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MIC II 03 ANEMIAS HEMOLÍTICAS - Coggle Diagram

- - - - Hemograma de la esferocitosis
        
        Disminución de hematíes, Hgb y Hto
        
        Aumento de la concentración de Hgb corpuscular media
        
        Distribución del volumen eritrocitario grande
        
        El VCM puede tirar a bajo dado que los esferocitos son más pequeños que los hematíes normales
      - Resistencia osmótica
        
        Hematíes más lábiles y con menor resistencia osmótica
        Se lisan antes ante soluciones hipoosmolares
      - Resumen
        
        Enfermedad autosómica dominante (la forma recesiva es rara y grave)
        Tríada clásica: anemia ligera, esplenomegalia e ictericia
        Puede provocar también: litiasis biliar, alteraciones esqueléticas y crisis hemolíticas
        Esferocitos = CHCM aumentado, ADE aumentado, bilirrubina indirecta, resistencia osmótica disminuida
        TTO: ácido fólico, y si es más importante, esplenectomía con previa vacuna contra bacterias encapsuladas
      - Corpúsculos de Howell-Jolly
        
        Restos nucleares en los hematíes de pacientes a los que se les ha hecho una esplenectomía
      - Enfermedad más paradigmática de los trastornos intrínsecos de membrana hereditarios
        Los hematíes adquieren una forma esférica
        Se disminuye la flexibilidad del hematíe --> rotura (sobre todo en sinusoides esplénicos)
        Surge de un defecto en la Ankirina (proteína de anclaje entre membrana y citoesqueleto)
        Es un trastorno de Herencia autosómica dominante también puede ser por Band 3
    - - Hematíes en forma ovalada
        Herencia autosómica dominante
        Defecto más frecuente: alfa-espectrina
        Otro defecto: Band3
        Puede ser de asintomática a producir hemólisis leve (90%)
        DX a partir de la morfología
        TTO: Esplenectomía
      - Las anemias hemolíticas son prevalentes en zonas tropicales ya que muchas dan ventajas frente la malaria
    - - Herencia autosómica dominante
        Morfología de boca
        Trastorno causado por el aumento de permeabilidad de los cationes Na/K
        Hiperhidratación - Estomatocitosis o Deshidratación - Xerocitosis
        Hemólisis leve, estomacitos en sangre, esplenomegalia, baja resistencia osmótica
  - - - Deficiencia G6PDH
        
        Congénita ligada al cromosoma X
        
        Mayor frecuencia en población negra y trópicos
        
        Enfermedad protectora ante la malaria
        
        Existen más de 200 mutaciones y la expresión clínica es variable
        
        Puede provocar hemólisis crónica, crisis hemolíticas agudas e ictericia en recién nacidos
        
        Desencadenadas por:
        
        Fármacos: cotrimoxazol, quinolonas, vit K...
        
        Infecciones intercurrentes
        
        Sustancias oxidantes, como las que están presentes en las habas (favismo)
        
        Producen hemólisis intravascular
        
        Se observan cuerpos de Heinz, precipitados de hemoglobina oxidada en el núcleo del hematíe
      - Otras deficiencias del ciclo de las pentosas
        
        Infrecuentes y no hace falta aprendérselas
        Defectos de la glutation sintetasa, gammaglutamil cisteína sintetasa, glutatión reductasa...
      - Otras deficiencias en la glucólisis en la glucólisis anaerobia (vía de Embden-Meyerhof)
        
        Infrecuentes, la más frecuente = deficiencia en la piruvato quinasa
        Enfermedad rara recesiva con gran polimorfismo
        Provoca anemia hemolítica grave infantil, crisis eritroblastopénicas, esplenomegalia o casos leves
        TTO: sintomático o con esplenectomía o transfusiones
      - Deficiencias en el metabolismo de nucleótidos
        
        Infrecuentes y no hace falta aprendérselas
        Defectos de pirimidina 5'-nucleotidasa, adenilato-ciclasa y exceso de ADA...
      - Defectos en el ciclo de las pentosas fosforadas:
        
        Defecto en la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
        
        Otros defectos que ocasionan déficit de glutatión
        
        Defectos en el ciclo de Embden-Meyerhof (glucólisis anaerobia)
        
