Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พยาธิสรีรวิทยาของไตและทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
พยาธิสรีรวิทยาของไตและทางเดินปัสสาวะ
Urinary tract obstruction
•การอุดตันทำให้เกิดการคั่งค้างของปัสสาวะส่วนเหนือจุดอุดตันซึ่งจะทำให้เกิดการติดเชื้อที่อวัยวะนั้น
-tumor
-stone ,calculi
-การบาดเจ็บ
•การอุดตันที่เกิดภูายในทางเดินระบบทางเดินปัสสาวะเกิดจาก การอุดกั้นจากภายใน
-การตีบของท่อปัสสาวะ (uretralstricture)
-การติดเชื้อ
•ผลของการอุดตัน
-Hydroureter---> hydronephrosis--->และมีผลต่อ GFR---> renal failure
-Chronic obstruction ทำให้กดการทำงานของไตทำให้มีการคั่งของปัสสาวะ ในส่วนของ papilla , medulla จะฝ่อถึงแม้ว่าไตจะมีขนาดใหญ่ขึ้น (Hydronephrosis) แต่มวลจะเล็กลงสูญเสียความสามารถ
-ภาวะไตวายจะทำให้สูญเสียความสามารถในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้นทำให้ร่างกายขาดน้ำ
ขาด Na+ HCO3-metabolic acidosis
•อาการแทรกซ้อน
-ไตบวมน้ำ (hydronephrosis)
-ท่อไตบวมน้ำ (hydroureter)
•คำอธิบาย
การอุดตันแบบ functional เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะการไม่มี peristalsis ของ ureteractivity
การอุดตันในส่วนต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะจะก่อให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายถ้าการอุดตันอยู่สูง และเป็นทั้ง 2 ข้างมักทำให้เกิดความผิดปกติในการทำงานของไตจนกระทั่งเกิด renal failure ได้
ความผิดปกตินี้สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ถ้าแก้ปัญหาการอุดตัน
เมื่อเกิดการอุดตัน จะเกิด hydrostatic pressure และทำให้อวัยวะส่วนต่อจากการอุดตันขยายใหญ่ขึ้น
•แบ่งได้เป็นโรคต่างๆดังนี้
Urinary tract obstruction
Kidney Stones นิ่วในไต
นิ่วแคลเชียม 75%
นิ่วยูเรต 15% หรือนิ่วกรด
อาการ : อาการปวด โดยเฉพาะเมื่อเกิดการอุดตันและการติดเชื้อ จะทำให้ปวดแบบ colicky pain บรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวด
การที่ร่างกายไม่มีการเคลื่อนไหว ทำให้แคลเซียมออกจากกระดูก เกิดการตกตะกอนและกลายเป็นก้อนนิ่ว
Neurogenicbladder
เกิดจากมีการรบกวน neve ที่ไปเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะที่ระดับ CNS, spinal cord ผลทำให้ไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะได้
ผลคือเกิดการติดเชื้อ
Urinary tract infection
Urinary tract infection (UTI)
สาเหตุ
: bacteria, prepuberalchildren , sexually active
Gram -ve: E.coli, Pseudomonas
Gram + ve: Staphyloccocus
-Diagnosis
ได้จากการเพาะเชื้อปัสสาวะ(C/S) ถ้าพบเชื้อ > 10 กำลัง 5 / ml
• แบ่งเป็น
Cystitis
คือการอักเสบที่กระเพาะปัสสาวะอักเสบนานๆจะทำให้เกิดเนื้อตาย
อาการ ปัสสาวะบ่อย ปวดขณะถ่าย ปัสสาวะขุ่นมีเลือดออก ปวดหัวเหน่า ปวดหลัง cystitis ในคนแก่มักไม่มีอาการ
