Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

วัณโรค Tuberculosis (TB) วัณโรค_ค้นหาด้วย_Google_2561_03_09_20_49_06,…

- - - - มีอาการไอเรื้อรังยาวนานถึง 3 สัปดาห์หรือมากกว่านั้น
      - ไอแล้วเสมหะมีเลือดปนออกมา
      - มีอาการเจ็บหน้าอก ขณะหายใจหรือไอ
      - มีอาการเหนื่อยง่ายกว่าปกติ
      - มีน้ำหนักลดแบบไม่ทราบสาเหตุ
      - มีอาการอ่อนเพลีย
      - มีไข้ หรือมีเหงื่อออกในเวลากลางคืน รู้สึกหนาวสั่น รู้สึกไม่อยากอาหาร
- - - - ตำแหน่งที่รอยโรคปรากฏ
        
        พบว่าปอดกลีบบนไม่ว่าด้านซ้ายหรือด้านขวาเป็นตำแหน่งที่วัณโรคพบบ่อยที่สุดสาเหตุที่เป็นเช่นนั้นอาจเนื่องมาจากว่าบริเวณนี้เป็นบริเวณที่มีแรงดันออกซิเจนสูงกว่าบริเวณอื่น และนอกจากนี้ยังเชื่อว่าการเป็นวัณโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้น่าจะเกิดจากreactivationมากกว่าreinfection ซึ่งบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเคยได้รับเชื้ออมาก่อนหน้านี้แล้ว วัณโรคสามารถพบในตำแหน่งอื่นๆได้อีก ได้แก่ บริเวณ superior segment ของ lower lobe, middle lobe, lingular segment เป็นต้น ส่วนภาวะที่เรียกว่า primary tuberculosis นั้น คือการเกิดวัณโรคขึ้นเมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อในครั้งแรกและร่างกายไม่มีภูมิต้านทานดีพอในการควบคุมเชื้อ เช่น ผู้ป่วย AIDS ทำให้พบความผิดปกติที่ lower lobe ของปอดซึ่งเป็นบริเวณที่เชื้อเพิ่มจำนวนขึ้นนและก่อโรคในที่สุด โดยมักจะพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขั้วปอดโตขึ้นด้วย
      - ลักษณะของรอยโรค
        
        วัณโรคปอดสามารถให้ลักษณะทางรังสีปอดได้หลายแบบขึ้นอยู่กับ Pathogenesis ของการเกิดโรค มีลักษณะทางภาพรังสีบางประการที่ค่อนข้างจำเพาะต่อวัณโรคปอด เช่น การพบโพรง (cavity) ในเนื้อปอดโดยเฉพาะโพรงที่เกิดบริเวณ upper lobe ซึ่งมักจะไม่พบว่ามี air-fluid level อย่างที่เห็นใน lung abscess ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย และโดยมากผู้ป่วยที่มีโพรงแผลจากภารังสีทรวงอกมักจะตรวจพบเชื้อวัณโรคจากการย้อมเสมหะ ดังนั้นหากตรวจไม่พบเชื้อวัณโรคจากการย้อมเสมหะควรนึกถึงภาวะอื่นไว้ด้วยเช่น ถ้าเป็นผู้ป่วยสูงอายุและมีประวัติสูบบุหรี่อาจจะต้องนึกถึงมะเร็งปอด หรือถ้าผู้ป่วยเป็น immune-compromise host อาจต้องนึกถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุอื่นๆด้วยเช่น fungal infection Nocardiosis Mellioidosis เป็ นต้น นอกจากลักษณะทางภาพรังสีดังกล่าวข้างต้นแล้ว เราอาจพบลักษณะทางภาพรังสีอื่นๆได้อีกเช่น อาจจะพบความผิดปกติแบบ reticulo-nodular ซึ่งส่วนใหญ่จะเห็นบริเวณ upper lobe ทั้งสองข้างเช่นเดียวกัน แต่ในผู้ป่วยบางรายโดยเฉพาะที่มีภูมิต้านทานไม่แข็งแรงอาจพบลักษณะทางภาพรังสีแบบนี้กระจายทั่วไปทั้ง 2 ข้างได้ และบางครั้งอาจจะเห็นเป็นแบบ Miliary ดังในรูปที่ ในกรณีนี้การตรวจเสมหะอาจไม่พบเชื้อวัณโรคเพราะรอยโรคส่วนใหญ่อยู่ในส่วนที่เป็น interstitial tissue เพราะฉะนั้นการพบภาพรังสีปอด ในลักษณะนี้ แพทย์ผู้ดูแลไม่ควรเข้าใจผิดว่าการที่ผลย้อมเสมหะเป็นลบนั้นแสดงว่าไม่เป็นวัณโรค ดังนั้นในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวนี้อาจจะจำเป็นที่ต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันต่อไป แต่หากอยู่ในที่ๆไม่สามารถตรวจเพิ่มเติมได้เช่น ไม่สามารถทำการส่องกล้องหลอดลมได้ การให้การรักษาแบบวัณโรคไปก่อนและมีการติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิดก็เป็นหนทางหนึ่งที่ทำได้ในเวชปฏิบัติแต่ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วย
- - - - 1) primary infection
        
