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PULMÃO - Coggle Diagram

- - - - :arrow_right: Aumento da permeabilidade das membranas pleurais compreendendo os coeficientes de filtração ou de reflexão (permeabilidade capilar às proteínas), geralmente por processos inflamatórios ou neoplásicos, que permite o acúmulo de líquidos com conteúdo relativamente alto de proteínas, chamados de exsudatos.
        
        :arrow_right: Passagem de líquido ascítico para o EP por meio de pequenos defeitos diafragmáticos anatômicos, ou levados por vasos linfáticos diafragmáticos, ambos os mecanismos favorecidos pela negatividade pressórica do espaço pleural (LP de padrão transudativo)
        
        :arrow_right: Bloqueio da drenagem linfática do espaço pleural por invasão neoplásica de vasos e gânglios linfáticos (LP com padrão de exsudato).
    - - TRANSUDATIVO
        MEDIADO por Fatores Sistêmicos que geram desequilíbrio nas Pressões oncótica e hidrostática.
        LÍQUIDO PLEURAL: baixo nível de proteínas e lactato desidrogenase
        CAUSAS:
        
        Pressão portal elevada por cirrose,
        
        Pressão capilar pulmonar visceral elevada por insuficiência cardíaca do lado esquerdo,
        
        Pressão capilar pleural parietal elevada por insuficiência cardíaca do lado direito, OU
        
        Pressão oncótica baixa em decorrência de hipoalbuminemia (com ou sem sobrecarga hídrica como na SÍNDROME NEFRÓTICA)
        
        EMPIEMA: acúmulo de secreção purulenta na cavidade pleural - o que mais gera fibrose
        
        Etiologias: torácicas; abdominais
        
        Fases:
        Fase 1 - exsudativa;
        Fase 2 - fibrinopurulenta;
        Fase 3 - Organização.
        
        Quadro clínico: fase aguda (febre, dor torácica, tosse, queda do estado geral e leucocitose); fase crônica (anorexia, perda de peso, baqueteamento digital, dispneia, drenagem espontânea)
      - QUADRO CLÍNICO
        
        INVESTIGAÇÃO
        
        CRITÉRIOS LIGHT
        
        A presença dos 3 críterios dos transudatos caracteriza-o.
        
        TRATAMENTO
        Direcionado para o fator etiológico.
        
        ICG
        
        Diureticos: Fursemida OU Bumetanida
        
        Fisioterapia
        
        Toracocentese
        
        Oxigênio
        
        INFECÇÃO
        ATB empírica IV:
        
        amoxicilina/ácido clavulânico + metronidazol
        
        OU
        Clindamicida
        OU
        Vancomicina + Piperaciclina/tazobactam
        
        Toracocentese
        
        Oxigênio, fisioterapia
        
        2 more items...
        
        Pequenos derrames pleurais parapneumônicos ou tuberculosos, assim com transudatos, não necessitam de evacuação plena após a punção diagnóstica.
        
        Tratamento evacuador: DPs hipertensivos, nos exsudatos loculados, nos empiemas e nos hemotórax volumosos.
        
        Conduta no PS: se não tem diagnóstico da causa - deve ser feita a toracocentese (coleta do líquido pleural)
        
        Avaliação clínica completa, solicitação de exames, exames de imagem - analisar toracocentese simples OU toracocentese + esvaziamento da cavidade fechada OU toracocentese fechada OU pleurocentese
        
        Em sd. nefrótica e cirrose não esvazia com dreno - estão relacionados a hipoproteinemia
        
        A presença de qualquer um destes faz o diagnóstico de exsudato:
        
        Proteína do líquido pleural (LP)/proteína sérica > 0,5
        
        Lactato desidrogenase l (LDH) do LP /LDH sérica > 0,6
        
        LDH do LP > 2/3 limite superior sérico
        
        Radiografia simples de torax em ortostatismo( exame de triagem diagnostica) - opacidade homogênica
        
        Ultrassonografia( indicado em derrame loculado); auxilia a toracocentese.
        
