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COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE, T1, T3, Post-partum, fréquent 10-15% peut…
COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
MENACE D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
modifications cervicales et CU régulière et douloureuse
avant 37SA
entre 22SA et 36SA +6
entre 22-28SA = extrême
entre 28-32SA = grande
entre 32-37SA = modérée
poids > 500g
si avant 22SA = fausse couche tardive
spontanément ou être induite
7,4% dont la moitié est spontanée
aucune étiologie dans 60%
--> retarder accouchement par tocolyse
FR
age < 18ans et > 35ans
tabac ou toxique
basniveau socio-économique, précarité, travail pénible, trajet long quotidien
grossesse rapprochée, nombreux enfant à charge
tb psycho
trauma abdo, métrorragie au T2 ou T3
Diagnostic
clinique
fréquence CU, SFU, fièvre
constante, BU, mesure hauteur utérine
augmentée : macrosomie foetale ou hydramnios
diminuée : rupture mb
tocométrie externe
enregistrement RCF
TV : col, utérus, presentation
spéculum : métrorragie, rupture mb :
test a la diamine oxydase, IGFBP1 ou test au pH
NSF, CRP (chorioamnotite)
ECBU, prélèvement
groupe, rhésus, RAI
fibronectine foetale : predire le risque
ECG PAS utile
electrocardiotocographie foetale
echo foetale : mesure biométrie, quantité liquide amniotique
echographie du col : col raccourcit si < 25mm
ATB adapté à antibiogramme si infection diag
si rupture : ATB courte en systémique
Tocolyse
pendant 48h
inhibiteur calcique : nifédipine : pas d'AMM, en 1
antagoniste de l'ocytocine : atosiban : avec AMM, en 2
antipyrétique
antispasmodique
repos
injection yg anti D si Rh - si métrorragie
hospit et/ou transfert vers maternité
si < 32 SA et/ou < 1500g --> type III
si < 32SA et > 1500G --> type IIb
si 32-34SA et > 1500g --> type IIa
si > 34SA --> type 1
corticottt anténatale par bétaméthasone
: une seule cure réalisée avant 34SA par deux injection IM a 24h d'intervalle de 12mg de Celestine chronodose
(si répété, augmente resistance a insuline et perturbation hypothalamus hypophysaire)
--> réduction maladie des mb hyaline, hémorragie intra ventriculaire, entérocolite ulcéronécrosantes et décès
sulfate de magnesium
avant 32SA et en cas d'accouchement imminent : dose de charge de 4g puis dose d'entretien de 1g/h jusqu'a accouchement
--> role de neuroprotection chez le foetus : réduit taux de paralysie cérébrale et tb du développement moteur
surveillance clinique +++
hospit longue pas recommandé
pas de nouvelle echo col si pas de nouvel evenement
si découverte col court :
ttt progestérone par voie naturelle
echo a 16-22SA si au moins 3 ATCD pour dépister col court
CI stricte a la tocolyse
infection matron foetale (
chorioamniotite
) :<3:
rupture mb (relative) : si CU, indiquée
métrorragie importante
anomalie RCF
Cause obstétricale
ATCD
béance cervico isthmique, cotisation, col court qui diminuent compétence col
utérus distilbene, malformation utérine, fibro utérin polymyomateux entrainant diminution taille utérus
grossesse multiple, hydramnios, macrosomie foetale entrainant distension utérine
Cause infectieuse
infection urinaire
infection vaginale
chorioamniotite et ou rupture membrane
--> infection --> fièvre --> CU
HTA GRAVIDIQUE
liée à un trouble précoce de la placentation entrainant une insuffisance placentaire
Au T1, défaut d'implantation trophoblastique
pas d'adaptation aux besoins de la grossesse
défaut de vascularisation planétaire et diminution débit sanguin utéroplacentaire avec ischémie placentaire
sécrétion de substance vasoactives
5-10% et 10% de pré éclampsie
souvent apparait au T3
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90
au moins a deux reprises
sévère si ≥160-110
HTA gravidique
: apres 20SA sans protéinurie et disparaissant avant la fin de la 6e semaine PP
