Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case Analysis - Coggle Diagram

- - - - ระยะที่ 2 ของการคลอด ใช้เวลาไม่เกิน 2 ชั่วโมง เนื่องจากเป็นครรภ์แรก
        
        Uterine contraction : Interval 2’ Duration 60-90” Severity +++ :
    - - สอนวิธีการเบ่งคลอดที่ถูกวิธีให้กับผู้คลอด โดยหายใจเข้าทางจมูกให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ กลั้นหายใจ ปิดปากแน่น คางจรดหน้าอก พร้อมทั้งเบ่งลงก้น (นับในใจ 1-12) แล้วหายใจออกทางปาก หลังจากนั้นหายใจเข้าซ้ำเช่นเดิมอีก ทำทั้งหมดประมาณ 3-4 ครั้ง ต่อการหดรัดตัวของมดลูก 1 ครั้ง และเมื่อหยุดเบ่งให้หายใจแบบล้างปอด 1-2 ครั้ง โดยเริ่มจากการหายใจเข้า-ออกลึกๆทางจมูก และหายใจออกทางปากช้าๆ 1-2 ครั้ง
      - ดูแลความสุขสบายของผู้คลอด เช่น เช็ดหน้า เช็ดตาให้ หวีผมให้ และให้บ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก เป็นต้น
      - เชียร์เบ่งเป็นระยะๆ ตามการหดตัวของมดลูก
      - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด จับUterine contraction ทุก 5 นาที Interval 2’ , Duration 60-90”
      - Monitor EFM เพื่อประเมินสุขภาวะของทารกในครรภ์ และเฝ้าระวังภาวะ Fetal distress
      - รายงานความก้าวหน้าของการคลอดและสุขภาวะของทารกในครรภ์ให้แพทย์รับทราบ เพื่อให้การช่วยเหลือในต่อไป
  - - - S : ผู้คลอดเรียกร้องขอใช้ให้ยุติการคลอด ขอผ่าตัดคลอด
      - O : ผู้คลอดมีอาการเหนื่อยล้า ปากแห้ง
      - O : แพทย์ตัดสินใจใช้ Vacuum Extraction
    - - เกณฑ์การประเมินผล
      - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้สูติศาสตร์หัตถการ ด้วยวิธี Vacuum Extraction
      - : ด้านมารดา ได้แก่ ไม่เกิดการฉีกขาดปากมดลูก,ช่องทางคลอด,แผลฝีเย็บ ไม่เกิดภาวการณ์ตกเลือดหลังคลอด
      - : ด้านทารก ได้แก่ ไม่มีก้อนเลือดใต้ชั้นเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ ( Cephalhematoma ), ไม่เกิดการบวมของหนังศีรษะบริเวณที่ cup จับกับศีรษะทารก ( caput succedaneum )
      - ผู้คลอดรับทราบข้อมูล การเตรียมตัวในการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
    - - อธิบายให้มารดารับทราบเกี่ยวกับการใช้สูติศาสตร์หัตถการ ด้วยวิธี Vacuum Extraction คือการใช้เครื่องดูดสุญญากาศในการเสริมแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกในขณะเจ็บครรภ์ ร่วมกับแรงเบ่งของผู้คลอด ดึงศีรษะทารกออกจากช่องคลอด โดยออกแรงดึงเฉพาะเวลาที่มดลูกหดรัดตัว เพื่อให้สามารถดำเนินการคลอดทางช่องคลอดได้อย่างปลอดภัย
      - อธิบายข้อบ่งชี้และภาวะที่ต้องมีให้ครบถ้วน รวมทั้งข้อห้ามในการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        ข้อบ่งชี้ในการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
        : ด้านมารดา
        1) การคลอดระยะที่ 2 ยาวนาน ( Prolonged second stage of labor )
        2) มารดามีโรคร่วมที่ไม่ควรออกแรงเบ่งคลอดมากหรือมีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์บางอย่าง ได้แก่ myasthenia gravis,รกลอกตัวก่อนกำหนด,ความดันโลหิตสูง, โรคปอดและโรคหัวใจ
        : ด้านทารก
        1) การหมุนของศีรษะทารกผิดปกติ เช่น occiput posterior และ occiput transverse เป็นต้น
        2) ทารกอยู่ในภาวะ fetal distrese ที่ไม่รุนแรง
        