        TC de tórax igualmente identifica DPs livres ou loculados, além de detectar tumores na pleura e identificar condições pleurais e mediastinais subjacentes - avalia a densidade
        
        Derrames bilaterais sem dor sugerem transudato, derrames unilaterais ou bilaterais dolorosos sugerem exsudato.
        
        Teste tuberculina somente se suspeita ou área endêmica
        
        CITOPATOLOGIA: acurácia para DP maligno entre 40 e 87%, punções repetidas aumentam a sensibilidade.
        
        Lembrar de outras causas de DP no paciente com neoplasia, como pneumonias, TEP, hipoalbuminemia.
        
        Biopsia pleural:
        Sendo geralmente indicada nos derrames exsudativos, quando a toracocentese não definiu o diagnóstico.
        As biópsias com agulha podem também ser guiadas por ultrassonografia e tomografia computadorizada, dirigidas para zonas com espessamento focal.
        
        OUTROS PROCEDIMENTOS
        
        TORACOSCOPIA
        Indicação: quando paciente não melhora; se causa do derrame desconhecida; os procedimentos habituais (punção, biópsia, pleuroscopia) não foram efetivos e a principal suspeita for neoplasia (citologia negativa); há probabilidade de mesotelioma pleural; existe necessidade de descorticação/pleurectomia; há necessidade de ressecção pulmonar; ocorrem acidentes durante a pleuroscopia; há hemorragia pós-traumática grave.
        
        BRONCOSCOPIA (não é indicada rotineiramente)
        
        TORACOCENTESE
        (Guiada por USG é o preferível)
        
        ASPECTO
        
        DIFERENCIAR: Transudatos e exsudatos (Critérios de Light)
        
        CELULARIDADE
        
        pH Pleural
        
        Dosagem de GLICOSE
        
        Dosagem de AMILASE
        
        Dosagem da DESIDROGENASE LACTICA
        
        DOSAGEM DE ADENOSINA DESAMINASE ADA
        
        Características de transudatos: pH > arterial; celularidade < 10.000/mm3 (85%); leucócitos < 1.000/mm3 (80%), glicose similar à sérica.
        
        Derrame pleural pode ser assintomático ou apresentar clinica dependendo do volume do derrame, grau de inflamação da pleura, pelas condições pulmonares subjacentes e pela natureza do processo original.
        TRÍADE: Dispneia + dor torácica ventilatóro-dependente + tosse seca
        
        Dispneia
        
        Dor torácica pleurítica: piora ao inspirar e pode ser exacerbada por tosse e movimento
        
        Tosse: é produtiva quando o derrame resulta de pneumonia
        
        EXAME FÍSICO
        
        Redução da expansibilidade torácica
        
        Macicez "pétrea" a percussão
        
        Redução dos sons respiratórios
        
        Fremito tátil-vocal diminuido
        
        Egofonia no nível superior
        
        Dor a palpação dos espaços intescostais em derrames inflamatórios
        
        Pode estar presente a trepopnéia, que é o decúbito lateral preferencial correspondente ao lado afetado para imobilizá-lo ou para aliviar a dispnéia.
        
        CONSIDERAR FATORES DE RISCO:
        
        ICG
        
        Pneumonia
        
        Embolia pulmonar
        
        Neoplasia
        
        Cirurgica de revascularização miocárdica recente
        
        Infarto do miocárdio recente
        
        Artrite reumatoide; LES
        
        Induzido por medicamentos: nitrofurantoína, dantroleno, alcaloides de ergot (por exemplo, vários medicamentos antienxaqueca), valproato, propiltiouracil, isotretinoína e inibidores de tirosina quinase.
      - EXSUDATIVO
        MEDIADO por Fatores Locais como processos inflamatórios ou malignos, os quais, promovem aumento da permeabilidade capilar e pleural ou bloqueio linfático, o que permite o acúmulo de exsudato.
        LÍQUIDO: rico em protéina e lactato desidrogenase.
        CAUSAS:
        