การแยก cystitis กับ pyelonephritis ต้องทำ urinec/s การมี wbccast ในปัสสาวะแปลว่าเป็น pyelonephritis
Acute pyelonephritis
กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
เป็นการติดเชื้อที่ renal pelvis เกิดจากการติดเชื้อจากล่างไปบน
เกิดการอุดตันและ reflux ขอ งurine ไป bladder หรือมาจากกระแสเลือด
การติดเชื้ออาจเริ่มที่
pelvis -> calyces--> medulla
ทำให้ไตอักเสบ ไตบวม และปัสสาวะเป็นหนองได้
Chronic pyelopephritis
กรวยไตอักเสบเรื้อรัง
คล้ายอันบน ต่อเนื่องกันแต่ การเกิด obstruction ทำให้การขจัดแบคทีเรียในปัสสาวะออกได้น้อยทำให้เกิดอักเสบ และเกิด fibrosis , scar
Glomerulardisorders
Glomerulardisorderจะสัมพันธ์กับการขับปัสสาวะถ้าglomerularเสียจะทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง
แบ่งเป็นทั้งสองจะทำBPสูงและตัวบวมเหมือนกันแต่ต่างกันตรงสาเหตุ
Glomerulonephritis
เป็นการอักเสบของ glomerular อาจมาจากความผิดปกติของระบบอิมมูนหรือเป็นผลจากยา สารพิษ โรคทางหลอดเลือด
อาการ เริ่มมีอาการ 10-21วันหลังมีการติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อ Beta-strepto lysin-O และมีhematuria,rbccasts proteinuria, GFR , oliguria, hypertension , บวมโดยเฉพาะตอนเช้าจะเห็นหนังตาบวม ข้อเท้าบวม
มี Ag-Abcomplex เกาะอยู่ที่ glomerularcapillary filtration membrane แล้วทำลาย glomerular
กรดการหลั่งสารุในกระบวนการอักเสบ (complement,leukocyte , fibrin) complement ที่หลั่งออกมาจะดึงดูด neutrophil,monocytes
เกิดกระบวนการอักเสบ หลั่ง lysozyme มาทำลายผนังของหลอดเลือดใน glomerular เกิดการเปลี่ยนแปลง permeability ทำให้โปรตีน ,rbc
รั่วออกมาในปัสสาวะ และมีการสร้าง fibrin มาเกาะที่ bowman capsule ทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลง , GFR ลดลง
NephroticSyndrome :NS
เป็น glomerularinjury โดยจะพบโปรตีนในปัสสาวะ> 3.5gm/ d , hypoalbuminemia, บวม, hyperlipidemia,
lipiduria หรือเกิดจากโรคอื่นแล้วทำให้เกิด NS เช่นภาวะDM , SLE, หรือเกิดจากการใช้ยา , มะเร็ง , โรคทางหลอดเลือด
มีการสูญเสีย glomerularfiltrationmanbrane ทำให้สูญเสียโปรตีนในปัสสาวะ (albumin , immunoglobulin)
การขาด immunoglobulin ทำให้เกิด infection ง่าย
เมื่อสูญเสียโปรตีนจึงเสี่ยง ncoticpressure น้ำจึงไปอยู่รอบๆเซลล์ทำให้ plam avolume ลดลง จึงเกิดกลไกปรับชดเชย โดยกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone และ ADH ทำให้ยิ่งมีน้ำสะสมในร่างกายเพิ่มขึ้น
พยาธิสภาพ
ภาวะ hyperlipidemia เกิดจากการปรับชดเชยโดยการสร้างไขมันที่ตับและลดการเผาผลาญไขมัน
ภาวะ lipiduria ซึ่งเกิดจากการที่ไขมัน leak ออกมาจาก glomerularcapillary wall ทำให้ wu lipid cast , free fat droplet ในปัสสาวะ
