขาด โปรที่น เพราะ 25-hydroxycholecalciferolจะจับกับglobulin ดังนั้นถ้าgloblinถูกขับออกทางปัสสาวะจะทำให้การดูดซึมแคลเชียมลดลง และเกิด 2 ndhyperparathroidismและภาวะกระดูกเปรา(osteomalacia)
5 tumors
1.Renal tumors
-Wilm's tumor หรือเรียกอีกชื่อว่า nephroblastomaเป็นเนื้องอกที่พบในเด็ก อายุ 2-5 ขวบก้อนเนื้องอก โตเร็ว อาจเกิดขึ้นที่ไตข้างเดียว หรือทั้ง 2 ข้างมักเกิดร่วมกับความผิดปกติแต่กำเนิดชนิดอื่นๆ เช่น ไม่มี irisความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ หรือมีความผิดปกติของโครโมโชมเมื่อก้อนเนื้องอกโตขึ้นจะทำลายโครงสร้างของไต ทำให้ท้องโต ปัสสาวะเป็นเลือด
-สาเหตุมาจากการสูบบุหรี่
-ส่วนใหญ่เป็นAdenocarcinomaมักเป็นข้างเดียว แล้วmetastasis ไปปอด ตับ กระดูก LN
-อาการ hematuriaปวดแบบตื้อๆ น้ำหนักลดมีไข้ (จาก tumor toxin) ซีด polycytemia
-Hypertension จากการหลั่ง reninมากขึ้น
-การรักษาตัดไตที่เป็นออกแล้วรักษาต่อด้วยเคมีบำบัดหรือการฉายแสง
- Bladder Tumors
-เกิดประมาณ 2% ของมะเร็งทั้งหมด
-เกิดจากการสูบบุหรี่ ทำงานในโรงงานยางโรงงานทอผ้า
-มักเป็นที่ transitional cell
-แพร่กระจายไปที่ LN ตับ กระดูก ปอด
-ปกติ มักไม่มีอาการ
-อาการ hematuriapelvic pain ปัสสาวะบ่อย
-การรักษา transurethral resection , chemotherapy ,radiation
-ทำ cystostomyเพื่อถ่ายปัสสาวะออกทางหน้าท้อง
-
-