        ภาวะที่ต้องมีให้ครบถ้วนก่อนช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
        1) ทารกต้องเป็นท่าศีรษะและทราบท่า และระดับส่วนนำของทารก
        2) ไม่มีการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกรานมารดา
        3) ศีรษะทารกต้อง engage แล้ว
        4) ปากมดลูกควรเปิดหมด
        5) ถุงน้ำคร่ำต้องแตกแล้ว
        6) ทารกยังมีชีวิต
        7) กระเพาะปัสสาวะและทวารหนักว่าง
        
        ข้อห้ามในการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
        1) ทารกท่าผิดปกติ เช่น ท่าหน้า ท่าก้น และท่าขวาง
        2) ภาวะผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกรานอย่างชัดเจน ( absolute CPD )
        3) ทารกไม่ครบกำหนด เพราะจะเกิดอันตรายต่อกะโหลกศีรษะทารกที่ยังไม่แข็ง
        4) มีการพลัดต่ำของสายสะดือ
        5) ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ( fetal distress )
        6) ในรายที่ศีรษะทารกอยู่สูงเหนือทางเข้าช่องเชิงกราน ยกเว้นในราย second twin
        7) ทารกมีขนาดใหญ่
        8) ทารกได้รับการเจาะเลือดบริเวณหนังศีรษะก่อนคลอด ( fetal scalp blood sampling ) เพราะอาจเกิดการติดเชื้อจากถ้วยสุญญากาศ
      - ดูแลจัดท่าผู้คลอดโดยจัดให้ผู้คลอดนอนในท่า lithotomy ทำความสะอาดวอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและฝีเย็บด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรค หลังจากนั้นปูผ้าสะอาดและผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง สวนปัสสาวะทิ้ง และให้ยาระงับความรู้สึกโดยการทำ pudendal nerve block
      - อธิบายขั้นตอนการทำคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        1) การต่อเครื่องมือ เลือกขนาดถ้วยสุญญากาศให้เหมาะกับศีรษะทารก ร้อยโซ่ผ่านสายยางอันสั้นและ traction handle ดึงให้ตึงแล้วสอดหมุดยึดไว้ต่อสายยางอันยาว เข้ากับปลายอีกข้างหนึ่งของ traction handle แล้วส่งปลายอีกข้างหนึ่งของสายยางนี้ให้ผู้ช่วยต่อเข้ากับขวดสุญญากาศ ซึ่งมีท่อต่อกับเครื่องสุญญากาศ
        
        2) การใส่เครื่องมือ ( Application of vacuum extraction ) หล่อลื่นถ้วยสุญญากาศด้วย antiseptic cream เช่น hibitane cream สอดถ้วยสุญญากาศผ่านปากช่องคลอดในลักษณะตะแคงด้านข้างเข้าไปจับยึดศีรษะทารก ถ้าสอดถ้วยสุญญากาศผ่านเข้าไปลำบาก อาจใช้มืออีกข้างกดฝีเย็บลงหรืออาจตัดฝีเย็บก่อน ขยับให้ถ้วยสุญญากาศให้ใกล้ occiput มากที่สุด โดยให้ปุ่มที่ถ้วยสุญญากาศเป็นเครื่องหมายบอกตำแหน่ง occiput ใช้นิ้วคลำรอบๆถ้วยสุญญากาศเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้จับเอาปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดเข้ามาในถ้วยสุญญากาศ
        
        3) เมื่อแพทย์ใส่ถ้วยสุญญากาศในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว พยาบาลจะช่วยต่อสายยางกับขวดสุญญากาศ และช่วยจับเวลาให้แพทย์ทุก 2 นาที ขณะที่แพทย์ลดความดันสุญญากาศลงทีละ 0.2 กก./ซม² จนความดันที่ลดครบ 0.6 – 0.8 กก./ซม² จึงรายงานให้แพทย์ทราบ เพื่อจะได้ดึงถ้วยสุญญากาศพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก
        
