Coma e Morte encefálica

Definições importantes

Sono

Coma

Delirium

Obnubilação

Estupor

Abulia

Mutismo acinético

Estado mínimo de consciência

Estado vegetativo

Morte encefálica

Estimulação → Resposta momentânea

Estado confusional agudo (↓ da percepção do estímulo sensorial + alucinações vívidas)

Ofuscação visual e obscurecimento do pensamento

↓ do estado de alerta + ↓ de interesse pelo ambiente, com respostas lentas a um estímulo

Condição de sono profundo ou estado não responsivo; pode ser acordado com estímulo vigoroso e contínuo

Estado de não responsividade → olhos fechados e não pode ser acordado por estímulo vigoroso

Sd Locked-in → o pct consegue ter o movimento vertical dos olhos e abertura ocular

Estado em que o paciente responde lentamente aos estímulos e geralmente não inicia uma conversa ou atividade, pct parece totalmente acordado

Lesão frontal bilateral

Condição de silêncio, com imobilidade, mas sem resposta a estímulos externos

Lesão das vias limbocorticais ou reticulocorticais

Estado de transição na recuperação do coma ou a piora de uma doença neurológica progressiva

Consciência bastante comprometida; Função motora preservada e ciclo vigília-sono presente; reações emocionais

Pelo menos 1 mês

Pcts em estado parcial de vigília, mas não reagem a situações repentinas e nem possuem capacidade de pensamento ou comportamento a nível consciente

Difere do Coma, pois no coma requer atenção hospitalar

Difere da Morte cerebral, pois na MC há acometimento funcional dos hemisférios cerebrais e do tronco encefálico, enquanto no estado vegetativo há manutenção da regulação do tronco cerebral

Perda irreversível de todas as funções do cérebro

Consciência

Estado de alerta completo acerca da pessoa e da sua interação com o ambiente

Nível → grau de alerta comportamental

Conteúdo → Funções mediadas pelo nível cortical cerebral, incluindo cognição e emoção/afeto

Alterações do nível de consciência

Agudas

Subagudas ou crônicas

Falsas alterações

Coma; abulia, sd. afetiva cognitiva cerebelar, estados confusionais agudos

Estado vegetativo persistente, mutismo acinéitco, estado minimamento consciênte, morte encefálica

Retirada psiquíca, locked-in, catatonia

Etiologias do ↓ nível de consciência

Lesão ou disfunção da SRA;

Lesão ou disfunção intensa e difusa do córtex cerebral → lesões no hemisfério esquerdo

Coma

↓ extrema do nível de consciência

Grave manifestação clínica indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência

Não há evidencias de ciclo vigilia-sono no ECG e respostas comportamentais são apenas reflexas

Lesão ou disfunção da SRA do córtex cerebral difusamente ou de ambos.

Epidemiologia

Principais causas (ME)

Politraumatizado com TCE

AVCh/AVCi

Tumores cerebrais primários

Anóxia cerebral

Intoxicação exógena

Etiologias → Estupor ou Coma

Lesões supratentoriais (diencéfalo e telencéfalo)

Lesões infratentoriais (tronco encefálico e cerebelo)

Disfunção cerebral difusa/metabólica

Infarto talâmico, hemorragias, tumores, abscessos, trauma craniano

Lesões compressivas

Lesões isquêmicas ou destrutivas

Falta de O2, substrato ou cofatores

Intoxicação exógena

DAB e DHE

Infecções ou inflamações do SNC

Avaliação do paciente em coma

1º) Anamnese (acompanhante)

2º) Exame clínico

3º) Avaliação neurológica

ECG (nível de consciência)

Exame pupilar

Padrão de resposta respiratória

Movimentação ocular extrínseca

Padrão de resposta motora

Pré-requisitos para ME

Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar quadro clínico

Avaliação clínica confirmada por exames de neuroimagem

Período mínimo de observação e tratamento intensivo hospitalar de 6 ou 24h

Ausência de fatores que possam confundir o QC

DHE, DAB, endócrino e intoxicação exógena; Hipotermia; Fármacos com ação depressora do SNC e bloqueadores neuromusculares

Exame clínico

Coma profundo → estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação e ausência de decorticação ou descerebração

Ausência de reflexos do tronco cerebral

Fotomotor, corneopalpebral, oculoencefálico, vestibulocefálico e da tosse

Teste da apneia

Obrigatório, faz-se apenas por 1 dos médicos

Após estimulação máxima do centro respiratório e PCO2 > 55mmHg, há ausência dos movimentos respiratórios espontâneos

Exames complementares

Angiografia cerebral

EEG

Doppler transcraniano

Cintilografia e SPECT cerebral

Repetição do Exame clínico

Intervalo mínimo de 1h

Equipe médica

Médicos examinadores → curso de capacitação e pelo menos 1 ano de experiência em atendimento de pct em coma

Um dos médicos deve ser: intensivista, emergencista, neurologista, neurocirurgião

Comunicação com familiares

Esclarecimento de forma clara e inequívoca

Processo de determinação de ME

presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e causadora do quadro clínico

ausência de fatores tratáveis

tratamento e observação por no mínimo 6h no hospital ou 24h em alguns casos

temperatura corporal > 35oC, satO2 = 94%, PAM >= 65mmHg para adultos