        Infecção (derrame parapneumonico)
        
        Malignidade
  - - - Incidência da PAC é de 8 a 15 em 1000 individuos/ano
      - FATORES DE RISCO
        
        Extremos de idade
        
        DPOC, Asma
        
        Insuficiência cardíaca congestiva
        
        Infecções da via respiratória (Vírus da gripe)
        
        Desnutrição
        
        Tabagismo
        
        Alcoolismo...
      - ETIOLOGIA
        
        Bactérias, vírus, micobactérias ou fungos
        
        BACTÉRIAS TÍPICAS
        
        Streptococcus pneumoniae (Mais comum)
        
        Haemophilus influenzae
        
        Moraxella catarrhalis
        
        Staphylococcus aureos
        
        Estreptococo do grupo A
        
        BACTÉRIAS ATÍPICAS
        
        Legionella spp
        
        Mycoplasma pneumoniae
        
        Chlamydia pnuemoniae
        
        Chlamydia psittaci
        
        Coxiella burnetti
        
        tuberculose deve sempre ser considerada nos pacientes com quadro mais arrastado e resposta pouco significativa aos antimicrobianos
        
        VÍRUS
        
        Vírus influenza A e B
        
        SARS-CoV-2
        
        Rinovirus
        
        Parainfluenza
        
        Adenovírus
        
        MECANISMOS PATOGÊNICO
        
        Via aspirativa
        Via inalatória
        Via hematogenica
        via contiguidade
        
        QUADRO CLÍNICO
        
        Pneumonia pneumocócica
        
        Calafrios, febre, escarro mucopurulento e dor ventilatório-dependente.
        
        Pneumonia por Chlamydia ou Legionella
        
        sintomas Gastrointestinais como diarreia
        
        Cefaleia (Legionella)
        
        infecção prolongada no trato respiratório superior com laringite, simulando uma infecção viral (Pneumonia por Chlamydia)
        
        Pneumonia por M. pneumoniae
        
        Tosse seca, dor de ouvido, meningite bolhosa e, ocasionalmente, presença de estado mental alterado.
        
        DIAGNÓSTICO
        
        TRATAMENTO
        
        1 more item...
        
        AMBULATORIAL
        Paciente saudáveis e sem morbidades:
        
        Macrolídeo (Claritromicia ou Azitromicina)
        
        Pacientes com comorbidades:
        
        Macrolideo + Fluoroquinolona (Moxifloxacina ou Gemifloxacina ou Levofloxacina)
        
        Ou
        
        Macrolídeo + Beta-lactamico (ceftriaxona)
        
        CRITÉRIOS:
        • Pacientes saudáveis com sinais vitais normais (exceto febre) e nenhuma preocupação com complicações.
        • PREENCHEM OS escores PSI de I a II e escores CURB-65 de 0 (ou escore CURB-65 de 1 se a idade> 65 anos).
        
        HOSPITALIZADOS
        
        Macrolídeo + Fluoroquinolona (Moxifloxacina ou Gemifloxacina ou Levofloxacina)
        
        OU
        
        Macrolídeo + Beta-lactâmico (Ceftriaxona)
        
        CRITÉRIOS INTERNAÇÃO:
        
        PREENCHEM: pontuação PSI ≥III e pontuação CURB-65 ≥1 (ou pontuação CURB-65 ≥2 se idade> 65 anos).
        
        Incapacidade de tomar medicamentos orais, deficiência cognitiva ou funcional ou outros problemas sociais (por exemplo, abuso de substâncias, falta de moradia ou residência longe de uma instalação médica).
        
