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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. 
La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente
infeccioso. Es un conjunto de diversas
infecciones causadas por distintos microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología. Cuando implica a individuos de la población general, se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
EPIDEMIOLOGÍA.
En los países industrializados, es la 1ra causa infecciosa de muerte y
la 6ta de mortalidad general. El número de personas que fallecen cada año en el
mundo como consecuencia es de 5.000.000.
ETIOLOGÍA Y PRINCIPALES SINDROMES.
Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente de la NAC. En líneas generales Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios son más pre- valentes en las personas jóvenes, mientras que la neumonía aspirativa es más frecuente entre la población anciana.
Legionella pneumophila suele afectar a pacientes adultos y Haemophilus influenzae a adultos y ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jóvenes como en adultos con enfermedades de base. Tanto Chlamydia psittaci como Coxiella burnetii son causas poco
frecuentes de NAC.
Los virus gripales y el virus respiratorio sincitial pueden causar neumonía en adultos durante los meses fríos. Se estima que en cerca del 10% de los casos la etiología de la NAC puede ser mixta, aunque es difícil conocer el papel patógeno real de cada uno de los organismos implicados. Globalmente, el agente causal preciso se des- conoce en cerca de la mitad de los pacientes.
NEUMONIA NEUMOCOCICA. El porcentaje mayor es en niños, en guarderías y durante los meses fríos. Se transmite de persona a persona y la infección pulmonar se adquiere por microaspiración desde la orofaringe. Favorecen su desarrollo el tabaquismo y las infecciones víricas, ciertas inmunodeficiencias como el mieloma múltiple, la esplenectomía, y el VIH.
Se presenta de forma brusca con fiebre y escalofríos, tos productiva de esputos purulentos o herrumbrosos y dolor pleurítico. La exploración física suele demostrar la presencia de estertores
crepitantes y en ocasiones de soplo tubárico. Hay leucocitosis con neutrofília y la radiografía de tórax muestra una condensación lobar o segmentaria con broncograma aéreo.
La presencia de diplococos grampositivos en la tinción de Gram de un esputo de buena calidad (>25 polimorfonucleares y <10 células epiteliales por campo), es altamente sugestivo de neumonía neumocócica en un contexto clínico apropiado.
Alrededor de un 20% de los pacientes presentan los hemocultivos positivos y en cerca de un 70% puede detectarse la presencia de antígenos neumocócicos en la orina.
[NEUMONIA POR LEGIONELLA.
Es causado en la mayoría de casos por L. pneumophila que se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza y precisa de un alto grado de humedad relativa para su desarrollo. La bacteria se disemina suspendida en aerosol y el hombre adquiere la enfermedad por inhalación. Es un patógeno intracelular, por lo que la inmunidad celular
desempeña el papel defensivo más destacado. Los factores predisponentes son el tabaquismo, el alcoholismo, la
bronquitis crónica, la administración de corticosteroides y la inmunosupresión
asociada al transplante.
Las manifestaciones clínicas de la neumonía por Legionella abarcan la presencia de cefalea intensa y/o diarrea y/o bradicardia, la existencia de un brote conocido de legionelosis, la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos betalactámicos, la presencia de hiponatremia y la ausencia de microorganismos en la tinción de Gram de un esputo con abundantes polimorfonucleares, son datos clínicos útiles para sospechar
inicialmente el diagnóstico.
El cultivo de Legionella en medio específico (BCYE agar) a partir de muestras clínicas establece un diagnóstico de certeza. La detección de antígeno en orina es un método rápido, sensible y específico para el diagnóstico de la neumonía causada por L. pneumophila serogrupo 1.
NEUMONIA ATIPICA.
Se define por la presencia de las siguientes características:
-
4) Predominio de las manifestaciones extrapulmonares (fiebre, cefalea, artromialgias, etc.) sobre las respiratorias.
-
-
1) Inicio subagudo o insidioso, en cualquier caso menos brusco que el de la neumonía bacteriana "clásica".
6) Existencia de disociación clínico-
radiológica (condensación radiológica evidente con escasos signos auscultatorios en la exploración física).
Los agentes etiológicos de la neumonía atípica causan alrededor del 10-25% de los
casos de NAC. El diagnóstico de la mayoría de neumonías atípicas es serológico. Se basa en la existencia de un título elevado de anticuerpos IgM y/o de seroconversión.
NEUMONIA ASPIRATIVA.
Se produce por aspiración de material contaminado procedente del tracto digestivo, debida a una macroaspiración o a microaspiraciones repetidas de flora orofaríngea, en ocasiones durante el sueño. Suele ser una infección polimicrobiana, producida por bacterias comensales de la cavidad bucal y las vías respiratorias superiores, en la que los anaerobios y estreptococos microaerofílicos desempeñan un papel importante.
Su frecuencia se estima en alrededor del 10% de casos de NAC. El inicio de los síntomas suele ser subagudo; la mayoría presentan fiebre y tos con expectoración purulenta, copiosa, en ocasiones maloliente. En este tipo de neumonías, el esputo expectorado no es una muestra útil para establecer el diagnóstico microbiológico; para obtener una muestra fiable deben realizarse técnicas invasivas que eviten al máximo la contaminación por flora de vías superiores.
Las claves para el diagnóstico clínico son la existencia de un infiltrado pulmonar en una zona declive y la presentación subaguda, en un paciente con boca séptica y factores de riesgo de aspiración.
PATOGENIA.
