Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Pregnancy -induced hypertension (PIH ) - Coggle Diagram
Pregnancy -induced hypertension (PIH )
ความดันโลหิตสูงที่พบก่อนการตั้งครรภ์หรือเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์
มีความดันโลหิตสูง
1.มี Systolic blood pressure สูงขึนจากเดิม > 30 mm.Hg.
2.มี Diastolic blood pressure สูงขึ้นจากเดิม > 15 mm.Hg.
3.มี Systolic blood pressure ^ 140 mm.Hg.
4.มี Diastolic blood pressure ^ 90 mm.Hg.
มีโปรตีนในปัสสาวะ
0= ปกติ
Trace = มีปริมาณเล็กน้อย
+1= 30 mg, %
+2= 100 mg, %
+3= 300 mg, %
+4 = > 1,000 mg, %
มีภาวะบวม
2 mm. = +1
4 mm. = +2
6 mm. = +3
8 mm. = +4
ประเภทของความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
1.ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational hypertensive disorders หรือ Pregnancy -induced hypertension (PIH )
Transient or Gestational hypertension คือ ภาวะความดันโลหิตที่ค่อยๆ สูงขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ หรือในระยะ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
Pre-eclampsia คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ เมื่อGA > 20 wks. ร่วมกับการตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ ปริมาณโปรตีน > 1 gm.% หรือ 1-2 บวก
Mild pre - eclampsia ความดันโลหิตสูงก่อนชัก ระดับเล็กน้อยมีค่า Diastolic 90- <110 mm.Hg, หรือ Systolic 140 - < 160 mm.Hg. ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ < 5 gm.% หรือ 1- 2บวกในปัสสาวะที่เก็บ24ชั่วโมง และ/หรือ อาการบวมกดบุ๋ม
Severe pre - eclampsia ความดันโลหิตสูงก่อนชัก ระดับรุนแรง มีอาการ
BP. ค่าdiastolic > 110 mm.Hg. หรือ Systolic > 160 mm.Hg.
ปัสสาวะใน 24 ชั่วโมง < 400-500 ml. หรือ < 100 ml. ใน 4 ชั่วโมง
โปรตีน > 5 gm.% ในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมงหรือ 3-4 บวก
อาการทางสมองและการมองเห็น เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ จุดบอดที่ลานสายตา เห็นภาพไม่ชัด
มีพยาธิสภาพที่ตับ เซลล์ตับถูกทำลาย
มีภาวะเกล็ดเลือดำ (Thrombocytopenia)
มีพยาธิสภาพที่หลอดเลือดและหัวใจ
มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Eclampsia ได้ในระยะต่อมา
มีแนวโน้มที่จะเป็นเกิดภาวะ HELLP syndrome ได้ในระยะต่อมา
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
Eclampsia คือ การทีมีภาวะ Severe pre - eclampsia และมีอาการชัก เกร็ง ร่วมด้วย อาการชักจะต้องไม่มีสาเหตุจากภาวะอื่นๆ เช่น ลมบ้าหมู โรคทางสมอง
2.Chronic hypertensive disorders คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเรื้อรังมา ก่อนการตั้งครรภ์ และคงสูงอยู่ตลอดการตั้งครรภ์จนถึงระยะหลังคลอด
Chronic hypertension คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเรื้อรังมาก่อนการ ตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ และมีภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่นานเกิน 6 สัปดาห์หลังคลอด หรือมี โปรตีนในปัสสาวะมาก่อนการตั้งครรภ์
Mild hypertension คือ ความดันโลหิตสูง ระดับเล็กน้อย มีค่า Diastolic 90 - < 110 mm.Hg.
Severe hypertension คือ ความดันโลหิตสูง ระดับสูง มีค่า Diastolic >110mm.Hg.