        หมายถึง การติดเชื้อครั้งแรก (TB infection) เมื่อเชื้อเข้ามาในปอดครั้งแรก จะถูก Macrophage จับกิน มีการอักเสบเฉพาะที่ มักเกิดขึ้นที่ปอดกลีบบน และมีเชื้อโรคบางส่วนเข้าต่อมน้ำเหลือง กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยา แบบ Type IV Hypersensitivity พบ lymphocyte และ Macrophage รวมกันฟอร์มเป็น granuloma ซึ่งมีเชื้อโรคอยู่ และบางส่วนของเชื้อโรคยังมีชีวิตมีลักษณะคล้ายเนย เรียกว่า caseation granuloma เป็นการอักเสบเรื้อรัง จะมีการสร้างแคปซูลและแคลเซียมมาเกาะ เกิดเป็นพังผืด และกลายเป็น Ghon complex เห็นได้จากภาพเอ็กซเรย์ปอด ในระยะนี้อาการจะไม่ก้าวหน้าจนทำให้เกิดโรค ยกเว้นในกรณีที่เป็นเด็ก หรือเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง ร่างกานอ่อนแอ
      - 2) Secondary Tuberculosis
        
        จัดว่าเป็นTB disease เกิดจากการกระตุ้นใหม่จากเชื้อโรคเดิมที่เคยอยู่นิ่ง เชื้อที่หลบอยู่ใน Tubercles จะถูกกระตุ้นอีกครั้ง เนื่องจากภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยต่ำ เชื้อจะขยายไปยังส่วนยอดปอด ทำให้เกิด granulomatous lobular pneumonia เมื่อ granulomas ใหญ่ขึ้น จะทำให้เกิดเป็นโพรงในเนื้อปอดและขยายไปยังหลอดเลือด จนทำให้ผู้ป่วยไอเป็นเลือด มีเชื้อโรคอยู่ในเสมหะ มีการทำลายเนื้อเยื่อปอด และเกิดการติดเชื้อขยายไปนอกปอด ทางท่อน้ำเหลืองและหลอดเลือดที่ปอด
        
        การแพร่กระจาย มีดังนี้
        
        -Military tuberculosis เป็นการกระจายของเชื้อไปทั่วปอดทำให้เกิด granulomasทั่วปอด
        
        -Tuberculous pneumonia เป็นการกระจายอย่างรุนเเรงทั้งกลีบปอดหรือทั้ง lobe ทำให้เกิดปอดอักเสบ
        
        -Pleuritis การติดเชื้อเเพร่ไปยังเยื่อหุ้มปอด ทำให้เกิดนำ้ในช่องเยื่อหุ้มปอด เเละมี granulomas ที่เยื่อหุ้มปอด ทำให้เยื่อหุ้มปอดหนาขึ้น
        