Pré éclampsie
: HTA gravidique + protéinurie (300mg/24h)
Pré eclampsie surajoutée
si HTA chronique avant grossesse
dépistée a chaque consultation
analyse urinaire à la recherche d'une protéinurie
pathologique si plus d'une croix a la BU, si > 300mg/24h si prot/creat > 30mg/mmol
HTA chronique
= avant grossesse déjà presente, avant 20SA ou persiste plus de 6 semaines en PP
modérée = bon pronostic (sans cause, sans répercussion vasculaire, sans ATCD de pré éclampsie ou RCIU)
sévère = pejoratif
complication pré éclampsie
crise eclampsie : epilepsie
HELLP sdr
hématome rétroplacentaire
CIVD
IRA
hématome sous capsulaire du foie
rétinopathie hypertensive
hémorragie cérébroméningée
RCIU
mort foetale in utéro
prématurité
Diag clinique de sévérité
céphalée, tb visuel, auditif et barre épigastrique
PAS ≥ 160 et PAD ≥ 110
ROT vifs, diffusés, polycinétique
protéinurie massive
diminution mvt actif foetaux
hauteur utérine < a la normale
Recherche protéinurie sur échantillon ou recueil urine des 24h
si présence de signes de gravité :
NFS, plaquette, haptoglobine, LDH, schizocyte, transaminase
TP, TCA, fibrinogène, DDimère, complexe soluble et produit de dégradation
iono urinaire et sg
FO
echo obstétricale et analyse doppler
biométrie et estimation poids foetal
évaluation croissance (délais de 2-3semaines entres deux estimations)
sévérité : diastole faible, nulle ou reverse flow
enregistrement cardiotocographique apres 26SA : indispensable dans forme sévère et si echo avec doppler pathologique
le seul véritable traitement =
terminaison grossesse
antihypertenseur
: intérêt limité
si HTA sévère
hypotension peut entrainer une hypoxie foetale
1) antihypertenseur centraux : améthyldopa
inhibiteur calcique : nicardipine, nifédipine
a-bloquant : uradipil
a-bloquant et BB : labétolo
HTA légère ou modérée :
surveillance
repos avec AT
ttt médical par antihypertenseur en monothérapie orale
surveillance renforcée tous les 10J
carnet de suivi
au 9e mois, possibilité de déclenchement
HTA sévère ou pré éclampsie
hospit
surveillance étroite
extraction foetale plus ou moins rapidement
ttt médical anti hypertenseur voie parentérale
objectif : PAS < 160 et PAD 85-100
Prohibés
régime sans sel et diurétique
IEC et ARA2
BB
Apres accouchement
PAS < 150 et PAD < 100
BB : labétolol et propanolol
inhibiteur calcique
a-méthyldopa
IEC
éviter oestroporgestatif surtout les 6ere semaines et préférer les microporgestatif et progestatif voir contraception non hormonale
Consultation a 6-8semaines apres :
prévenir du risque CV et rénal ultérieur
3 mois âpres
bilan vasculo rénal : PA, créat, prot ou albu
bilan étiologique is persistance HTA chronique
contraception réévaluée
suivi tensionnel au long cours
1 more item...
FIÈVRE PENDANT LA GROSSESSE
10-15%
en rapport avec infection bénigne
ou :
pyélonéphrite
: > 2%, ECBU systématique
listériose
: rare mais grave
10/an, sdr grippal
25% de perte foetale et mort
hémoculture ++ et ATB systémique
autres types de chorioamniotite
cholecystite ou appendicite
rechercher signe appel évocateur et retentissement obstétrical
recherche contexte de voyage, épidémie
sérologie rubéole et toxoplasmose
mesure constante
examen général: pour rechercher sdr méningée et autres
examen urinaire : BU
examen obstétrical : spéculum (rupture mb, leucorrhée, vésicule herpétique)
ECBU
NFS
CRP
hémoculture si > 38,5°
PEC domicile
sdr grippal typique
gastro
absence de CU
antipyrétique
ttt symptomatique
surveillance rapprochée
PEC hospit immédiate
pyélonéphrite
ATCD infection urinaire
urine tb
BU + au nitrites
SFU
fièvre élevée
douleur lombaire
chorioamniotite
infection des mb ovulaire ± rupture prématurée mb
risque de leucomalacie périventriculaire
ATCD accouchement prématuré, tabac
perte vaginale liquidienne, écoulement épais et teinté, leucorrhée suspecte
CU douloureuse