Las neumonías se deben a microorganismos que llegan hasta los
alvéolos y bronquíolos terminales a través de las vías aéreas, bien formando parte
de aerosoles inhalados o, contenidos en las secreciones orofaríngeas aspiradas. La inhalación es el mecanismo más frecuente. La flora orofaríngea de una persona sana contiene diversas especies de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos. En un porcentaje pueden encontrarse otros microorganismos potencialmente patógenos, como S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae.
FISIOPATOLOGÍA.
La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio condiciona la aparición de alvéolos perfundidos, pero no ventilados, lo que provoca una hipoxemia, en respuesta se produce una hiperventilación secundaria y una alcalosis respiratoria. La hipercapnia es rara salvo en los niños.
La NAC se caracteriza, por la existencia de fiebre, afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas atribuibles al aparato respiratorio, como tos (90%), expectoración (66%), disnea (66%), dolor torácico pleurítico (50%) y hemoptisis (15%).
En la exploración física, los signos que se
recogen con más frecuencia son la taquipnea, la taquicardia y la hipertermia. La auscultación pulmonar suele ser anómala. La utilidad de las manifestaciones clínicas y de la exploración física en el diagnóstico de la NAC es controvertida y no hay una combinación de datos de la anamnesis ni de hallazgos semiológicos que permita confirmar o descartar la presencia de una neumonía.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
La respuesta inflamatoria aguda que se desarrolla para asegurar la completa eliminación de los gérmenes tiene su manifestación histopatológica en la neumonía. Consiste en una infiltración neutrofílica y en la exudación de proteínas plasmáticas, que afectan a los alvéolos y que pueden extenderse a las unidades respiratorias adyacentes. El S. aureus,
Klebsiella pneumoniae y bacterias anaeróbicas, pueden producir necrosis con formación de abscesos.
PROTOCOLO DIAGNOSTICO.
Las exploraciones diagnósticas que deben practicarse a un paciente con NAC, dependen de la gravedad estimada, y si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario. En los casos de NAC de bajo riesgo y tratamiento ambulatorio, debe iniciarse la administración de antibióticos sin más preámbulos. Es recomendable obtener una muestra de esputo para realizar una tinción de Gram, que puede ser útil en la orientación diagnóstica inicial.
Cuando el paciente necesite ser hospitalizado, se debe hacer una analítica básica, como bioquímica, hemograma, gasometría arterial, 2 hemocultivos y se intentará obtener una muestra de esputo de buena calidad para proceder a una tinción de Gram y ulterior cultivo (Ziehl-Nielsen bajo sospecha razonada de tuberculosis).
También se puede realizar el urocultivo. Siempre que exista derrame pleural significativo, se realizará una toracocentesis. Puede plantearse la realización de una punción transtorácica aspirativa. Cuando el paciente necesite ser intubado, se procederá a realizar examen directo de las secreciones,así como cultivos cuantitativos de la muestra extraída, ya sea broncoaspirado, bronquial o lavado alveolar.
Toda condensación radiológica de reciente aparición no atribuible a otra causa y que se acompaña de fiebre de menos de 1 semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía, mientras no se demuestre lo contrario.
MANEJO DE LOS PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.
El primer paso es la elaboración de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa. El diagnóstico de neumonía requiere la demostración de un infiltrado en la radiografía de tórax.
VALORACION DEL RIESGO INDIVIDUAL.
Los pacientes con NAC deben realizar una valoración de la gravedad o riesgo, para decidir el lugar más adecuado de tratamiento. Fine y cols. han propuesto un sistema que permite estratificar a los pacientes con NAC en 5 grupos de riesgo, en función de una serie de variables sencillas de obtener a la cabecera del enfermo.
Los pacientes clasificados en los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con una mortalidad que oscila entre 15 y 25% y deben ser ingresados. Por el contrario, los pacientes clasificados en los grupos I y II son los de menor riesgo, con una mortalidad inferior al 2%, y la mayoría pueden ser tratados de forma ambulatoria. La conducta a seguir en los pacientes clasificados en el grupo III, considerado de riesgo intermedio, con una mortalidad cercana al 4%, no está todavía bien definida.
La incidencia de neumonías que precisan ingreso en UCI en relación al total de
neumonías hospitalizadas varía entre el 5 y el 15%. Generalmente se trata de pacientes con afectación multilobar o neumonía progresiva.
TRATAMIENTO.
El NAC en pacientes >65 años o pacientes con enfermedades crónicas con riesgo de infección por H. influenzae el tratamiento de elección es Amoxicilina/Ac. clavulánico con dosis de 875/ 125 mg/ 8 horas VO, de 5 a 7 días.
El NAC con sospecha de gérmenes atípicos, se administra azitromicina 500 mg/24 horas, VO, por 3 días.
En NAC en pacientes <65 años sin enfermedades crónicas el tratamiento de elección es la amoxicilina de 1g/8 horas, VO, de 5 a 6 días.
En caso de alergia a la penicilina o falta de respuesta al tratamiento de elección tras 48-72 horas, el tratamiento de elección es levofloxacino 500 mg/24 horas VO, por 5 a 7 días. Y el tratamiento alternativo es moxifloxacino de 400 mg/24 horas VO, por 5 a 7 días.
PREVENCIÓN.
El abandono del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol, así como el control de las enfermedades crónicas subyacentes, son un aspecto importante en la
prevención de la NAC. El pilar básico en la prevención es la vacunación frente al neumococo, se administra las siguientes vacunas:
-Vacuna antineumocócica.
-Vacuna antigripal.
Y Quimioprofilaxis antiviral.