        4) อธิบายวิธีการเบ่งที่ถูกต้องแก่ผู้คลอดโดยเบ่งขณะที่มดลูกหดรัดตัว
      - ตรวจสัญญาณชีพของผู้คลอดทุก 1 ชั่วโมง และฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 – 30 นาที เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อน
  - - - O:GA 41 Wk. by U/S
      - O: BP= 131/67 mmHg, HR=74 bpm, RR=20 ครั้ง/นาที ,BT=37.5 C
      - O:ตรวจครรภ์ได้ท่า OR,FHS=148 bpm
      - O:ประเมิน Uterine contraction I=4’-5’,D=25”
      - O:ตรวจภายใน Cx.2cm,Eff=60%,MI,Station 0
    - - Uterine contraction I=5’-10’,D=15-30”,S=+,++
      - -ผลการตรวจภายใน Cx.0.5cm/hr ,Eff>=80%,MI
    - - 1.ดูแลจัดท่านอนศรีษะสูง เพื่อให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงสู่ช่องเชิงกราน ทำให้มดลูกหดรัดตัวถี่และแรงขึ้น เพื่อเป็นการส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
      - 2.ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่างโดยกระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 3-4 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้เกิดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและการเคลื่อนต่ำของทารก เนื่องจากจะไปกดเบียดมดลูกทำให้ความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้าได้
      - 3.แนะนำวิธีการบรรเทาปวด โดยการหายใจแบบช้า slow breathingในตอนมดลูกเริ่มหดรัดตัว ให้หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ และหายใจออกทางปากหรือจมูกช้า ๆ 1 ครั้ง เมื่อมดลูกหดรัดตัวมากขึ้น หายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ ลึก ๆ แล้วหายใจออกทางปากช้า ๆ โดยเปิดปาก เล็กน้อย ทำเช่นนี้ 6-9 ครั้งต่อนาที มดลูกเริ่มคลายตัว หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ ช้า ๆ แล้วผ่อนลมหายใจออกทางปาก โดยเปิด ปากเล็กน้อยช้า ๆ 1 ครั้ง
      - 4.แนะนำให้นั่งท่าผีเสื้อโดยการนั่งฝ่าเท้าชิดกัน สองมือกดตรงเข่าไว้ ก่อนจะโน้มตัวไปข้างหน้านับ 1 - 20 และผ่อนคลาย เพื่อช่วยเพิ่มปริมาตรในอุ้งเชิงกรานทำให้การกดเบียดของมดลูกต่อเส้นประสาท เส้นเลือดดำ-แดงทำให้ปากมดลูกเปิดได้เร็วขึ้น และทำให้อาการปวดท้องและปวดหลังของการเจ็บครรภ์คลอดลดลงได้
      - 5.ฟังFHSทุก1hrเพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก
      - 6.ตรวจภายในทุก4hrเพื่อประเมินการเปิดขยายของปากมดลูกและประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
- - - - O:GA 41 Wk. by U/S
      - O:ตรวจครรภ์ได้ท่า OR,FHS=146 bpm
      - O:EFW=2,790 gm
      - O:ประเมิน Uterine contraction I=2’-10”,D=45”
      - O:ตรวจภายใน Cx.5cm,Eff=80%,MI,Station 0
    - - Uterine contraction I=2-3’,D=45-60”,S=++,+++
      - -Eff=100%
      - -ใช้เวลาในระยะ Activeตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4-10 cm ไม่เกิน 12 hr
      - -ปากมดลูกเปิดขยาย 1 cm/hr ผู้คลอดปากมดลูกเปิด 5 cm
        แสดงว่าปากมดลูกต้องเปิดหมด ก่อนเวลา 13:50 น.
    - - 1.ดูแลจัดท่านอนศรีษะสูง เพื่อให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำตามแรงโน้มถ่วงและส่งเสริมการเกิดวงจร Ferguson’s reflex เนื่องจากส่วนนำของทารกไปกดปลายประสาทบริเวณปากมดลูก ทำให้แรงส่งกระแสประสาทไปยังสมองส่วน Hypothalamus ทำให้ต่อมใต้สมองส่วนหลังหล่งฮอร์โมน Oxytocin ทำให้มดลูกหดรัดตัวแรงและถี่ขึ้น เพื่อส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
      - 2.ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่างโดยกระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 3-4 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้เกิดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและการเคลื่อนต่ำของทารก เนื่องจากจะไปกดเบียดมดลูกทำให้ความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้าได้
      - 3.แนะนำวิธีการบรรเทาปวดด้วยการหายใจแบบการหายใจแบบตื้น (shallow breathing) หรือการหายใจแบบก้าวไปอีกขั้น (modified paced breathing) โดยในขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัว หายใจเข้าทางจมูกลึกๆ ช้าๆ แล้วค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออกทางปากช้า ๆ 1 ครั้ง แล้วหายใจต่อด้วยหายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ ช้า ๆ แล้วหายใจออกทาง ปาก โดยเปิดปากเล็กน้อย (หายใจแบบการหายใจในระยะปากมดลูกเปิดช้า ไปเรื่อย ๆ จนกว่ามดลูกหดรัดตัวมากขึ้น) มดลูกหดรัดตัวมากขึ้น หายใจออกทางปากตื้น ๆ เร็ว ๆ เบา 1 จะรู้สึกว่าไม่ได้ออกแรงเหมือนกับ หายใจอยู่ที่คอประมาณ 20 ครั้ง ขณะมดลูกเริ่มคลายตัว หายใจต่อด้วยหายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ ช้า ๆ และหายใจออกทางปาก โดย เปิดปากเล็กน้อย (หายใจแบบนี้ไปเรื่อยๆ จนกว่ามดลูกคลายตัว) ขณะมดลูกคลายตัว หายใจเข้าทางจมูก หรือปากช้า ๆ ลึก ๆ และค่อย ๆ ผ่อนลมหายใจออก ทางปากเล็กน้อย ข้า ๆ 1 ครั้ง