        -Extrapulmonary tuberculosis เป็นการกระจายของวัณโรคไปยังอวัยวะอื่น เช่น ลำไส้เล็ก ไต กระดูก
- - - - กลไกการออกฤทธิ์
        
        ยับยั้งการสังเคราะห์ mycolic acid ซึ่งเป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์ของเชื้อ mycobacteria
      - เภสัชจลนศาสตร์
        
        มีทั้งชนิดกินและชนิดฉีดยา ถูกดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร ยากระจายตัวได้ดีในร่างกายยาผ่านเมทาบอลิซึมในตับได้ เมตาบอไลท์ที่หมดฤทธิ์แล้วถูกขับออกทางไต แต่ไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต
      - การใช้ทางคลินิค
        
        ใช้เป็นยาเดี่ยว (prophylaxis) เพื่อป้องกันวัณโรคในผู้ป่วยที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ที่ติดเชื้อหรือใช้ร่วมกับยาอื่นในการรักษาวัณโรค
      - กลไกการดื้อต่อยา
        
        ปัจจุบันเชื้อวัณโรคดื้อต่อยา INH มากขึ้นเรื่อยๆ โดยเกิดจาก mutation ของ KatG gำne ทำให้ขาดเอนไซม์ catalase-peroxidase ซึ่งเปลี่ยนแปลงการออกฤทธิ์ของยา
        การเกิด Mutation ของเอนไซม์enoyl-ACPก็ทำให้เชื้อดื้อยาเช่นกัน
      - ปฏิกิริยาระว่างยา
        
        ถ้ากิน INH พร้อมยาลดกรด จะทำให้การดูดซึม INH น้อยลง ยา INH ยับยั้ง P450 ทำให้เมตาบอลิซึมอย่างอื่นที่ต้องใช้ P450 น้อยลงจนทำให้ระดับยาตัวอื่นในพลาสมาเพิ่มขึ้นจนอาจเกิดพิษได้ เช่น phenytoin,benzodiazepines เเละ warfarin
      - ผลข้างเคียง
        
        พิษต่อระบบประสาทเนื่องจากยาทำให้ขาดวิตามินบี 6 อาการขาดวิตามินบี 6 เช่น ชาปลายมือปลายเท้าเนื่องจากปลายประสาทอักเสบ
        
        อาการทางจิต ชัก ตับอักเสบพบบ่อยในผู้ป่วยอายุมากกว่า 35 ปี
        
        กิดอาการคล้าย SLE เช่น ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ มีผื่นที่ใบหน้า
        
        ปฏิกิริยาการแพ้ เช่น มีไข้ มีผื่น
        ยา INH ผ่านรกได้ทำให้ทารกเกิดปลายประสาทอักเสบซึ่งป้องกันโดยให้วิตามินบี 6 เสริมในระหว่างตั้งครรภ์
    - - กลไกการออกฤทธิ์
        
        ยับยั้ง DNA-defendant RAN polymerase ทำให้ยับยั้งการสังเคราะห์ RNA โดย rifampicin มีความจำเพาะต่อเอนไซม์นี้ของแบคทีเรียมากกว่าของคนทำให้เชื้อไม่สามารถเจริญเติบโตได้
      - การใช้ทางคลินิค
        
        rifampin ใช้รักษาวัณโรคและใช้ในโลกอื่นๆเช่นใช้ป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจาก hemoptysis influenza และ Nesisseria meningitides
      - กลไกการดื้อต่อยา
        
        กิดการเปลี่ยนแปลงของเชื้อที่ทำให้ยาซึมผ่านเข้าสู่เซลล์ได้น้อยลงหรือเกิดการ mutation ของเอนไซม์ DNA-polymerase ทำให้ biding site ของเอนไซม์เปลี่ยนแปลงจนยาจับได้น้อยลง
      - ผลข้างเคียง
        
        ปัสสาวะและสารคัดหลั่งต่างๆ เช่นเหงื่อ น้ำตา มีสีแดง มีอาการคล้ายหวัดเช่น ครั่นเนื้อ ครั่นตัว รู้สึกหนาวเหมือนมีไข้ปวดกล้ามเนื้อ
        