Superimposed pre - eclampsia / eclampsia คือ การทีมีภาวะ Chronic hypertensive และมีอาการแสดงของ Pre-eclampsia และ Eclampsia ร่วมด้วย
สาเหตุ
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunologic deficiency) เป็นผลจากปฏิกิริยาของอิมมูน ที่เกิดขึ้นในตัวหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิดปฏิกิริยาต่อต้านกันระหว่างรกและตัวอ่อน
ความบกพร่องของภาวะโภชนาการ การขาดสารอาหารโปรตีนและแคลอรี่
การหดเกร็งของเส้นเลือด (Vasoactive compounds) การหดรัดตัวของหลอดเลือด จะเกิดขึ้นอย่างรุนแรงและทันทีพันใด ทำให้ Endothelial cells ถูกทำลาย
พันธุกรรม อาจมีสัมพันธ์กับยีนแฝง (Autosomal recessive gene)
การเปลี่ยนแปลงภายในผนังหลอดเลือดชั้นใน (Endothelial dysfunction) จากชั้น Trophoblast ของรกถูกทำลาย ทำให้การกำซาบ (Perfusion) บริเวณรกไม่ดี
พยาธิสภาพ
ระบบประสาทพบเส้นเลือดในสมองหดเกร็ง มีการทำลายของ Endothelial cell ใน สมอง ทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตาย จะมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัดเห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เห็น
ระบบหัวใจและหลอดเลือด มีการเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) อย่างมากในระยะต้นๆ อาจเกิดดันตรายต่อเยื่อบุหลอดเลือด (Endothelial cell) ส่งผลให้ Cardiac output ลดลง และสารนำระหว่างในและนอกหลอดเลือด (Vascular permeability) เสียไป
ระบบโลหิตวิทยา จากการทำลายของ Endothelial cell พบว่ามีผลทำให้เม็ดเลือด แดง และเกล็ดเลือดถูกทำลายมากยิ่งขึ้น มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและเกล็ดเลือดลดลง เกิด ภาวะแทรกซ้อนทีเรียกว่า HELLP syndrome
ระบบการทำงานของปอด ทำให้เกิดภาวะปอดบวมซึ่งมีผลมาจากการลดลงของ Plasma oncotic pressure และการเพิ่ม Permeability ในหลอดเลือดชัน Endothelial จึงทำให้มี นำเข้าสู่ Pulmonary interstitial space ได้
ระบบปัสสาวะพบว่ามีการทำลายของชั้น Endothelial ของหลอดเลือดในไต ซึ่งมีผล ทำให้เกิดการบวมของ Glomerular cell ในขณะที่หลอดเลือดฝอยภายในหดรัด ทำให้เกิด Glomerular filtration rate ลดลง ส่งผลให้ Creatinin และ Uric acid เพิมขึ้น พบโปรตีนใน ปัสสาวะ ถ้ามีอาการรุนแรงอาจพบปัสสาวะออกน้อยและไตวายได้ในที่สุด
ระบบการทำงานของตับ จากการถูกทำลายของ Endothelial มักพบว่าเกิดรอยโรคที่ ตับ ได้แก่ มีเลือดออก และเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ การมีเลือดออกจากรอยโรคมักเกิด บริเวณแคปซูลของตับ หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะแคปซูลแตก (Capsule rupture) มัก พบมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่
การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก จากการลูกทำลายของ Endothelial มี ผลทำให้หลอดเลือดในแนวเฉียงของมดลูก (Spiral arteries) แคบลงและเหยียดออกจาก Intervillous space ซึ่งปีนส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อ จึงทำให้มีหลอดเลือดไปเลี้ยงบริเวณรก น้อยกว่าปกติ ส่งผลให้ทารกได้รับเลือดจากมารดาน้อยลง มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth retardation)
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยภาวะ Eclampsiaอาการชักมีลักษณะเฉพาะที่ เรียกว่าTonoclonic seizures อาการแสดงที่ชี้นำก่อนการเกิดอาการชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน เจ็บใต้ลิ้นปี่ หรือบริเวณชายโครงขวา Hyperreflexia และอาการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ (Clonus) โดยเฉพาะบริเวณเข่า (Ankle clonus) ซึ่งเป็นอาการสำคัญที่แสดงถึงสมองได้รับการระคายเคืองอย่างรุนแรง
ระยะเตือน (Premonitory stage) มีอาการกระสับกระส่าย กรอกตา หน้าบูด เบี้ยว บางครั้งจะมีอาการกระตุกที่หนังตา มุมปากและคิ้ว เท่านั้น ใช้เวลา 10-20 วินาที
ระยะชัก (Clonic stage) มีอาการเกร็งกระตุก อ้าปากขึ้นลง กัดฟันแน่น กัดลิ้น ซึ่งอาการชักจะเริ่มที่หน้าก่อน ต่อมาแขนขาและชักทั้งตัว มีอาการหน้าเขียวสลับกับหน้าแดง ใช้เวลา 60-90 วินาที
ระยะเกร็ง (Tonic stage) กล้ามเนื้อจะเกร็ง หลังแอ่นเกร็งกัดฟันแน่น ตาถลนออกมาข้างนอกจนกระทั่งหยุดหายใจ เพราะกล้ามเนื้อกระบังลมหดรัดตัวถ้าปล่อยทิ้งไว้ ผู้ป่วยจะตายในระยะนี้ใช้เวลา 10-20 วินาที
ระยะไม่รู้สึกตัว (Coma stage) เหมือนคนนอนหลับนานเป็นชั่วโมงเป็นวัน อาจมีอาการชักสลับด้วย ยิ่งมีระยะไม่รู้สึกตัวนานยิ่งเกิดอันตราย ในระหว่างที่มีอาการชัก อัตราการเต้นของชีพจรของมารดาจะเพิ่มขึ้น Systolic pressure อาจเพิ่มถึง 200 mm.Hg. มีไข้ อุณหภูมิอาจสูงถึง 40 องศาเซลเซียส อาการชักอาจพบได้ทั้งก่อนหรือหลังการคลอด หรือกำลังอยู่ในระยะคลอด หรือระยะ เริ่มแรกหลังคลอดก็ได้