        CRITÉRIOS ADMISSÃO UTI:
        
        insuficiência respiratória exigindo ventilação mecânica
        
        Sepse exigindo suporte vasopressor
        
        O diagnóstico clínico de PAC é impreciso, sendo obrigatória a realização da radiografia de tórax
        
        RAIO X DE TÓRAX EM PA E PERFIL Indicação: realizado em todo paciente com suspeita de pneumonia.
        Auxilia para a avaliação da extensão do comprometimento pulmonar e de sua gravidade.
        
        Pacientes com PAC não-grave tratados em nível ambulatorial e sem comorbidades não necessitam exames adicionais, exceto a radiografia de tórax.
        
        EXAMES LABORATÓRIAIS
        Indicação: para pacientes com PAC moderado a grave adimitidos na enfermaria ou UTI.
        
        Hemocultura
        
        Coloração de Gram e cultura de escarro
        
        Antígeno estreptococico urinário
        
        Teste de Legionella spp (Reação em cadeia de polimerase - PCR)
        
        SINAIS E SINTOMAS PULMONARES
        
        Tosse (Pode ser seca, produtiva e/ou hemática)
        
        Dispneia
        
        Dor torácica pleurítica (Ocasionalmente)
        
        Taquipneia
        
        Aumento do esforço respiratório
        
        Ausculta: estertores; roncos
        
        SINAIS E SINTOMAS SISTÊMICOS
        
        Febre (mais comum)
        
        Calafrios
        
        Fadiga
        
        Mal-estar
        
        Anorexia
- - - - Região única, central, interposto entre as duas cavidades pulmonares, responsável por abrigar todas as demais estruturas torácicas – coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, timo e linfonodos torácicos.
    - - Espaço duplo (direito e esquerdo), bilateral, que contém os pulmões e as pleuras. Ocupam quase todo o tórax.
        
        pulmão direito:
        
        O pulmão direito apresenta duas fissuras: a obliqua e a horizontal, que o dividem em três lobos direitos: superior, médio e inferior.
        
        margens pulmonares
        
        A margem anterior do pulmão: marca o ponto de encontro entre as faces costal e mediastinal, que recobre o coração. A incisura cardíaca deixa uma impressão nessa margem do pulmão esquerdo.
        
        A margem inferior do pulmão: circunscreve a face diafragmática do pulmão, separando-a das faces costal e mediastinal.
        
        A margem posterior do pulmão: marca o ponto de encontro posterior das faces costal e mediastinal; é larga e arredondada e situa-se no espaço ao lado da parte torácica da coluna vertebral.
        
        pulmão esquerdo:
        
        O pulmão esquerdo tem uma única fissura: a oblíqua, que o divide em dois lobos esquerdos: superior e inferior. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda, uma impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo. Essa impressão situa-se principalmente na face ântero-inferior do lobo superior.
        
        Raízes dos pulmões
        Os pulmões, localizados nas cavidades pulmonares esquerda e direita, estão fixados ao mediastino pelas raízes dos pulmões, isto é, os brônquios (e bronquíolos associados), artérias pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais) e vasos linfáticos.
      - Hilo pulmonar
        O hilo do pulmão consiste em uma região cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual entram ou saem do pulmão as estruturas que formam sua raiz.
    - - Os pulmões encontram-se revestidos por uma membrana serosa delicada
        
        Um folheto desta membrana serosa recobre a superfície pulmonar e mergulha nas fissuras entre os lobos pulmonares, esse folheto é conhecido como pleura pulmonar ou visceral. O restante desta membrana reveste a superfície interna da parede torácica, recobre o diafragma, e está refletida sobre as estruturas mediastinais, esta porção é chamada de pleura parietal. As duas camadas são contínuas umas a outra e abaixo no hilo pulmonar
      - uma fina camada de líquido que lubrifica (líquido pleural), permitindo o deslizamento suave dos dois folhetos durante a respiração, impedindo o atrito entre o mesotélio visceral e parietal.