        มีพิษต่อตับทำให้เกิด hepatocellular injury หรือตับอักเสบ
        
        อื่นๆเช่นคลื่นไส้อาเจียน
    - - การใช้ทางคลินิค
        
        ช้ในการกำจัดเชื้อโรคที่หลบซ่อนอยู่ในเซลล์ macrophage เพราะบริเวณดังกล่าวมีสภาวะเป็นกรดอ่อนซึ่งเหมาะสมต่อการออกฤทธิ์ของ
        
        ยาใช้ร่วมกับยา isoniazid และ rifampicin
      - กลไกการดื้อต่อยา
        
        การดื้อยา pyrazinamide เกิดจากการ mutation ที่ pnc A gene ซึ่งเป็น gene ที่ code เอนไซม์ mycobacterial pyrazinamida ทำให้ pyrazinamide ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเป็น Active form ได้
        
        นอกจากนี้การดื้อยาอาจเกิดจากการลดการ uptake ของ pyrazinamide เข้าสู่เชื้อก็ได้
      - กลไกการออกฤทธิ์
        
        มีฤทธิ์ต้านเชื้อ tubercle bacilli
        
        ออกฤทธิ์ได้ดีในภาวะที่เป็นกรดอ่อน pH ประมาณ 5.0-5.5 ในภาวะที่เป็นกลางยาออกฤทธิ์ได้น้อยมาก
        
        กลไกการออกฤทธิ์ของยานี้ยังไม่ทราบชัดหลักฐานว่าเกิดจากการจากยาขัดขวางการใช้ nicotinamide เป็น cofacter ในกระบวนการ dehydrogenation ของเชื้อ mycobacteria
      - ผลข้างเคียง
        
        พิษต่อตับ : ไม่อยากอาหาร อาเจียน อ่อนเพลีย ตัวเหลืองตาเหลือง ท้องไส้ปั่นป่วน ปวดท้อง ปัสสาวะมีสีเข้มอุจจาระมีสีซีด เป็นไข้
        
        พิษต่อไต : มีการเปลี่ยนแปลงของปริมาณปัสสาวะเลือดออกหรือเกิดรอยช้ำได้ง่ายและหัวใจเต้นเร็ว
      - ข้อควรระวัง
        
        ควรระวังการใช้ยาในผู้ป่วยโรคตับและคนไข้ที่มีประวัติการเป็นโรคข้ออักเสบเก๊าท์
        
        ควรระมัดระวังการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานการจัดการโรคเบาหวานนั้นอาจยากมากขึ้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังและวัดระดับน้ำตาลในเลือดอยู่เสมอ
        
        ห้ามใช้ยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับขั้นรุนแรงและเป็นโรคเก๊าฉับพลัน
    - - กลไกการออกฤทธิ์
        
        ยับยั้งการเจริญของเชื้อโดยยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของเชื้อโรคในกลุ่ม mycobacterium โดยเฉพาะ Mycobacterium tuberculosis
      - การใช้ทางคลินิค
        
        มักใช้เป็นการรักษาหลักร่วมกับยารักษาวัณโรคอื่นๆ เช่น Isoniazid(H), Rifampicin(R)นการรักษาวัณโรคโดยมีจุดประสงค์เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการดื้อยาของเชื้อช่วยให้ผลในการรักษาดีขึ้นยานี้ไม่เหมาะสมที่จะใช้กับเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีเพราะอาจเกิดพิษต่อประสาทต
      - กลไกการดื้อต่อยา
        
        Resistance ต่อ ethambutal เกิดจากการ mutation ของ gene ที่ code เอนไซม์arabinosyferase ควรให้ erhamhbutol ร่วมกับยาอื่นเพื่อป้องกันการดื้อยา
      - ผลข้างเคียง
        
        การใช้ยา Ethambutol อาจทำให้เกิดผลข้างเคียง ได้แก่ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ อาเจียน ไม่อยากอาหาร ปวดท้อง รู้สึกเหนื่อยหรืออ่อนแรง เป็นต้น
        
        หากพบผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการใช้ยา Ethambutol ดังต่อไปนี้ ควรหยุดใช้ยาหรือไปพบแพทย์ทันที
        
        อาการแพ้ยา เช่น คัน ผื่นขึ้น ใบหน้าบวม ลิ้นบวม คอบวม เวียนศีรษะรุนแรง มีปัญหาในการหายใจ
        
        ชาที่แขนหรือขา ปวดข้อหรือนิ้วเท้า
        
        ฟกช้ำหรือมีเลือดออกง่ายกว่าปกติ
        
        หลอน สับสน
        
        การมองเห็นเปลี่ยนแปลง เช่น สายตาแย่ลง มองเห็นไม่ชัด ตาบอดสี และประสาทตาอักเสบ เป็นต้น เพราะควรได้รับการตรวจตาทุก 2-4 สัปดาห์
        
        มีสัญญาณของการติดเชื้อเพิ่มเติม เช่น มีไข้ เจ็บคอ เป็นต้
        
        มีอาการของโรคตับ เช่น คลื่นไส้ อาเจียนอย่างต่อเนื่อง เหนื่อยหรืออ่อนแรงผิดปกติ ปวดท้องรุนแรง ดีซ่าน เป็นต้น
  - - - ผู้ป่วยที่ขาดยาในช่วง intensive phase ตั้งแต่ 2 สัปดาห์ขึ้นไปควรเริ่มการรักษาใหม่และนับวันรักษาใหม่ไปเลย ส่วนผู้ป่วยที่ขาดยาในช่วงนี้น้อยกว่า 2 สัปดาห์ไม่จำเป็นต้องเริ่มใหม่แต่ให้นับวันรักษาใหม่ต่อจนครบเวลาของ intensive phase และควรส่งเสมหะเพื่อย้อมเชื้อและเพาะเชื้อทุกราย
      - ในกรณีที่ผู้ป่วยขาดยาในช่วง maintenance phase นั้นถ้าผู้ป่วยได้รับยาในช่วงนี้มาได้แล้วมากกว่าหรือเท่ากับ 80% ของ dose ที่ควรจะได้รับใน maintenance phase อาจจะพิจารณาหยุดยาได้ยกเว้นในผู้ป่วยที่เริ่มต้นเป็น smear 9 positive tuberculosis ควรให้การรักษาต่อจนครบระยะเวลา ส่วนในรายที่ได้รับยามาน้อยกว่า 80% ของ dose ที่ควรได้รับในช่วงนี้ให้ส่งเสมหะตรวจย้อมหาเชื้อวัณโรคร่วมกับส่งเพาะเชื้อทุกราย และพิจารณาต่อว่าขาดยามานานเกินกว่า 3เดือนหรือไม่ หากพบว่าขาดยามานานตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปควรพิจารณาเริ่มรักษาโดยให้ยา 4 ตัวเป็นการเริ่มรักษาใหม่และควรส่งเสมหะเพาะเชื้อรวมถึงการทำ susceptibility test ด้วย ถ้าผลการเพาะเชื้อขึ้นไปให้รักษาด้วยยา 4 ตัวต่อไปจนกว่าผล susceptibility test จะออก แต่ถ้าผลการเพาะเชื้อเป็นลบ อาจจะพิจารณาหยุดยาได้ถ้าผู้ป่วยได้รับยามาอย่างน้อย 9 เดือนแล้ว
      - แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ขาดยาน้อยกว่า 3 เดือนในช่วง maintenance phase ให้ส่งเสมหะเพื่อเพาะเชื้อเช่นเดียวกันและให้ดำเนินการรักษาต่อเนื่องได้โดยใช้ยาเดิม ถ้าผลเพาะเชื้อครั้งใหม่กลับมาเป็นบวก ควรเริ่มการรักษาด้วยยา 4 ตัวใหม่จนกว่าผลผล susceptibility test กลับมา ถ้าผลเพาะเชื้อไม่ขึ้นเชื้อสามารถให้การรักษาต่อแบบ maintenance phase ได้แต่ขยายเวลาออกไปเป็น 9 เดือน