Coma e Morte encefálica
Definições importantes
Sono
Coma
Delirium
Obnubilação
Estupor
Abulia
Mutismo acinético
Estado mínimo de consciência
Estado vegetativo
Morte encefálica
Estimulação → Resposta momentânea
Estado confusional agudo (↓ da percepção do estímulo sensorial + alucinações vívidas)
Ofuscação visual e obscurecimento do pensamento
↓ do estado de alerta + ↓ de interesse pelo ambiente, com respostas lentas a um estímulo
Condição de sono profundo ou estado não responsivo; pode ser acordado com estímulo vigoroso e contínuo
Estado de não responsividade → olhos fechados e não pode ser acordado por estímulo vigoroso
Sd Locked-in → o pct consegue ter o movimento vertical dos olhos e abertura ocular
Estado em que o paciente responde lentamente aos estímulos e geralmente não inicia uma conversa ou atividade, pct parece totalmente acordado
Lesão frontal bilateral
Condição de silêncio, com imobilidade, mas sem resposta a estímulos externos
Lesão das vias limbocorticais ou reticulocorticais
Estado de transição na recuperação do coma ou a piora de uma doença neurológica progressiva
Consciência bastante comprometida; Função motora preservada e ciclo vigília-sono presente; reações emocionais
Pelo menos 1 mês
Pcts em estado parcial de vigília, mas não reagem a situações repentinas e nem possuem capacidade de pensamento ou comportamento a nível consciente
Difere do Coma, pois no coma requer atenção hospitalar
Difere da Morte cerebral, pois na MC há acometimento funcional dos hemisférios cerebrais e do tronco encefálico, enquanto no estado vegetativo há manutenção da regulação do tronco cerebral
Perda irreversível de todas as funções do cérebro
Consciência
Estado de alerta completo acerca da pessoa e da sua interação com o ambiente
Nível → grau de alerta comportamental
Conteúdo → Funções mediadas pelo nível cortical cerebral, incluindo cognição e emoção/afeto
Alterações do nível de consciência
Agudas
Subagudas ou crônicas
Falsas alterações
Coma; abulia, sd. afetiva cognitiva cerebelar, estados confusionais agudos
Estado vegetativo persistente, mutismo acinéitco, estado minimamento consciênte, morte encefálica
Retirada psiquíca, locked-in, catatonia
Etiologias do ↓ nível de consciência
Lesão ou disfunção da SRA;
Lesão ou disfunção intensa e difusa do córtex cerebral → lesões no hemisfério esquerdo
Coma
↓ extrema do nível de consciência
Grave manifestação clínica indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência
Não há evidencias de ciclo vigilia-sono no ECG e respostas comportamentais são apenas reflexas
Lesão ou disfunção da SRA do córtex cerebral difusamente ou de ambos.
Epidemiologia
Principais causas (ME)
Politraumatizado com TCE
AVCh/AVCi
Tumores cerebrais primários
Anóxia cerebral
Intoxicação exógena
Etiologias → Estupor ou Coma
Lesões supratentoriais (diencéfalo e telencéfalo)
Lesões infratentoriais (tronco encefálico e cerebelo)
Disfunção cerebral difusa/metabólica
Infarto talâmico, hemorragias, tumores, abscessos, trauma craniano
Lesões compressivas
Lesões isquêmicas ou destrutivas
Falta de O2, substrato ou cofatores
Intoxicação exógena
DAB e DHE
Infecções ou inflamações do SNC
Avaliação do paciente em coma
1º) Anamnese (acompanhante)
2º) Exame clínico
3º) Avaliação neurológica
ECG (nível de consciência)
Exame pupilar
Padrão de resposta respiratória
Movimentação ocular extrínseca
Padrão de resposta motora
Pré-requisitos para ME
Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar quadro clínico
Avaliação clínica confirmada por exames de neuroimagem
Período mínimo de observação e tratamento intensivo hospitalar de 6 ou 24h
Ausência de fatores que possam confundir o QC
DHE, DAB, endócrino e intoxicação exógena; Hipotermia; Fármacos com ação depressora do SNC e bloqueadores neuromusculares
Exame clínico
Coma profundo → estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação e ausência de decorticação ou descerebração
Ausência de reflexos do tronco cerebral
Fotomotor, corneopalpebral, oculoencefálico, vestibulocefálico e da tosse
Teste da apneia
Obrigatório, faz-se apenas por 1 dos médicos
Após estimulação máxima do centro respiratório e PCO2 > 55mmHg, há ausência dos movimentos respiratórios espontâneos
Exames complementares
Angiografia cerebral
EEG
Doppler transcraniano
Cintilografia e SPECT cerebral
Repetição do Exame clínico
Intervalo mínimo de 1h
Equipe médica
Médicos examinadores → curso de capacitação e pelo menos 1 ano de experiência em atendimento de pct em coma
Um dos médicos deve ser: intensivista, emergencista, neurologista, neurocirurgião
Comunicação com familiares
Esclarecimento de forma clara e inequívoca
Processo de determinação de ME
presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e causadora do quadro clínico
ausência de fatores tratáveis
tratamento e observação por no mínimo 6h no hospital ou 24h em alguns casos
temperatura corporal > 35oC, satO2 = 94%, PAM >= 65mmHg para adultos