การวินิจฉัยภาวะ Pre-eclampsia สามารถวินิจฉัยได้ดังนี้ความดันโลหิต > 140/90 mm.Hg. หรือค่า Systolic pressure เพิ่มขึ้นจากเดิม> 30 mm.Hg. และค่า Diastolic pressure เพิมขึ้นจากเดิม > 15 mm.Hg. จากค่าความ ดันโลหิตระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์บวมเกิดขึ้นแบบกันทีกันใดโดยไตรมาสที่สองนํ้าหนักเพิ่มมากกว่า 0.5 กิโลกรัมต่อ สัปดาห์ในไตรมาสที่สามน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 2 กิโลกรัมต่อสัปดาห์มีโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั้วโมง (Proteinuria) โดยพบ 500 mg. หรือตรวจพบ 1 บวก หรือมากกว่าอาการบวม (Pitting edema) เป็นอาการบวมที่มีรอยกด หรือรอยบุ๋มลงอยู่หลังจาก ใช้นิ้วกด รอยบุ๋มเกิดจาก Fluid ที่อยู่ข้างใต้ย้ายจากจุดที่กดไปยัง Tissue ที่อยู่ข้างเคียง ปกติ รอยบุ๋มนี้จะหายไปภายใน10-30วินาทีระดับของอาการบวม
ผลต่อมารดาและทารก
ทารก
รกเสื่อม แท้ง หรือ ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทำให้รกเสื่อมเร็ว
รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนและอาหาร ทำให้เสียชีวิตได้
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เนื่องจากได้รับสารนี้ สารอาหารไม่เพียงพอ
ทารกที่คลอดออกมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อน จากการคลอดก่อนกำหนด ภาวะแทรกซ้อนจาก MgSo4 ที่มารดาได้รับในระยะคลอด
มารดา
ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว (Congestive heart failure) จากการมีภาวะ Preload ลดลงและ Afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
1.อันตรายจากภาวะชัก อาจทำให้หญิงทั้งครรภ์ที่เสียชีวิต ทั้งนี้เป็นผลเนื่องจากมี เลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
3.เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure)เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
การกลับเป็นความดันโลหิตซ้ำอีกในการทั้งครรภ์ครั้งต่อไป โดยปกติแล้วความดันโลหิตจะกลับคืนสู่ภาวะปกติภายใน 1-2 อันหลังคลอด บางรายอาจยาวนานถึง 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
การรักษา
ทารกที่คลอดออกมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อน จากการคลอดก่อนกำหนด ภาวะแทรกซ้อนจาก MgSo4 ที่มารดาได้รับในระยะคลอด
การรักษา Mild pre-eclampsia
การดูแลตนเองที่บ้าน ถ้าตรวจพบว่าเป็น Mild pre-eclampsia และมีโปรตีนในปัสสาวะมักจะให้นอนโรง พยาบาล แต่เมื่ออาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง จึงให้กลับบ้านได้ ก่อนกลับบ้านควรได้ รับคำแนะนำ
ภาวะ Mild pre-eclampsia รุนแรงขึ้น ได้แก่ การสังเกตอาการ บวมมือและใบหน้า
สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์
นอนพักในท่านอนตะแคง
ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กิโลกรัม ภายใน 24 ชั่วโมง หรือ 1.8 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาล ทันที ไม่ต้องรอวันนัด
แนะนำการรับประทานอาหาร ควบคุมอาหารเค็มให้อยู่ระดับเค็ม ปานกลางโดยไม่ให้เกิน 6 กรัมต่อวัน และรับประทานอาหารโปรตีนมากขึ้น 80 - 100 กรัมต่อ วัน
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามดลูกหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที และแต่ละครั้งหดรัดตัวนานประมาณ 30 วินาที แสดงถึงอาการของการคลอดก่อนกำหนด ควรไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล
การรักษาตัวในโรงพยาบาล
การนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย
ควบคุมอาหารเค็ม
นับเด็กดิ้น ท่า Non stress test และการท่า Ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ หรืออาจทำการเจาะนํ้าครํ่า (Aminocentesis) เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอด
ให้ยาสเตียรอยด์ (Glucocorticoid) เพื่อส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด
ถ้าพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง ให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้าน และพักผ่อนอย่างเต็มที่
การรักษา Severe pre-eclampsia เนื่องจากสามารถวินิจฉัยได้ระหว่าง GA 18 - 27 wks. และมักเกิดควบคู่กับภาวะ Fetal distress แนวทางการรักษา
การนอนพักในท่านอนตะแคง
ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและ โปรตีนให้ใต้รับ 80-100 gm./day
ดูแลให้ยาต้านการชักได้แก่แมกนีเซียมซัลเฟตและยาอื่นๆ