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Rebaixamento do nível de consciência - Coggle Diagram
Rebaixamento do nível de consciência
ABORDAGEM
MOV
Monitorização, oxigenio (ECG <= 8 intuba), POC, coleta de exames laboratoriais e acesso venoso
ABCD primário e secundário
Exame neurológico
Nível de consciência
Escala de coma de Glasgow
Obs: COMA com olhos abertos sugere lesão aguda de ponte;
Pupilas e fundo de olho
Encefalopatia difusa ou multifocal
Pupila normal
Diencéfalo ou a ponte
Extremamente mióticas com reflexo fotomotor preservado.
Lesão simpática apenas, prevalece parassimpatica
Mesencefálica
pupilas médias e fixas (anisocóricas)
padrão pupilar observado em pacientes com morte encefálica.
Sem impulsos para contração e dilatação: sem aferencia simpática ou parassimpática
Uncal ou do NC 3
extremamente midriática com reflexo fotomotor negativo
Geralmente ocorre na herniação transtentorial lateral
Lesão parassimpática
Pupila tectal
Levemente dilatadas (midriatica), RFM -, Flutuações em seu diâmetro (hippus) e dilatando-se na pesquisa do reflexo cilioespinal;
Lesão no tecto do mesencéfalo
Claude-Bernard-Horner
Anisocoria à custa de miose ipsilateral, enoftalmia, RFM preservado
Anidrose hemifacial
Lesão do simpático completamente ipsilateral
Alteração de coloração da pele
Importante para tumor de ápice pulmonar -> compressão da carótida
Mióticas com reflexo fotomotor presente
Encefalopatia metabólica ou disfunção diencefálica bilateral
MOE
Córneo-palpebral
Ponte puramente
Óculo-vestibular/prova calórica
Se vigil observa-se nistagmo contralateral e desvio do olhar para o local
Mesencéfalo
Óculo-cefálico
Reflexo ausente: vira cabeça e o olho vai junto - Olhos de boneca
Lesão do tronco cerebral podendo ser pontinas ou mesencefálicas grave
Coma com reflexos oculares comprometidos
Lesões estruturais infratentoriais: lesões de tronco
Causas tóxicas
Fovile (achado)
Superior: paciente olha contralateral ao deficit motor (lesao supratentorial)
Inferior: paciente olha ipsilateral ao deficit motor (lesao infratentorial)
Padrões respiratórios
Cheyne-Stokes: mal funcionamento do tálamo;
Biot: Ritmo ataxico, acometimento do bulbo
Padrão motor
Movimento espontâneos, tônus, reflecos e estimulação dolorosa
Decorticação
disfunção em nível supratentorial
Descerebração
Lesões na altura do tronco encefálico alto.
Flacidez e ausência de resposta
lesão periférica associada, ou lesão pontina baixa e bulbar.
Escala FOUR
Gerais
Sinais de trauma
Pressão arterial
Temperatura
Tríade de Cushing: hipertensão, bradipneia e bradicardia -> HIC
Contraindica uso de anti-hipertensivo
Achados de HIC
Papiledema, anisocoria e USG POC com nervo óptico > 5 mm
Medidas clínicas de HIC
Glicemia
Se < 70 mg/dl corrigir com glicose a 50% 100 ml IV
História compatível com meningite
Corticoide e ATB IMEDIATAMENTE
NÃO esperar pela PL ou TC
Rigidez de nuca costuma desaparecer no coma
Tiamina IV 300 mg
Se hipoglicemia, etilista crônico, cirurgia bariátrica, doenças gastricas, vômitos incoercíveis, transtornos alimentares ou desnutrição! Encefalopatia de Wernicke
Naloxona 0,4 MG iv (opióide) ou Flumazenil (Benzodiazepínico) se indicios de intoxicação
IOT de rápida sequencia se causas irreversíveis de coma
Como: hipoglicemia, estado pós-ictal, intoxicação
Trauma ou achados clinicos sugestivos de doença vascular ou estrutural
TC imediatamente após estabilização clínica
Crises epilépticas ou movimentos involuntários (mesmo sutis) suspeitar de estado de mal não convulsivo
Fenitoína EV
Pode ser
Coma
Comprometimento patológico devido alterações funcionais e estruturais
Sonolência patolôgica
Turvação da consciência
Esturpor ou torpor
Estado confusional e delirium
Estado vegetativo persistente
HERNIAÇÕES
Central
Deslocamento descendente do cerebro com pressão craniocaudal sobre diencéfalo
Sd. Perinaud, descerebração, pupilas mesencefálicas ou pontinas e coma
Fase diencefálica: desatenção e sonolência progressivas, respiração de Cheyne-Stokes, pupilas mióticas e fotorreagentes, eventualmente paratonia, respostas motoras inapropriadas
Medidas clínicas
Decúbito em 30º com cabeça retificada
Evitar uso de soluções hipotônicas
Pode usar HIPERTÔNICA
Controle de temperatura
Prevenção de crises convulsivas
Dexametasona + Furosemida se suspeita de edema vasogênico
Hiperventilação assistida
Manitol
Barbitúricos
Sedativo
Diminui atividade eletrica cerebral, menos sangue e menos energia o cerebro desincha
Hipotermia sistêmica
NÃO BAIXAR PA: não usar nitroprussiato ou outros! Exceto se encefalopatia hipertensiva ou hemorragia intraparenquimatosa
Diminui perfusão cerebral e piora situação
Subfalcina
desvio lateral inconstante do cérebro por uma lesão expansiva hemisférica compartimentalizada em
nível ventricular ou acima.
Hemiparesia contralateral com evolução para postura motora anormal bilateral e coma + paralisia ipsilateral do NC 3 tardia
Uncos
Deslocamento medial do lobo temporal
Dilatação ipsilateral da pupila: midríase intensa, ptose e deficit de adução
Comprometimento da consciencia por compressão do mesencéfalo
Forame Magno/Tonsila
Colapso cárdio-circulatório-respiratório, levando ao coma por mecanismo anóxico
MORTE ENCEFÁLICA
Reconhecimento de uma causa conhecida e irreversível do coma.
Coma aperceptivo com ausência de reflexos do tronco encefálico.
Teste da apneia + demonstrando falência respiratória
Protocolo ME
Exames obrigatórios
SPET
EEG
Doppler transcraniano
Angiografia cerebral
1 hora de intervalo, 2 médicos diferentes
Exame de ME
ECG
Reflexo pupilar
Médias e fixas, não fotorreagentes
Reflexo cornéo palpebral
Reflexo óculo-cefálico:
Reflexo óculo-vestibular ou prova calórica
Reflexo da tosse
Teste de apneia
Sempre notificar as centrais de transplante e doação
PRIORITÁRIO - Desligar sedação: olhar tempo de espera de cada droga
DO
Consequencial: Ruptura de aneurisma
Consequencial: HSA
Terminal: Coma, HIC
NÃO coloca Morte encefálica!
Básica: HAS
Parte 2/secundárias: etilismo, has e tabagismo