        Déficit en la piruvato quinasa
        
        Otros defectos
      - Metabolismo del hematíe
        
        Glucólisis anaerobia - para producir energía
        
        Ciclo de las pentosas - para mantener el nivel de estrés oxidativo
        
        Glutatión - protección ante la oxidación (mantiene hierro en estado ferroso)
        
        Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa - enzima fundamental
    - - Talasemias
        
        Tipos de talasemias
        
        Talasemia minor o rasgo (heterocigota)
        
        Deleción de 1 gen alfa: no pasa nada
        
        Deleción de 2 genes alfa: microcitosis
        
        Mutación de un gen beta: microcitosis
        
        Talasemia major
        
        Deleción de 4 genes alfa, Hb normal parcialmente sustituida por Hb fetal
        
        Mutacion de 2 genes beta (enfermedad de Cooley, HbF)
        
        Talasemias intermedias
        
        Heterocitgotos dobles, beta-delta, beta+
        
        Hemoglobina H: deleción de 3 genes alfa (HbH = 4 beta, hemoglobina inestable)
        
        Beta-talasemia minor o rasgo talasémico
        
        Heterocigotos para una mutación en uno de los genes beta
        Microcitosis, pero no significa ningún problema
        DX: electroforesis, cromatografía o estudios genéticos
        HbA2 aumentada
        Consejo diagnóstico para evitar pareja de beta-talasemia minor = hijo beta-talasemia major
        
        Se sospecha que un paciente tiene un hemograma de un rasgo talasémico
        
        Aumento del número de hematíes (mecanismo compensatorio)
        
        Hb y hematocrito bajos
        
        Disminución del VCM
        
        Distribución del volumen de hematíes (ADE) un poco aumentada (hemólisis)
        
        Beta-talasemia major (Enfermedad de Cooley)
        
        Expresión clínica más grave, homocigotos
        
        Hematíes hipocrómicos, microcíticos, dianocitos, punteado basófilo y anisopoiquilocitosis (diferentes tamaños)
        
        Cuadro clínico:
        
        Aparición en infancia, anemia persistente y severa con hemólisis (necesidad de muchas transfusiones)
        
        Retraso en el crecimiento
        
        Organomegalias y Hemosiderosis: depósitos de hierro de las repetidas transfusiones
        
        Lesiones óseas: consecuencia de la hipertrofia de la médula ósea
        
        Hipertrofia de la médula ósea - Chipmunk face (crecimiento de los maxilares)
        
        Pueden morir antes de los 30 si no se tratan
        
        TTO:
        
        Transfusiones con frecuencia
        
        Fármacos quelantes de hierro
        
        Esplenectromía
        
        Suplementos de ácido fólico
        
        Trasplante de médula ósea (en centros muy especializados)
        
        DX: electroforesis - No HbA sinó HbF, rasgo talasémico - banda de HbA2
        
        Alfa-talasemias
        
        4 posibles formas de presentación
        
        Deleción de 1 gen - normal o microcitosis leve
        
        Deleción de 2 genes - microcitosis leve, muy parecido a beta-talasemia minor
        
        Deleción de 3 genes - hemoglobina H (4 cadenas beta), inestable
        
        Deleción de 4 genes (major) - incompatible con la vida (muerte fetal)
        
        Formas anómalas de Hb - Hb Bart y Hb Portland
        
        DX - electroforesis - HbH similar al Hb normal
        TTO sintomático
        
        Herencia autosómica recesiva
        
        Disminución o ausencia de síntesis de una de las cadenas provocando:
        
        Eritropoyesis ineficaz: eritrocito se destruye en la MO antes de que pueda salir
        
        Hemólisis en sangre periférica
        
        Según la gravedad clínica: major, intermedia o minor
        
        Beta-talasemia - mutaciones genéticas puntuales // Alfa-talasemia - deleción de parte de un gen
        
        Alfa-talasemia - Mediterráneo, oriente medio y sudeste asiático // Beta-talasemia - África tropical
        
        Microcitosis e hipocromia, aparecen dianocitos (no patognómicos)
      - Hemoglobinopatías estructurales
        