ขาด vitD สัมพันธ์กับการขาด โปรตีน เพราะ 25-hydroxycholecalciferol จะจับกับ globulin ดังนั้นถ้า globlin ถูกขับออกทางปัสสาวะจะทำให้การดูดซึมแคลเชียมลดลง และเกิด 2 ndhyperparathroidism และภาวะกระดูกเปราะ (osteomalacia)
ภาวะไตล้มเหลว
มี 3 ระยะ
Pre acute renal failure : มี GFR ต่ำเนื่องจากความดันในการกรองลดลงจากมีเส้นเลือดหดตัว BPต่ำ การตกเลือด สูญเสียน้ำในร่างกาย CO ลดลง
Intra acute renal failure : มักมาจาก acute tubular necrosis,post ischemic (เกิดหลังผ่าตัด) , nephrotoxic (จากยาATBในกลุ่ม aminoglycoside)
Post acute renal failure : มาจาก urinarytract infection ,urinary tract infection
อาการและอาการแสดง
-ระยะแรก ปัสสาวะออกน้อย หลังจากมี hypotension พบ BUN creatinine สูงขึ้น เสียสมดุลเกลือแร่ บวมคลื่นไส้อาเจียน
-ระยะที่สอง เป็นระยะปรับตัวแต่ไตไม่สามารถทำให้ปัสสาวะเข้มข้น จึงมีปัสสาวะออกมากทำให้สูญเสีย Na+ K+ ไปในปัสสาวะผู้ป่วยจึงต้องการนำทดแทน
-ระยะฟื้นตัว ใช้เวลานาน 3-12 เดือนกว่าหน้าที่ของไตจะคืนสู่สภาพปกติ
การรักษา
1.รักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่
-จำกัดอาหารที่มี K+ สูง
-ส่งเสริมให้ K+ เข้าเซลล์ โดยให้อินซูลินกลูโคส NaCO3 เพื่อดึง K+ เข้าเซลล์
-แคลเซียมต่ำ เนื่องจากการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้ลดลงเพราะขาดวิตามินจึงต้องให้แคลเซียมและแก้ไขความเป็นกรด
-ฟอสเฟต แมกนีเซียมในเลือดสูง แก้ไขโดยให้ Amphojel (ระวังท้องผูก) และหลีกเลี่ยงยาที่มี
แมกนีเชียมสูง
2.ป้องกันการติดเชื้อจากการใส่สายยางต่างๆ การฟอกไต
การให้อาหารอย่างเพียงพอ เพื่อส่งเสริมการฟื้นตัวของไต ลดการสลายกล้ามเนื้อให้อาหารที่มี โปรตีนต่ำในระยะที่มีปัสสาวะออกน้อยโดยให้
กรดอมิโนที่จำเป็นและไม่เกิด nitrogen waste product มากให้คาร์โบไฮเดรทเพียงพอเพื่อให้เกิดการสร้างกลูโคสและลดการสลายโปรตีนจากกล้ามเนื้อ
ระวังการให้ยาที่เป็นพิษต่อไต
Chronic renal failure(CRF)
เป็นภาวะที่มีการเสื่อมหน้าที่ของไต ซึ่งดำเนินไปเรื่อยๆ และไม่สามารถแก้ไขให้กลับคืนสภาพปกติระยะแรกจะไม่มีอาการ จนไตเสื่อมไปมาก
แบ่งได้ 4 ระยะ
1.กำลังสำรุองของไตลตลง (Decreased renal reserve) ไตทำหน้าที่ 40 % ผู้ป่วยยังไม่มีอาการและอาการแสดงอะไร
ไตทำหน้าที่ได้ไม่เพียงพอ (Renal insufficiency)ไตทำหน้าที่ 15 - 40 % (GFR=20 ml/min) ผู้ป่วยเริ่มมีของเสียสะสมอยู่ในเลือด มีเลือดจาง
ไตวาย (Renal failure) ไตทำหน้าที่ได้เพียง 5-15 % ผู้ป่วยจะมีของเสียสะสมในเลือดและมีเลือดจางมากชื่น
ไตวายระยะท้ายหรือยูรึเมีย (ESKD) ไตทำหน้าที่ได้เพียง 5 % มีภาวะไม่สมดุลของสารนำและอิเลค โตรไลท์และสภาวะกรดด่างมากขึ้น
ความผิดปกติในความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโตรไลท์
-น้ำ :มีปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (nocturia)ทและถ่ายปัสสาวะจำนวนมาก ปัสสาวะมีความเข้มข้นใกล้เคียงพลาสม่าถ้าไตวายมากขึ้น ปัสสาวะจะออกน้อยลง เกิดการคั่งของน้ำและอาการบวม