      - 4.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดยการจับ Contraction ทุก30นาที เพื่อประเมินประสิทธิภาพในการหดรัดตัวของมดลูก
      - 5.ฟังFHSทุก30hrเพื่อประเมินการเคลื่อนเข้าหาแนวกลางลำตัวของส่วนนำของทารกในครรภ์
      - 6.ตรวจภายในทุก2hr หรือมีProbable sign เพื่อประเมินการเปิดขยายของปากมดลูกและประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
  - - - O:หลังจากเจาะถุงน้ำคร่ำ พบ Thick meconium 50 cc.
      - O: Uterine contraction I = 2’ D= 50” S++
      - O: FHS 120-160bpm
    - - 1.Uterine contraction I = 2’-3’ D= 45”-60”, S++
      - 2.on EFM ไม่พบ late deceleration
      - 3.FHS 120-160 bpm
    - - 1.จัดให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อไม่ให้มีการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเวียนได้สะดวกขึ้น
      - 2.ดูแลให้oxygen mask with bag 10 LPM เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือดทำให้มารดาและทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - 3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5%D/NSS 1000ml rate 100cc/hr ตามแผนการรักษา
      - 4.monitor EFM FHS และเพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ทุก 30 นาที
  - - - O:ได้รับ syntocinon 6 unit ใน IV เดิมคือ 5%D/NSS 600ml drip 30 cc/hr
      - O: Uterine contraction I=2’40” D=35”
      - O:V/S BP=131/67mmHg P=74 bpm T=37.5องศาเซลเซียส RR=20/min
      - S:มารดาเจ็บครรภ์มากขึ้น พูดคุยยังรู้เรื่อง กระวนกระวาย
    - - 1.Uterine contraction I = 2’-3’ D= 45”-60”, S++
      - 2.on EFM ไม่พบ late deceleration
      - 3.FHS 120-160 bpm
      - 4.V/S BP=140/90 mmHg P=60-100 /min T=36.5-37.4องศาเซลเซียส RR= 16-24/min
    - - 1.จัดให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อไม่ให้มีการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเวียนได้สะดวกขึ้น
      - 2.ดูแลให้ได้รับยา syntocinon 6 unit ใน IV เดิมคือ 5%D/NSS 600ml drip 30 cc/hr ตามแผนการรักษาโดยใช้เครื่อง infusion pump โดยปรับจำนวนหยดของยาทุก 30 นาที เพิ่มหรือลด rate ได้ 4 drop/min จนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวดีคือ I=2’-3’ D=45”-60” สูงสุดไม่เกิน 40 drop/min
      - 3.monitor EFM FHS และเพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์และฟังFHS ทุก 30 นาที
      - 4.ติดตามสัญญาณชีพทุก4ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
      - 5.ประเมิน Uterine contraction ทุก 30นาที เพื่อติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
- - - - จัดท่านอนศีรษะสูง โดยใช้ผ้าหนุนบริเวณคอและไหล่เพื่อให้ทางเดินหายใจตรงอากาศผ่านเข้าออกได้สะดวก
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการ Suction clear airway
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ On oxygen box 10 LPM
      - สังเกตอาการและลักษณะการหายใจที่ผิดปกติเช่น ซึม การหายใจเหนื่อย หายใจเร็ว หายใจตื้นมี Subcostal retraction ปลายมือเท้าม่วง
      - วัดระดับความเข้มข้นของออกซิเจนและติดตามค่าออกซิเจนในเลือด
      - ส่งทารกไปยัง NICU เพื่อรักษาต่อกับแพทย์เฉพาะทางทารกแรกเกิด
  - - - S : -
      - O : ในระยะการเบ่งคลอดมารดามีการเบ่งคลอดเมื่อเห็นศีรษะของทารกมารดาก็จะหยุดคลอดทำให้ศีรษะทารกกลับเข้าไปที่เดิม
        O : มีการเหนื่อยล้าจากการเบ่งคลอด
    - - เกณฑ์การประเมิน
      - สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ
      - มดลูกรัดตัวดีแข็งรออยู่ระดับสะดือ
      - ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดไม่ลดลง
      - สีหน้าและเยื่อบุตาไม่ซีด
      - ไม่พบอาการขาดน้ำ
    - - ประเมินสัญญาณชีพทั่วไปทุก 5 นาที 2 ครั้ง ทุก 15 นาที 2 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 โมงจนกว่าสัญญาณชีพจะอยู่ในระดับปกติ
        
        เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลง อาการและอาการแสดงภาวะตกเลือดเช่นหน้าซีด เพลีย ความรู้สึกตัวลดลง ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อทดแทนปริมาณเลือดและสารน้ำที่สูญเสียไป
        
        ตรวจครึ่งมดลูกด้วยท่าทีนุ่มนวลเพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวเป็นระยะๆ เส้นเลือดส่วนปลายปิดลดการเสียเลือดและสอนมารดาในการคลึงมดลูกเพื่อสามารถคลึงมดลูกได้ด้วยตัวเอง
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่างไม่มีกระเพาะปัสสาวะโป่งตึงเพื่อเป็นการลดสิ่งขัดขวางในการหดรัดตัวของมดลูกมดลูกจะรัดหดตัวได้ดีขึ้นอาการเลือดออกจะลดลงและเป็นการประเมินภาวะขาดน้ำจากการเสียเลือดและการประเมินการทำงานของไต
        
        จัดให้มารดานอนพักบนเตียงเพื่อลดการใช้พลังงาน
        
        บันทึกสารน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมงตามแผนการรักษาเพื่อประเมินการเสียเลือดและภาวะขาดน้ำ
        
        ให้สังเกตอาการผิดปกติ เช่น ถ้ายังมีเลือดออกมากและมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกของการตกเลือดให้รายงานแพทย์