        Drepanocitosis o anemia de células falciformes
        
        La más importante del grupo, se manifiesta en homocigotos
        Poco frecuente pero en aumento por los movimientos migratorios
        Afecta principalmente a la población de África y población negra de EEUU
        Consecuencia de una mutación en el codón 6 del gen que codifica la betaglobina
        Cambio de una adenina por timina que comporta el cambio de Glutamina por Valina
        Tendencia de la hemoglobina a polimerizar y agregarse cuando está desoxigenada
        Se vuelven viscosos y pueden producir oclusión vascular en vasos pequeños
        La oclusión vascular provoca dolores agudos isquémicos
        Presentan también cuerpos de Howell-Jolly a los que se les hace esplenectomía
        DDX con infarto de miocardio, TEP, aneurisma de aorta...
        Pueden tener infartos esplénicos y tener una autoesplenectomía
        Protectora frente al paludismo
        DX prenatal posible
        TTO: sintomático, transfusiones, tratamiento de infecciones intercurrentes, analgésicos...
        
        Hemoglobinopatía C (HbC)
        
        Muy parecida a la S pero no tan grave
        
        Aparece en 2-3% de las personas de etnia negra
        
        Se produce por la sustitución de Glutamina por Lisina en el codón 6 del gen de la beta-globina (mismo sitio que la drepanocitosis)
        
        La clínica es globalmente más leve que la drepanocitosis
        
        Homocigotos - hemólisis leve con crisis hemolíticas y dolores óseos y abdominales
        
        Heterocigotos - asintomáticos
        
        Hemoglobinopatías inestables
        
        Muchas enfermedades raras, la mayoría hereditarias
        Mutaciones que producen sustitución de AA en lugares de unión de la cadena alfa y beta
        Provocan la precipitación de la hemoglobina y fácil oxidación - Cuerpos de Heinz
        
        Hemoglobinopatías con alteraciones de la afinidad para el oxígeno
        
        No son muy importantes
        
        Hb con alta afinidad para O2: fácil captación, difícil liberación - pacientes con poliglobulia o eritrocitosis
        
        Hb con baja afinidad para O2: difícil captación - pseudoanemia y cianosis** por desaturación de Hb
        
        Cadenas anómalas o conformación alterada, esto provoca:
        
        Que la hemoglobina polimerice: HbS (drepanocitosis o anemia falciforme)
        
        Que se altere la afinidad por el O2 de la Hb
        
        Que sea una hemoglobina inestable
      - Hemoglobinopatías adquiridas
        
        Metahemoglobinemia
        
        Metahemoglobina = hierro del grupo hemo en estado férrico (Fe3+)
        La cantidad normal es de menos de 1%
        El enzima Met-Hb reductasa o el citocromo b5 reductasa, reducen Fe3+ a Fe2+
        Si se acumulan por encima de 50% - coma o muerte del paciente
        Causas: genéticas, mutaciones globínicas, déficits enzimáticos, fármacos...
        
        Carboxihemoglobinemia
        
        La hemoglobina se une con más afinidad a CO que a oxígeno, inhibiendo su transporte
        Este aparece especialmente en situaciones de intoxicación
        Pacientes de color rosado, síntomas dependiendo de la fracción de Hb-CO
        En fumadores, 10-15% de carboxihemoglobina que desencadena una poliglobulia secundaria
        Fatal si >50% de la Hb total
      - Trastornos hereditarios que afectan a la hemoglobina alterando su cantidad o estructura
        
        Estructurales
        
        Polimerización Hb: HbS
        
        Alteración de la afinidad O2
        
        Inestables
        
        Talasemias
        
        Variantes talasemia/estructurales
        
        Persistencia HbF (hemoglobina fetal) hereditaria
        
        Adquiridas
        
        Metahemoglobinemia
        
        Carboxihemoglobinemia
      - Hemoglobina: proteína de 4 cadenas globina con 4 grupos heme (donde se fija O2 y tiene Fe2+)
        
        La HbA tiene 2 cadenas alfa y 2 beta (es el tipo más frecuente en el adulto)
        
        La hemoglobina fetal tiene 2 cadenas alfa y 2 gamma
        
        La hemoglobina A2 tiene 2 cadenas alfa y 2 delta
        
        Genes de las cadenas beta, delta y gamma = cromosoma 11
        
        Genes de la cadena alfa = cromosoma 16 (doble)
      - Factores que disminuyen la afinidad de la hemoglobina por O2
        