-โซเตียม : ระยะที่ปัสสาวะออกมากและขับโซเดียมออกมากด้วยจึงเกิดภาวะขาดโซเดียมซึ่งมีผลให้เลือดไหลเวียนในร่างกายลดลง ภาวะโซเดียมสูงอาจเกิดจากอัตราการกรองลดลง
-โปแตสเซียม : 90% ของโปแตสเซียมที่ถูกขับออกจากร่างกายถูกขับออกทางใต ถ้าหน้าที่ไตเสียไปมากก็จะเกิดภาวะ Hyperkalemia
-สภาวะกรดด่าง : ปกติไตจะขับ H + ที่เกิดจากขบวนการเผาผลาญออกทางปัสสาวะและเก็บ HC03-ไว้ และสร้างแอมโมเนียซึ่งทำหน้าที่เป็นบัฟเฟอร์ของ H + ที่ถูกขับออกมาทางปัสสาวะ ถ้าไตเสีย จะสร้างแอมโมเนียลดลงทำให้ขับกรดออกลดลง และดูตกลับ HC03- ได้น้อยลง
-ภาวะเลือดเป็นกรดจะมีระบบบัฟเฟอร์จากแคลเซียมคาร์บอนเนตทำให้แคลเซียมที่ถูกสะสมที่กระดูกถูกใช้ไปมากมีผลให้กระดูกผุ
-การสร้าง 1,25 -dihydroxycholecaciferol (1,25 vitamin D) ที่ไตลดลงทำให้การดูดซึมแคลเซียมได้ลดลงและฟอสเฟตในเลือดสูงเพราะถูกขับออกน้อยลง จึงไปจับกับแคลเซียม ทำให้เกิด CaHPO4 ระตับแคลเซียมจึงลดลง (hypocalcemia) จึงกระตุ้นให้หลั่ง PTH
-PTHจะกระตุ้นการปล่อยแคลเซียมออกจากกระดูก และเร่งการขับฟอสเฟตออกจากไต
-แมกเนเซียม : ถูกขับออกลดลงทำให้มีแมกเนเชียมในเลือดสูง
-ฮอร์โมน: จะสร้าง Erythropoietin Renin Prostag landin ถ้าไตเสียจะสร้าง Erythropoietin ลดลงทำให้สร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
หลั่ง Renin มากขึ้นทำให้หลอดเลือดหดตัว ความดันโลหิตสูงและหลั่ง Prostaglandin ได้น้อยลง (ช่วยลดความดันโลหิต)
การรักษา
-ให้อาหารอย่างเหมาะสม จำกัด Na+ K+ให้โปรตีนที่มีคุณค่า
-จำกัดน้ำ โดยดูปริมาณน้ำเข้า ออกชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน
-กำจัดของเสียด้วยการฟอกไต
-ระวังเลือดเป็นกรด โพตัสเซียมสูงแคลเซียมต่ำ เลือดออกง่าย
-การปลูกถ่ายไต
Tumors
Renal tumors
-Wilm's tumor หรือเรียกอีกชื่อว่า nephroblastoma เป็นเนื้องอกที่พบในเด็ก อายุ 2-5 ขวบก้อนเนื้องอก โตเร็ว อาจเกิดขึ้นที่ไตข้างเดียว หรือทั้ง 2 ข้างมักเกิดร่วมกับความผิดปกติแต่กำเนิดชนิดอื่นๆ เช่น ไม่มี iris ความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ หรือมีความผิดปกติของโครโมโชมเมื่อก้อนเนื้องอกโตขึ้นจะทำลายโครงสร้างของไต ทำให้ท้องโต ปัสสาวะเป็นเลือด
-สาเหตุมาจากการสูบบุหรี่
-ส่วนใหญ่เป็น Adenocarcinoma มักเป็นข้างเดียว แล้ว metastasis ไปปอด ตับ กระดูก LN
-อาการ hematuria ปวดแบบตื้อๆ น้ำหนักลดมีไข้ (จาก tumor toxin) ซีด polycytemia
-Hypertension จากการหลั่ง renin มากขึ้น
-การรักษาตัดไตที่เป็นออกแล้วรักษาต่อด้วยเคมีบำบัดหรือการฉายแสง
Bladder Tumors
-เกิดประมาณ 2% ของมะเร็งทั้งหมด
-เกิดจากการสูบบุหรี่ ทำงานในโรงงานยางโรงงานทอผ้า
-มักเป็นที่ transitional cell
-แพร่กระจายไปที่ LN ตับ กระดูก ปอด
-ปกติ มักไม่มีอาการ
-อาการ hematuriapelvic pain ปัสสาวะบ่อย
-การรักษา transurethral resection , chemotherapy ,radiation
-ทำ cystostomy เพื่อถ่ายปัสสาวะออกทางหน้าท้อง