signe de souffrance foetale : tachy
fièvre en apparence bénigne mais mal expliquée ou si associée à signes d'hypoxie foetale : listériose possible
sdr psuedo grippal banal
accouchement prématuré et fausse couche tardive, mort et infection
appendicite, cholecystite
hépatite virale :
fièvre modérée
nausée vomis,
douleur hypochondre droit
prurit puis ictère
en urgence
ECBU et prélèvement vaginal
hémoculture pour recherché listéria
NFS, CRP
sérologie selon le contexte
Ag Hbs,, Ac anti Hbs, Ac anti Hbc, VHA, VHC, test MNI
ASAT, ALAT
PA, bilirubine
echo hé-at-biliaire pour éliminer obstacle
enregistrement RCF et CU
echo obstétricale
sans attendre :
en dehors d'une orientation spécifique :
ATBthérapie active sur le Listéria : amox 3g/j
et antipyrétique
surveillance étroite
si fièvre a l'accouchement
prélèvement périphérique
aspiration liquide gastrique chez nouveau né
mise en culture placenta
Chorioamniotite
prélèvement et echo
ATB parentérale :
C3G + aminoside
CI tocolyse
Listériose
origine alimentaire ++ 1/1000
hémoculture
amoxiciline
quand suspicion
quand confirmation :
amox 6g/J pdt 10J et aminoside 5J
voie parentérale
puis
amox prolongé per os pendant minimum 4semaines ou jusqu'a accouchement
prélèvement bactérie et anapath a l'accouchement
délcaration aux autorités sanitaires OBLIGATOIRE
Pyélonéphrite
1ere cause chez F enceinte +++
C3G
injectable : ceftriaxone 2g/J en une inj IM ou IV pdt 48h
a adapter et relais per os pour compléter 14J de ttt
amikacine 15mg/kg/IV ou IM : si signe de gravité
antipyrétique
tocolyse + corticottt et transfert in utéro si signe de MAP
si douleur et hyperthermie, avis uro
sortie apres 24-48h apres relais per os
ECBU 8-10J apres et 1 fois par mois ensuite
Hépatite virale aigue
ttt symptomatique
HÉMORRAGIE
complique environ 25% des grossesses
GEU 1%
GIU évolutive avec hématome rétroplacentaire 12%
GIU non evolutive 12%
lyse jumeau, grossesse molaire, cancer col, ectropion
verifier état général : tolérance hémodynamique
vérifier abdomen avec hauteur utérine
examen au spéculum : aspect du col, débris ovulaire, abondance sg
TV : perméabilité, col, taille utérus, masse, douleur
hCG
groupe, rhésus et phénotype indispensable
echopelvienne et vaginale
sac ovulaire visible à
5SA
(image liquidienne intra utérine entourée d'une couronne échogène le trophoblaste)
embryon et activité cardiaque :
5,5 et 6 SA
en faveur d'une GIU évolutive
signes sympathique de grossesse
hémorragie isolée sans douleur
sac conforme et embryon vivant
hémorragie en rapport avec hématome décidual (image liquidienne entre oeuf et paroi)
--> dosage hCG à 48h : double
echo à 5-7J apres la première
en faveur d"une grossesse molaire
ou maladie trophoblastique
exceptionnelle en occident
frequente en Asie du sud est
signe sympathique tres intense
utérus plus gros
hCG tres élevés
--> masse hétérogène, floconneuse, multiples vésicules et deux gros ovaire polykystiques
pas sac ni embryon
aspiration sous echo avec examen anapath
suivre décroissance hCG
si pas de décroissance : mole invasive ou choriocarcinome
chimiothérapie
déclaration au centre de réf
en faveur d'une GEU
FR présents : tabac, stérilité, DES, salpingite, chir tubaire, GEU, grossesse sous DIU ou microprogestatif, AMP
hémorragie peu abondante, noiratre
abdomen douloureux latéralisé
mauvaise tolérance hémodynamique si rompu
douleur pelvienne latéralisée avec accès plus intense
utérus plus petit que prévu, col tonique et fermé
masse latéré utérine douloureuse
douleur provoquée dans cul de sac ou mobilisation utérine
--> echo : utérus vide si > 5,5SA et hCG > 1500
masse létero utérine
sac avec embryon et activité cardiaque
image en cocarde
masse hétérogène non spe
épanchement
en faveur d'un avortement spontané
disparition récente signe sympathique
hémorragie franches, sang rouge, caillot et débris
douleur pelvienne médiane, contraction