        Disminución del pH
        
        Aumento del CO2
        
        Aumento de 2,3-DPG
        
        Aumento de temperatura
      - Hemoglobinopatías según áreas geográficas:
        
        Talasemias - mediterráneo, oriente medio y sudeste asiático
        
        Drepanocitosis o Anemia falciforme - África tropical
- - - - Directo: se enfrenta sangre con un suero estandarizado (anti-IgG o anti-C3)
        
        El test dará positivo si se aglutina
        
        Indirecto: Anticuerpo no fijado en el paciente se enfrenta a hematíes de panel con antígenos
        
        El test dará positivo si se aglutina
      - 2 tipos de hemólisis en anemias hemolíticas en función del anticuerpo que actúa:
        
        Hemólisis extravascular: Normalmente por una anticuerpo IgG de tipo caliente
        
        El anticuerpo marca el hematíe para una posterior destrucción en el sistema retículo-endotelial
        
        Hemoólisis intravascular: Normalmente por un anticuerpo IgM de tipo frío
        
        El anticuerpo fija el complemento y lo activará provocando la destrucción del hematíe
    - - La más frecuente
        
        Anticuerpos IgG que aglutinan a temperatura corporal
        
        Hemólisis extravascular
        
        Test de Coombs directo positivo en 98%
        
        Más frecuente en mujeres y a partir de los 60 años
        
        Clínica variada: hemólisis, reticulocitos, esferocitos, ligera esplenomegalia
        
        Síndrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune + Plaquetopenia autoinmune
        
        Algunos enfermos con Lupus debutan con un Síndrome de Evans
        
        Causas: idiopática, secundaria a neoplaisas hematológicas o sistémicas, postviral, secundaria a fármacos...
        
        Destacan los fármacos: penicilinas y cefalosporinas
        
        TTO: corticoesteroides que se van reduciendo, (+ Rituximab), esplenectomía en casos recidivantes o resistentes, también otros citostáticos
    - - Hemoglobinuria paroxística a frigore
        
        Forma muy poco frecuente asociada antes a sífilis terciaria
        
        Ahora se asocia a infecciones virales y bacterianas
        
        IgG - hemolisina bifásica (o Donath-Landsteiner)
        
        Se fija a temperaturas bajas pero hemoliza a 37 grados
        
        Contra el antígeno P y provoca hemólisis intravascular
        
        Test de Coombs positivo solo por complemento
      - Sobretodo en: enfermedades infecciosas agudas y casos crónicos asociados a macroglobulinemia de Waldenstrom (linfoma)
        
        Tendencia a aglutinar a temperaturas menores de 37
        
        Por eso se afectan más las zonas acras o distales, acrocianosis, hormigueo en las extremidades y dolor
        
        Clínica de moderada a grave
        
        Hemólisis intravascular
        
        Test de Coombs directo positivo para IgM + complemento
        
        Lesiones conocidas Livedo reticularis: lesiones poco cianóticas con patrón característico y acrocianosis
  - - - No confundir con PTI, púrpura trombótica idiopática
        Anticuerpo adquirido (autoAC) contra una ADAMTS13 rompe el factor de von Willebrand en multímeros pequeños funcionales
        Al tener multímeros grandes se da una hiperactuación con microtrombos en vasos pequeños
        Microtrombosis plaquetaria sobre todo en piel, riñón y SNC
        TTO: plasmaferésis para eliminar Ac, inmunosupresión con corticoides y Rituximab
  - - - Hematíe de morfología espiculada y dianocitos
        Suele aparecer en cirrosis avanzadas, sobre todo en la alcoholica
        Anemia grave con reticulocitosis y hematíes de vida media muy corta
        No se sabe exactamente cómo aparece
        Se especula con una alteración del LDL y un exceso de este en la membrana
        Hay una forma hereditaria por deficiencia de abetalipoproteinemia
    - - Veneno de serpientes o arañas
        
        Metales (Cu - Wilson // Pb - saturnismo)
        
        Punteado basófilo: característico del saturnismo
        
        Compuestos orgánicos
        
        Infecciones agudas por Clostridium o paludismo
        
        Quemaduras extensas