col utérin mous, perméable au doigt
culs de sac libre et mobilisation utérine indolore
--> sac visible à l'echo mais anormal : embryon sans activité cardiaque, ou oeuf claire, aplati, contour irrégulier, plus petit que prévu
Il faut prévoir dans tous les cas une alloimmunisation rhésus si Rh-
vers expulsion oeuf spontanée
ttt médical par prostaglandin si oeuf petit
ttt chir : hospit, bilan preop et anesth locale ou générale
dilatation col et aspiration avec canule
examen anapath
sortie le jour même ou lendemain
Urgence obstétricale :<3:
Pas de TV tant que suspicion de placenta praevia pas éliminée
éliminer hémorragie extra génitale
BU a la recherche d'une protéinurie
Placenta praevia
hémorragie abondante, sang rouge et coagulable
CU mais pas de douleur utérine permanante
retentissement maternelle
utérus souple et indolore
présentation pathologique fréquente
activité cardiaque foetale bien percue
multiparité souvent
ATCD de curetage, chir utérine, césarienne
placenta trop bas inséré a proximité orifice interne du col utérin (< 50mm) ou recouvrant le col
Hématome rétroplacentaire
contexte vasculaire : age > 35ans, HTA, tabac, cocaine, primipare, pré eclampsie
hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable
douleur utérine brusque et permanante
retentissement maternel sévère, sans rapport avec abondance sg
contracture utérine permanante et douloureuse
acatvité cardiaque foetal non percus
albuminurie à la BU
Hospit
bilan pré op :rH, RAI, NFS, plaquette, bilan de coag complet, fibirnogène
BU sur sondage évacuateur
consultation anesth
pose VV
injection yg anti D si Rh- et a adapter au test de Kleihauer (compte d'hématie foetale circulant dans sang maternel)
echo : rechercher hématome mais si non visible, n'élimine pas le diag
enregistrement cardiotocographique
Urgence obstétricale :<3:
met en jeu pronostic maternelle
premiere cause de mortalité maternelle
7%
prévention par surveillance 2h
hémorragie > 500ml
FR
épisiotomie ou déchirure
naissance par ventouse ou forceps
placenta praevia
utérus cicatriciel
ATCD d'hémorragie PP
travail déclenché
travail tres rapide ou prolongé
hyperthermie
macrosomie, hydramnios, grossesse multiple
grande multiparité
absence d'adjonction d'utérotonique
fibrome
Délivrance effectuée
RU sous anesthésie
d'emblée
inspection sous valve des VGB
pour vérifier si pas de déchirure
ocytocine 5-10UI IV lente
20UI en perfusion pdt 2h
sondage vesical
massage utérin
examen col et vagin si doute
antibioprophylaxie
suture déchirure
prévenir tous les intervenants
examen col et vagin si pas fait
sulprostone/PG 100-500g/h par voie IV en seringue électrique
ou acide tranexamique 1g IV
relais par ocytocine 10-20UI en perfusion 2h
pose d'une 2 VV
prélèvement sanguin
surveillance
remplissage et oxygénation
commande culot
ttt choc si instable
radio interventionnelle accessible
état hémodynamique stable
transport médicalisé possible
CHIRURGIE
Ligature vasculaire
prevention HPP si césarienne
si echec, hystérectomie
Embolisation artérielle
indication préférentielle
accouchement voie basse
lesion crevice vaginale
1 more item...
si persiste au dela de 15- 30min
Délivrance non effectuée
délivrance artificielle sous A
mise en place monitorage
bonne voie d'abord veineuse
remplissage cristalloide
verifier carte de groupe
prevenir tous les intervenant sans délais
Prévention
ocytocine des arrivée enfant
race de recueil sang pour évaluer quantité
manœuvre de mobilisation utérine vers le haut
surveillance 2h apres
délivrance artificielle si no décollement apres 30min de l'accouchement
T1
T3
Post-partum
fréquent 10-15%
peut etre traumatisant
60% anomalie chromosomique
si persiste au dela de 30min de sulprostone
pas accès et instable
si echec
si stable !!!! :warning:
TOUTE FIÈVRE IN UTÉRO = infection jusqu'a preuve du contraire :<3: